2017年01月10日高珊珊老師講《張仲景方劑化裁全解》之麻杏石甘湯加減方
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大家好,上课了,课后再聊。今晚我代课一节,和大家共同学习文蛤汤、麻黄升麻汤两个方。% i i4 L2 \0 m% ~ ^
【文蛤汤】 $ ^ I% C0 p: W! C0 F7 L% H
文蛤(五两) 麻黄(三两) 甘草(三两) 生姜(三两) 石膏(五两) 杏仁(五十枚) 大枣(十二枚)) d3 d0 `5 {3 ^# |! \
拿到一个方子,首先要分寒热比例。文蛤汤三个温药(麻黄、生姜、杏仁),两个凉药(文蛤、石膏),且温药量大于凉药,因此此方温多凉少,以温药为君臣药。
3 n7 p; F' z6 }# M8 U O$ Y$ n ^麻黄三两量大效弘,为君,对治主症;生姜三两、杏仁五十枚为臣,协助麻黄、治疗兼症;甘草、大枣性平为佐;石膏、文蛤寒热属性与君臣药相对相反,为使药,沟通阴阳,治疗兼夹症。5 Y/ g6 L% t5 z$ I1 m
即:: R F7 z- F3 ^7 q
【文蛤汤】
2 W- g' E& ~4 L+ k君:麻黄 三两
4 P- n# U# S3 a& \! w臣:生姜 三两
+ i3 E+ e; v4 ] ]7 l2 [' {$ Q 杏仁 五十枚
" R4 \* z5 g: {# D$ H/ `+ v佐:甘草 三两
5 F/ O: O1 j% a 大枣 十二枚4 k; C. F! ~' U) g
使:石膏 五两
' @+ `: x8 H! f. y' p b- F 文蛤 五两
4 j1 @# y- T% n( ^这是大青龙汤以文蛤代桂枝,或麻杏石甘汤加生姜大枣文蛤而成。
9 u/ D. y1 h$ j' W1 r' l: y7 \9 R麻黄这味药,有明显的发汗解表作用,是“攻表”的猛将。尤其是体温越高,则发汗力越强,因此在本方中作为君药。
, K# b+ {* V0 K方后说“上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。”服药后会发汗的,这就是麻黄发汗解表作用的体现。3 M* A% x4 I/ H% X: P- K. M. r
凡是在表的一切病邪,包括风寒湿邪,气滞、水饮、血瘀等,麻黄都可以攻之,随汗而解。若想加大其发汗力,则时常以生姜、桂枝等作为臣药,进行协同配伍。
4 Q' K% r* h9 z. Z% y* S- ?麻黄的另一个作用,就是降逆止咳喘。无论是外感导致的咳喘,还是内有痰饮上逆导致的咳喘,它都可以解决。不要把它错误的理解为就是单纯的解表药。
! n1 g9 Z: M( |: j《别录》说它能解决“五藏邪气缓急”,这就是它的“治里”的功能。如果要发挥其温里降逆而治咳喘的作用,一般多以杏仁作为臣药配伍。
3 G$ t5 _7 F- ?6 q, `炙甘草、大枣性平而甘滋,养津液,护胃气,在本方中为佐药,为发汗的麻黄、生姜补充汗源(津液)。
# a3 [! o) E. h: {2 ~文 蛤 (Meretrix meretrix) 隶 属 于 瓣 鳃 纲(Lamellibranchia) 、 帘 蛤 目 (Veneroida) 、 帘 蛤 科(Veberidae),为广温广盐性贝类,广泛分布于我国沿海。其中,黄、渤海的文蛤花纹多而漂亮;东、南海的花纹单一,几近于无花纹。
/ k8 [* {: h5 C) n! ?6 i) }. n. }秦汉时期的渔业已经相当发达了,文蛤在当时已经是较为普遍的食品和药品。《神农本草经》记载:文蛤,主恶疮蚀,五痔。' L$ g' V5 n. H, s" ^3 |% q
《名医别录》载文蛤主治咳逆胸痹,腰痛胁急,鼠瘘,大孔出血,崩中漏下,生东海,表有文。* E) T2 ?' M- H, P# g
