今天周二,我们来继续方证化裁课程的学习。( j* u% w* b2 A5 t
大家好,今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。
( }( e( X" k5 P m7 ]这个葛根汤的加减很简单,只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久,相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉,希望通过今天的两个方子,可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。
+ ?: }' |: m, A' P& z首先来看葛根汤:: S7 k/ v# y S; U; F0 A
葛根汤# D+ B8 y7 b% b7 x8 e/ X
葛根(四两)麻黄(三两,去节)桂枝(二两,去皮)芍药(二两)甘草(二两,炙)生姜(三两)大枣(十二枚)
' C6 f: W9 Y2 g4 ]上七味,咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根减二升,去沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。: i2 a, b! c7 C
刘志杰经方解析法:& m) H4 i6 d+ s! b, h9 [6 O
三才解析法* [4 R: s# j3 W; E5 M
阳性药:麻黄3(辛苦温) 桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)( [8 m4 y- N" U
平性药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)) [7 j% Y( ?# |3 M! _; _+ Z7 g# w
阴性药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)
) ^- ]$ R, L; p2 D四象解析法- y) H, e3 b8 O ]6 n& a, U
君药:麻黄3(辛苦温): c5 E+ x- J. t- S! X4 b
臣药:桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)- g2 k# j% i8 L
佐药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平): H; F9 l2 T/ t+ a. b9 M
使药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)! f, L8 Q' z! D! [( S
《伤寒论》中论述葛根汤的条文:
5 j7 a" p# g' h: s" e7 Z7 w8 }" G' w31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。& i1 p5 X$ l- t5 [6 W& \" X; r
32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。
0 f' J; i; F. e% l# J这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述,大家可以课后去温习。% `, v+ y8 L) h- d, _0 z% ?* m
在这里和大家拿出一个点来讨论,看看我们是不是都是这个思路来学习的。* s. A% c9 d, `$ m4 G
“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”+ p+ A7 g9 d v* G& @: W# ~- R$ d
我们来分析一下,“太阳病”、“无汗、恶风”,指的是太阳伤寒证
. p$ n d% o" D那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢?0 ^" m8 d' z1 M
好,有了这个想法,翻书求证,找到这样一句条文:) h. l' ?6 P/ e- s4 c+ H/ D0 c
14.太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
$ L1 T3 a3 m) v+ z- [/ G这一条,桂枝加葛根汤。看条文说:“太阳病”、“汗出恶风”,是太阳中风的桂枝汤证。
8 L+ {6 E3 T) Q3 J! l! o7 @2 F; p读到此语,不知各位心里,会不会有个声音喃喃道:“桂枝加葛根汤主之,有了桂枝汤,那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根,肯定灵。”
+ w7 W; N* e9 j1 M5 [5 {可是,真的会灵吗?只能说,也许会吧。古籍晦涩,我们读书研习要动脑筋,万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式,是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。
s0 `1 c1 Y6 @6 q1 }直到有一天,看到师父的一则医案:! K+ v% }2 h% z7 g/ e
郝某,女,53岁。
& i* r/ F/ X8 z2 a0 z( X0 @初诊日期:2010年4月13日。/ T. B" d/ F( \; ?
主诉:颈痛10余天。
7 {7 t* J( G4 `' Y% I% E刻诊:颈项僵痛,难以回顾,恶寒无汗,腰痛乏力,四肢逆冷。伴口苦,胸闷,气短,胃痛泛酸,便溏,尿黄。舌质红,边缘齿痕,苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱,关弦紧;右脉细弱。4 r. r) E0 m2 v# e
不知道大家怎么看这个医案,当时看到主诉,就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为:少阴太阴阳明合病,属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上,加羌活。2 j/ i% p( Q; k- f" w
并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根?学习一下葛根:- f8 ]9 b( L1 U
葛根 微寒 甘苦/ P6 s* M1 t, H3 I; B1 f" ]9 f
《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。/ N0 g; ]( Y3 |. F6 _+ X( ^' j; M
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这个药,专入阳明病位,生津液,除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”,《素问》说“风寒湿三气杂至,合而为痹。”就是阻滯不通而痛。! T( t+ k" T; a' U
葛根主治的痹痛,病因是汗出多,伤了津液,津液不养肌肉。
; W! x0 r& i" M这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏,所致的颈部肌肉的紧张酸疼。
* `3 V& o6 ]& P* P只这药症的一点,就能解释刚刚的医案,师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛,是风湿痹症。而葛根,清热增津液,当然不能用。* L! ?/ H7 T' q. ^4 c) t2 I
这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科,老师一直告诉我们:患者不会按教科书上得病,同样的,也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些?是因为方证会告诉我们病机 ,这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法,想要看到“项背强几几”就用葛根,是行不通的。那人人都可做医生了,治愈的都是碰上的。
! g1 A! F" t5 l8 ~ m2 {* z+ q+ t* y所谓验方,“干货”是好东西,可是要拿到了会用才行。药症尚且如此,何况方证呢?我们一直讲,方证相应,是指病机符合,症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。; @, ` i' v& u; _$ p
