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本帖最后由 sunjianchen 于 2016-11-30 13:08 编辑
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4 o6 F& @- [) q# `4 f# m, p8 d2016年11月29日廖冬阳老师讲《张仲景方剂化裁全解》麻黄汤化裁整理( h& H8 c( @+ B
. y- m u3 `6 }7 M8 G0 L大家好,我们开始上课吧 c4 |$ v2 r) J, p2 S* y Y3 I
从今天开始由我来和大家一起学习麻黄汤的化裁。
% W0 w( l/ X+ D4 C- Q4 l& L这节课和大家一起学习麻黄汤这张方子。
" T0 @6 w6 E) {. S( X$ h9 j麻黄汤这张方子,在上一轮《类方讲伤寒》中,李明国老师已经很详细的讲了。这一轮,我会结合临床,以串讲的方式来讲讲这张方子。
+ }" v% x! F3 {7 V7 L大家都知道,在伤寒论中,麻黄汤这张方子对应的证与条文是太阳伤寒证。
e D* |- `/ Y. g+ o" k按我们汉传的理论来分析,这个是有问题的,问题出在哪里呢?伤寒论对太阳伤寒这个概念讲得比较模糊。6 l% ]4 I5 H# q' w5 X# H; r
下面我们针对这个疑惑来解析这张方子。
& n% f4 E% v d8 P o6 Q- C" g& E我们先来看看麻黄汤的药物组成9 D [1 d! L6 V% \
【麻黄汤】
0 `( E: [: k. |% X5 l8 ^ k# d 麻黄(去节,三两) 桂枝(去皮,二两) 甘草(炙,一两) 杏仁(去皮尖,七十个) ; \. n2 v$ X: u5 d) a( J# R1 U
上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。
. I+ Q2 I" M$ s/ ?% Z- G% l上一轮的讲课中,我讲杂类方的时候,讲过一次有关经方的大小方,不知大家还有没有印象。 E& g7 ~8 t O% N- t% d5 l, @
标准的小方是四味药,大方是七味药。
) J) j4 N0 U( X* ^+ }) G( d2 n7 ~' A那么这里是四味药的组方,其量最大者是麻黄,麻黄在四象五行中,归属青龙类药。故伤寒论的麻黄汤应该称之为“小青龙汤”。% p2 _; \, J+ [( `
而伤寒论的小青龙汤应该称之为“大青龙汤”。
/ A4 P% o8 a$ G+ G& _5 A按照标准的四神方来说是没有使药的,所以应该去了芍药才是标准的“大青龙汤”。
7 ^" \9 T+ k Z) F这些都是恩师在辨治班提到的内容。; o( c1 y' x! n: k
有人说,我们把仲景先师的东西改了,有依据吗?3 q4 Y7 O3 Q7 M9 s4 {2 F9 [& [
当然有,咱汉传的理论都是有理有据的。
, W t6 c3 {! b! A% s) H; b+ F在《辅行决五藏用药法要》一书中,就有这么一段文字:
% U( _& c& D3 \- a2 ^“弘景曰:外感天行,经方之治,有二旦,六神大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。山林辟居,仓卒难防,外感之疾,日数传变,生死往往在三五日间,岂可疏忽!若能深明此数方者,则庶无蹈险之虞也。今变录而识之”。
% F: k' R- v- Z; _ 从这段文字,不难看出《伤寒论》的组方是依二旦,六神大小而来。只是仲景先师把方子的名称更改了。! u( s/ P. C: ]+ R) _, ^& k
而《辅行决五藏用药法要》一书中的小青龙汤的药物组成就是《伤寒论》的麻黄汤,而大青汤的组成也就是伤寒论里的小青龙汤。
& K" K6 [. Y c# [0 ]& T, f我们先用恩师刘志杰方证解析法分析一下《伤寒论》中的麻黄汤。
5 Y) Q( S' r7 I, E8 X三才解析:
. ^/ t9 c2 b) f; l; F# i阳性药:麻黄、桂枝、杏仁( b2 K; D' h1 W2 i" U
平性药:甘草
) `$ c; e9 Y: @, p: I阴性药:无3 i8 H) i" c2 v" C; ?