文,纹也,因此文蛤又名花蛤,以表有紫斑者为佳。 F+ p( Q: ]/ e5 I
现代研究也证明,红壳文蛤氨基酸等营养成分含量较其他品种为最高。
, {; p1 {) |" R9 K文蛤并不是海蛤,在《本经》中海蛤、文蛤分别列条,主治功效不同。《本经》说海蛤即“魁蛤”,又名车螯、蜃。《国语·晋语》注曰:“小曰蛤,大曰蜃。皆介物,蚌类也。”0 w" |6 M* j8 s% H- K6 }( Y+ v
宋代《开宝本草》载有五倍子,也叫作“文蛤”。实际上,五倍子是四川所产盐肤子树的复叶上形成的一类虫瘿,俗名“虫仓”,和水生动物文蛤完全不同,不可混淆。; r/ R2 Z: k1 O7 ^
文蛤外刚内柔,主要成分是碳酸钙,石膏的主要成分是硫酸钙,两者质量均较重。因此五两文蛤和石膏仍较三两麻黄、生姜和五十枚杏仁为弱,在本方中为使药。+ h" _2 t: f. T
文蛤石膏重镇降逆而收涩,能敛化火热,表里皆入,在表的热性皮肤病、疮疡疖肿,在里的因热而津亏口干渴、烦躁,腹中坚痛胀满,痔疮、崩中漏下等症,都可以治疗。! t: y- f: p; m0 I! i' v
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由以上药症主治分析可知,文蛤汤可以治疗外感证,表被风寒之邪所闭,连带在里的气逆上冲咳嗽,并且内伤津液而现烦温燥热证者。
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3 t7 n; D: y+ ~9 _* H# F归纳一下:
/ m5 A4 e: ~/ C) o+ e2 D文蛤汤证:五证:阴痞证(凉滞寒饮多、烦温燥热少)0 u) q! `6 y) m* `; C7 y' Z9 j
六纲:太阳病外感证合并太阴、阳明病本证属厥阴0 U- G7 c, B# G) C3 o2 |* U- Q
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文蛤汤的条文描述,历代争议很大。《金匾要略·呕吐哕下利病脉证并治》曰:“吐后,渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之。兼主微风,脉紧,头痛。”* F3 q* t( T8 a# X" v* K1 V7 d
清·柯琴《伤寒论注》认为,本条就前段主治证候所出的文蛤汤,病轻药重;而《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散”,又为病重药轻,两方证恰为“彼此相错”,主张此两方应对调之。
1 M! K6 }8 ]. F4 z' U8 o此说受到众多医家的赞同,如日医丹波元简《金匾玉函要略述义》非但秉承柯氏之说解释本条,而且还举《金匾要略·消渴小便利淋病脉证并治》“渴欲饮水不止者,文蛤散主之”作为佐证。(邓蕾祖)1 y7 p, s# G; y* B5 s
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综合以上诸医家意见,师父刘志杰老师修订后的文蛤汤条文如下:
2 R+ w, x" ^% d' y! I7 Y病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦;意欲饮水,反不渴者,服文蛤汤;假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法;若不瘥者,与五苓散。2 U) J% I. l. R2 R
$ L# G$ Z9 b; j. a解释一下条文。病在阳,当特指太阳伤寒,发热恶寒的厉害,应当用汗法解除,麻黄汤比较适合。但是,医生反而用冷水潠之、灌之。“潠”,《说文解字》说:“含水喷也”;“灌”,有灌溉的意思,这里特指多喝凉水。含水喷之,引申呢,有冷水淋浴的意思,再引申之,酒精物理降温、冰袋降温,都有此意。