可我们学习经方,按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上,是给大家提个醒读书不要死板,接下来继续学习葛根加半夏汤。
+ s9 }7 Q* x6 Y, @" Q% z【葛根加半夏汤】
9 k# d* ]( X' s5 x! d葛根(四两)麻黄(去节,三两)甘草(炙,二两)芍药(二两)桂枝(去皮,二两)生姜(切,二两)半夏(洗,半升)大枣(擘,十二枚)& {9 m2 O# Q9 L1 ]
上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升。去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗。6 M! E- C4 c" |9 Q
. T4 ?5 z& Z; \: ~, ^6 V% q三才解析法
! a# s( K8 W; s阳性药:半夏(辛甘淡 大温) 麻黄(辛苦温) $ g6 P5 b% d+ B" `* t; u3 ^0 A. _
桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)
) R- K2 F: r6 |& g+ _0 P1 q平性药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平): \- V# W& d9 U9 W& h3 l$ b
阴性药:葛根(甘苦微寒) 赤芍(酸凉)
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) r" Z# x L8 P# Y2 q2 a. S四象解析法" g" v& e T% }" F) T" I2 ], c
君药:半夏(辛甘淡 大温)" |% `* l+ J1 u' q8 X: l
臣药:麻黄(辛苦温) 桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)% e) R, J0 S3 w7 g6 M
佐药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)2 O6 a' C% z( e: {- C% @" i
使药:葛根(甘苦微寒)赤芍(酸 凉)/ W3 x3 l. z$ k w3 ] s
" P4 W* {& U/ ?; \" c+ z2 L) o来看原文:2 h. A# d" N8 _8 F7 P. G
33.太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。
, `. j3 Y( e1 h8 g原书上记载生姜2两,这应该是个失误。人家呕的厉害,还要减生姜的量,这是不对的。应用的话,还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病,但是没有下利,这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利,用了葛根汤来对治。那么此时不下利,却有呕,这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤,可以解表,清理热,生津液,调和营为。0 T |. S& P/ }4 ~. V, X
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虽然两个条文,一个下利,一个不下利但呕。症状千差万别,病机相同,便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状,加一味半夏。是药症对治,降逆止呕,温散水饮1 a) m: U1 ]3 K( `# K
来看两个药症: F( Z7 k5 E0 k9 w" K# Y
半夏 大温 辛甘淡
3 ^/ @6 {! H( B- U. }5 }- q! o《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
% L" {1 g- P3 e/ @" R" `4 ^6 q《名医别录》味辛,大温。主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咙肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。消心腹胸中膈痰热满结,咳嗽上气,心下急痛坚痞,时气呕逆。消肿,堕胎,治萎黄,悦泽面目。生令人呕吐,熟令人下。用之汤洗,令滑尽。
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7 z6 X1 J M C0 N3 ^3 k- x* B水饮不下趋而上逆了。半夏,降逆的作用很厉害,专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结,时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量,还可以发越解表,气得旁流而平冲逆。
5 z$ B4 {6 h# c" R7 P虽然是阳明里热水饮,此方中也可用这个辛温的半夏。
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葛根 微寒 甘苦
! f. O; H) d1 q8 @% V$ S/ `《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。0 n8 n1 n8 Q" F( y" f6 g9 O
再来看葛根。除了能解除“诸痹”,“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布,化水饮为津液。清水热,化水饮为津液,解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。
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整个方子,用葛根汤,用麻黄发汗解太阳表证,桂枝芍药调和营卫,还通上下表里,助葛根清热生津。加一味半夏,对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表,清里热,生津液,调和表里,降逆止呕。半夏大温,也对治太阳阳明合病。) j+ W/ N, ?: X# C6 B% I7 F
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由此可见,化裁加减,只要合乎章法即可。可是,并不意味着随意加减。要先守住规矩,再灵活运用,灵活不代表没原则。药物的随意堆砌,和死套方证一样,都是不负责任。有一定之规,遣方用药需有理有据。把握住规则的核心,就万变不离其宗了
; ?$ V! Z$ Q0 T! t今天的葛根汤加减比较简单,就借机会和大家交流了一下学习体会。! ]& T# y3 y, r1 ?# N- H6 @
9 z; g# {+ h% k& w課後答疑:
2 q. U5 ]2 b7 ?5 A v+ c& Z1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗?+ Y3 e* q" q! S G' u- Z2 T* l0 R% k
答:“经方里的芍药,我们用的是赤芍。古代芍药,不分赤白,就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。; z4 p; j% j' `+ ~. t0 A+ @
如今市场上的白芍来自家养的栽培品,且按《药典》进行炮制,经过沸水蒸煮去皮,成为看似肥白而大的芍药(其实已经是药渣了),而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此,我们选择药性保留更好的赤芍,临床验证疗效确切。”(——《张仲景方证化裁全解》第03课,讲师:高珊珊), ~! h1 `& v5 J) [2 e% \" b
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2.半夏大温,也对治太阳阳明合病。???& R# g! Q; d: ?5 J9 G. ~/ @
答:葛根加半夏汤,是太阳伤寒合并阳明病,有阳明热,需要用葛根,芍药来对治。太阳伤寒,是外感病,外感伤寒,是由寒邪导致的,葛根加半夏汤,也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次,靠使药对治。
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