四象解析:
1 F; I! T, F! E P( s4 u f君:麻黄3两(性温,味苦涩微辛)
) Q6 F$ q: P6 y1 X臣:杏仁70枚(性温,味苦微辛)、桂枝2两(性温,味辛而甘滋)
9 D; P" d1 N7 c; G6 a1 ?- T佐:炙甘草1两(性平,味甘滋)
( c0 e* c. K7 u* K4 [使:无( z7 g! k5 N, Y
由分析我们知道,此方无使药,三味阳性药,皆为性温之品。温能除滞。那他对治的证应该为少阴凉滞证。根据以方测证,那应该是个少阴的外感伤寒证。1 { t ~6 V! T) y3 M( N
那么麻黄汤能不能治疗太阳伤寒证呢?% p5 F9 @$ o, a8 k8 d I4 F
照前面的推导是不太适合的。
/ _# y; u# B8 @, w* K但条文提到了太阳伤寒,那怎么理解呢?
6 P5 |2 E, u( Q: l @# G$ N这个太阳伤寒应该是初期,要抓住这个用药时期,这个时候津液还没有损伤,我们发一下汗,中病即止是可以的,然后再通过机体本身的调节功能自愈,这些对于体质好的人,是完全可能的。
# j4 N3 q* k/ B, g! |/ {就像我们用西药阿斯匹林,扑热息痛等来治疗一个外感发热一样,有的人服一次,发个汗,不烧了,机体就会通过自身的调节功能来慢慢自愈。
! Y8 n% K" ~! I/ ?/ H% A但有很大一部份人吃个西药发热后还是会发复发热。
+ h1 J7 Q: O5 G5 A0 y! H这个就产生了变证,伤津液了。
# P3 Y; d( r4 E& y4 v7 f. O那下一步就有可能出现一个太阳阳明的合病,或是少阳证,或是太阳中风证。 e8 }# T7 I5 m, e
临床上以前两者常见。
* [8 C) _( I; V/ n" X恩师在《伤寒论》师承课堂实录第二版中已经澄清了太阳伤寒证的概念。
3 j# t/ O: W: C8 ]. z太阳伤寒当是解理成一个合病。既太阳本证加上外感伤寒了。
: B- Z9 g* k9 d5 q x6 v我们还是来做一个推导。# ?! Z7 @- |7 n. `0 B; I0 ]! N
按六纲病位来分析,太阴为里虚寒,阳明为里实热,少阴为表虚寒,那太阳为表实热。) | M' Y2 f8 i
表实热是一个什么证。2 w) o9 H( ^; I8 i5 c
实际上就是一个阳明外证的白虎汤证。发热,汗出,不恶寒的温病。
1 b/ a0 I1 X% l, s& f. A& N% s所以太阳伤寒证,当是白虎汤类与青龙类合方才对。也就是说是一个太阳阳明的合病才对。
) a' N+ l- N4 Q: [# A伤寒论中给出了一个很好的方子,麻杏石甘汤。
! f/ K) p7 W! |$ h; c5 ~, |6 f这才是治疗太阳伤寒最适合的方子。: w& R" E- s9 n! n3 ^7 h2 b
当然你说你用麻黄汤加石膏或是用白虎汤加麻黄,或是白虎汤与麻黄汤合方可以不可以?* g3 F/ q/ z: d, l& W; |$ L. m- Z. ~
如果临证时有这个需要是完全可以的。
5 v8 i* S! C# m$ e( v" O关于麻杏石甘汤这张方子,再后面的学习中,会有老师给大家再讲,这里我就不讲了。% Q9 ]& E \8 a
我们再回到麻黄汤这张方子,来看看这张方子中各的药症。
7 e$ h, V- H) X6 q; Z# z各药的药症& U$ y3 S4 x, r( U( j4 O3 F
君药: ( E- y# s2 T& T% p* {4 c# d, j5 [
麻黄 性:温 味:苦涩,微辛7 x4 F d" E% `' M# q& x
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。
% m* H( K) n/ i. @! O: W《名医别录》:五藏邪气缓急,风胁痛,字乳余疾,止好唾,通腠理,疏伤寒头痛,解肌,泄邪恶气,消赤黑斑毒。不可多服,令人虚。
. `; q e: k# X) B7 ]; f" I' G麻黄这位药是一个很好的药,时方却把麻黄看成虎狼之药,不敢用或是很少剂量的用。
1 H, c0 ~+ H- |有的甚至还搞得因时节而用
, e- S) m: |/ _3 ] g麻黄性温味辛而苦,辛能发散外邪,苦能涌泻病邪,有明显的发汗解表作用,是“攻表”的猛将。/ z1 s2 u( M9 D. u
它能把体内津液(卫气)输送到肌表去抗御外邪。通过发汗的形式来驱逐束缚在肌表的外邪。