3 G! J& i: X% G/ Y& M! |! T9 r结果呢,热邪更是发越不出去了,要向阳明发展,内伤胃中津液,在里出现了烦躁,外面皮肤的热要外发,还被寒凉阻碍,就起疹子,或者打冷战起鸡皮疙瘩,即“肉上粟起”。% e, k" W$ O' ^5 R. @# r8 z5 S
“身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦”,这句是个重复说明。他说,身热,皮肤恶寒而起小米粒一样的疹子,是表热不能发越,恶寒的厉害,因此要“引衣自覆”,不但发热,还怕冷,要多穿衣服。这个情况下,你再给用冷水淋浴,不给发汗解表,表热更不能发散,就要内传而发生里热烦躁。
: T3 R) g, r/ x2 I这种情况既然发生了,怎么办?他说,如果病人感觉想喝水,但是还喝不了多少,不是真渴的,要服用文蛤汤。这个热,外不得发越,就有要内入阳明的势头,造成烦躁,但是病人还不是真渴,这是因为用冷水“灌之”的原因,胃中有了水饮不化了。书中记载的,是“文蛤散”:# d6 m. M1 M \2 H. U
文蛤(五两) 8 ~& `+ p- Q& Z E. [
上一味为散,以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。! v8 d( T0 k0 q: z( m: O) U/ y
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前面已经分析了文蛤的药症主治。条文所述这样一个太阳病外感证合并太阴阳明本证的复杂情况,需要解表发汗,清阳明热,降饮止咳,养胃气津液,不是单纯一味文蛤能够解决的。要用文蛤散合用对治太阳病外感证的麻杏石甘汤,再加生姜温里解表,大枣滋汗源,也即文蛤汤:5 v7 C4 v9 R0 j! j
【文蛤汤】 ; R7 E0 O3 Y4 @* H. U: o
君:麻黄 三两
; U. p; S% e. \8 h臣:生姜 三两 杏仁 五十枚% Z- V" X2 [- I$ J6 Z6 Q
佐:甘草 三两 大枣 十二枚4 s1 N. x- a5 c& Y- a
使:石膏 五两 文蛤 五两: K& j" N; m; l# v1 E1 ^8 ~9 l
上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。! B5 A9 @# \3 K% C
服了文蛤汤,汗出表解,却出现了“汗出已,腹中痛”,这是内有轻微阳明里实了,就要在文蛤汤里面再加芍药三两。芍药清解阳明里实,去血瘀,利水饮,行气滞,是治腹痛的要药。
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“若不瘥者,与五苓散”,这句,是针对“意欲饮水,反不渴”说的。服了文蛤汤,或者文蛤汤加芍药,别的症状都解除了,唯独“意欲饮水,反不渴”的症状不消失,什么原因呢,水气不化津液的缘故。
4 |. w, H. y C0 ^五苓散的证,有个“口渴饮水,水入则吐”的现象,原因就是水饮格拒不化津液。用水“灌”,导致水饮停聚不化津液,口干不欲饮了,同时也会有小便不利。# Q9 T" ?4 _% Y
五苓散方药温凉并用,温多凉少,治疗水饮不化,偏温散的。使用指征上要见到水饮不化的喘、呕、眩、悸、肿、利、癃等症,并见舌质淡胖或微黄,夹有一定的阳明热象方可应用。
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' K, \! d' f! [ @6 I1 c【麻黄升麻汤】
4 Z/ K; m$ l8 u. v D0 x: `% V君:麻黄 去节,二两半
1 v/ y9 y, s# G2 P& Y+ f8 G臣:当归 一两一分 I; d* t% h" W" T' f% m- S
桂枝 六铢
8 c4 Q/ c% ^+ X) D 白术 六铢# }0 a# M6 z- K1 |% g1 y
干姜 六铢8 m7 w1 R. T0 M% E9 t
佐:甘草 炙,六铢
/ R% l9 C% T9 I2 e 茯苓 六铢: u2 m! ]/ I( O
使:升麻 一两一分3 ^9 T0 o, h; a) _1 Z
知母 十八铢
u1 s- i! k/ y 黄芩 十八铢 3 H3 ~+ J, [8 s
葳蕤 十八铢 $ h. J( }6 s, B9 D3 a4 x! @
芍药 六铢 + U% F4 R/ a! F5 |
天门冬 六铢
! P9 D3 k) L, b% n3 X8 T7 S/ A/ B 石膏 六铢
. U& i$ W# C! o) d. C上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服。相去如炊三斗米顷,令尽,汗出愈。4 L! ~. K. G5 E6 x0 H4 _( f
这一条出自《伤寒论》厥阴病篇中的357条,条文说:伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。3 a: I9 j: g, R0 y J; f" y& v
: q8 p6 N. w7 } _1 k麻黄升麻汤方证,是因误下、误治而造成的寒热错杂、虚实兼夹之变证、坏证。在上有实热证,在下有虚寒证,“治寒则遗其热,治热则遗其寒,补虚则助其实,泻实则碍其虚”,对此仲景谓之“难治”。6 f) @! v! Q9 @% ^
本病证的主要表现是寒热错杂、虚实夹杂,用麻黄升麻汤发散在表风寒之邪,滋养在里亏损之津血,清上温下,调和营卫,并且无顾此失彼之弊。
8 t2 e0 z6 S0 [, z" ^“伤寒六七日,大下后”,这句是讲的病情起因。外感风寒之邪,当用汗法温散表邪为治,庸医却误用了泻法,清泻里热,伤了津液。伤寒表证还是不解,又造成了里虚寒,还大伤了胃气津液,造成了“寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止”。 3 e) R' B' P F `& r" I# M
3 L( _% m5 j$ y4 S- {8 f7 H+ z [寸脉沉迟,咽喉疼痛溃烂,甚至唾脓血;关、尺脉弱得甚至摸不到,中下焦虚的厉害了,出现了“泄利不止”,阴阳之气不相顺接,手足厥逆。* @) ^9 A( u$ P9 J1 a& R# u! ?- v
手足厥逆,是三阴虚寒证候,尤其是厥阴病,以四肢厥逆为代表,逆冷的严重。喉咽不利,唾脓血,是阳气郁结于上焦,伤及咽喉血络。泄利不止,是下焦虚寒严重,不能固摄。出现了上热下寒的阴阳格拒,是典型的厥阴病机。
1 I' R7 K' U3 Z+ M9 m% v" U上热下寒;在表风寒未解,在里阳气、津液大伤;还有手足逆冷,这样一个表里上下阴阳格拒不相接续的复杂症候,真的是表里、上下、寒热、虚实,都错杂在一起了。% R) Q! n: u% w1 ]# A/ k
治疗上,要解表发汗,要清上焦的热,要温下焦的寒,还要补津液胃气,还要调和营卫阴阳,通脉止利,要做到面面俱到,和调阴阳,才有转圜的余地,因此要用麻黄升麻汤对治:
. ~- E @! w! _$ `+ H在这张图中,我们把剂量按比例列出,以便让大家看清药量轻重。
1 F- P. B4 O& `8 _# S【麻黄升麻汤】
$ ?7 k- E9 Z# M3 Z" }' y君:麻黄 8(溫,辛苦涩)+ r7 ?2 h' ?4 f
臣:当归 5(溫,辛甘滋)- i5 X. \0 Q5 `2 Y+ h5 C
桂枝 1(溫,辛甘滋)+ e* {! O! Z0 q2 M& V4 H b
白术 1(溫,辛甘滋微苦)! m+ w' a q/ S$ O t% |
干姜 1(熱,辛)
}' D& }0 l2 H佐:甘草 炙,1(平,甘滋)
, D/ M ]! A3 g- ~3 ?/ O4 L% C# x 茯苓 1(平,甘淡)4 \+ k: I% q9 p$ f
使:升麻 5(涼,甘滋辛)
, l2 [4 ~+ o! Z5 P X( l 知母 3(涼,甘滋苦)
4 m h$ C5 ~6 q% q. V 黄芩 3(寒,苦)8 A2 X# P( `* @# ^! q% t
葳蕤 3(涼,甘滋)- f2 O. |* R8 q( F
芍药 1(涼,酸苦)4 H8 d% [) i0 U& ^0 Z
天门冬 1(涼,酸甘滋苦); p. u3 @2 _$ u- S" o5 [
石膏 1(涼,酸)" u0 U2 k( r9 R+ V: A! v
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麻黄在全方中药量最大,药力也最强,为君药,起温散表邪、通畅血脉,振奋阳气的作用;当归、桂枝、白术、干姜为臣,这就含有了当归四逆汤温表阳通血脉、理中汤温里阳止泄利的含义;炙甘草、茯苓为使。炙甘草甘滋养津液,赤茯苓甘淡渗水饮。温热必伤津液,寒凉必生水饮,因此,在清温热的同时,要固中气、养津液,要用甘滋为佐药。在祛寒凉的同时,要固中气、渗水饮,要用甘淡为佐药。本方甘滋甘淡并用,照顾的很全面。
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- _! ]4 ~2 z0 c升麻、知母、黄芩、玉竹(即葳蕤)、芍药、天冬、石膏为使。升麻辛散在上的郁热;黄芩、知母、赤芍、天冬苦能涌泻热邪;石膏、赤芍、天冬酸敛,能敛化水热;升麻、知母、玉竹、天冬凉而甘滋,能滋养津血。
3 u7 q1 p- `7 [! @4 W全方寒热近乎均等,细辨则温热药的量偏多些,属于厥阴类配方。
, Q3 K* w9 o# N5 n* _! L% U在经方中,最难治的就是厥阴病,衡量一个医生的水平高低,就看他治疗厥阴病的水平。麻黄升麻汤作为一个典型的厥阴病方证,自古以来争议很多,明医理、会应用的用它效如桴鼓,不明理的则说它杂乱无章,有失仲景法度而临床避而不用。
+ v$ ]1 }& I/ u; Z6 M5 h# l比如日本的汉方医学,就否定这个方的临床价值,而从汉方医书中删掉了。
) L; k k& Z# n/ R# O& N4 m% |临床中,凡是见到流行性传染病,阴阳不和,寒热近乎均等,而见到条文描述的系列症状的,都可以应用,效果良好。
7 g5 q* F# [7 P: M9 A后世的《小品》葳蕤汤,法度类似,由麻黄、独活、杏仁、川芎、木香、甘草、玉竹、白薇各二两、石膏三两九味组成,治“冬温及春月中风伤寒,则发热头眩痛,喉咽干,舌强,胸内疼,心胸痞满,腰背强,亦治风温”。
; {! l+ H& {# w4 H( o明清医家对麻黄升麻汤研究、阐发和应用很多,并在此基础上化裁出了很多方剂。如刘完素的防风通圣散,就是杰出代表,民间俗语说“有病没病,防风通圣”,说明其适用范围之广谱。4 {2 h) |0 E0 F P5 j
学习了麻黄升麻汤配伍法度后我们就知道,在防风通圣散中再加一味升麻,其解表之风寒温暍诸邪的力量会更强,大家不妨在临床中进行验证。! G' l2 c# u- c
中华文化,尚通不尚专,诸门之通家方能成为一门之专家。同时,古人又反复教导我们“一门深入,长时薰修”的学习守则。孔子读《易》,至韦编三绝,可见读之遍数不可计也。
. I' ]5 G, w2 F! d) h1 @9 x要学好中医不容易,泛滥无归,终无所得,得门而入方事半功倍,因此宜有师承。师岂易得,书即师也,对主要的经典要扎扎实实的下功夫。真正的本事掌握,全在精读,恩师刘志杰老师《伤寒论类编补遗》《金匮要略增补》两部书建议大家认真精读,无边利益,自可亲得。
6 L; ]5 e" N1 I+ f2 }& O) `0 U6 t今天的课就到这里,感谢大家的参与 |