2 W" I' O' ~6 Z8 f尤其是体温越高,则发汗力越强。2 o; @. u; k z' k
凡是在表的一切病邪,包括风寒湿邪,气滞、水饮、血瘀等,麻黄都可以攻之,随汗而解。" m3 ~ J1 g' H
麻黄治疗头痛,身痛的机理,主要是通过发散聚焦在上焦,肌表的津液或是水饮来实现的。& s% X2 L8 c0 j' c! s& N7 L" M
也就是说让气得旁流。
! E/ e9 X) e: S; z当机体受到外邪的侵犯后,机体会通过自身的调节功能,调动其他地方的津液输送到肌表来抵御外邪,不让外邪继续向内侵袭。' ^2 Y1 a- K" e5 v, u8 l7 C( g
这个时候,肌体就会出现表的水饮,气机不化,形成一个在表的“痞”。* ~. x/ {! u: _! d; f( t2 a& Z
就会出现表位的一些症状,头痛,身痛,畏寒等。
/ c A$ d( A# v" H9 u _) Q由于肌表的痞结不通,津液,气机不能通过毛孔往外散,就能有往上走6 A) c3 s2 ^( I' p
所以就会出现咳嗽,喘息,甚至呕吐。0 B8 H# Y U+ \- U% ?4 H
我们可以概要为四个字“气不旁流”。% E) q6 F0 V( i* I
所以太阳病或是少阴病也会出现呕吐这一症状。
7 O& m% O# ^' A" s/ E应该来说,六纲皆会有呕吐一症。# w. F! \2 \' R" X, u7 X
但临床上一看到呕吐,往往首先想到的就是少阳病。" s4 ~- d' L& r) l7 l6 C) H8 Q
这也是我们临床值得要注意的。
: s' o6 z- @7 y8 E6 A5 L1 O头面与四肢皆属于表,所以麻黄对于治疗在表的痛症,用对了,用准了,效果非常好。6 w- H ^- G' Q4 }$ \
2013年,刚接触经方不久,治疗一个头痛剧烈的患者2 {9 y( Y" Z6 ?6 ?
当时病人在株洲,没办法,自己两口子都是学西医的,痛得吃罗痛定,吃完约半个小时后患者发生休克,面色苍白,紫绀,喉间痰鸣,口吐泡沫(可能是量大了点)。
+ _( E& R% n \! T) W急打株洲中心医院电话。至医院血象,CT各项检查正常,输以氟桂利嗪等输液一天,次日出院,诊断未明。但头痛依旧如故,问我有何好办法。
0 z l4 d& y3 j通过详细的问诊后,当时处了个麻杏石甘汤加柴胡,芍药,黄芩,川芎。
# L1 r w: i' p, \0 [当时麻黄用10克,让他抓三付一起煎,分三次服。
7 q' _5 d$ r k( C7 l( @次日电话言,当晚就基本不痛了,后来就让他自己再抓了六付,分两天服。患者这几年也没复发过。
) D' f3 y$ R# F( ^% r; |! |另外麻黄擅长“走表”,可以用其来治疗很多顽固性的皮肤病,+ g) z& w: _5 \' \; R7 f
这个临床上要值得注意。5 R! g% Y* G, m( e' F
比如说用得比较多的方子是各半汤,麻黄连翘赤小豆汤等。. \% R7 N5 `/ B$ Q4 c0 e5 r
麻黄还有醒脑的作用,, G& o: z6 V1 Y- X! O1 y) W
麻黄汤古方中也称“还魂汤”,' N# W, G7 L. E/ ~
东方青龙藏魂之故而名之
. w- D; H$ }" H+ B( ^* l& o看看续命类方,基本都用到了麻黄
! s; u4 L) K( `( _- a还可以利用麻黄的这个醒脑作用来治疗小儿的尿床(遗尿)6 U8 N& \: d; O" g
比如说下焦水饮的,可以在肾着汤的基础上加麻黄
$ C* ~5 o: e; Y+ I5 }2 y* c& v- b我曾经用麻杏石甘汤治疗过两位10多岁的小儿遗尿患者,效果相当好
6 J" s/ E" z) s/ ~8 m8 M3 K所以对于遗尿,包括西医说的尿崩症,麻黄是个不可多得的好药,临床要注意使用。/ H. a [) x( Q; E! f
辨证准确的话比时方说的什么缩泉丸疗效要好得多。
! d; ^5 B. i) }" G4 |7 c* S麻黄可以把体内的津液向外输布,可以导致下焦的津液不足! p9 f6 \* Y* e) i! L& ~
利用这个原理,对于一些伴有表证的腹泻,效果也很好
+ C" `# [4 u, D5 J5 _5 r十一在长沙讲课的期间,一个以前同事的小儿,腹泻好些天,后来又开始发热,我让他拍了个舌象,问了些情况。处了个芍药四物解肌汤加麻黄,次日热退泻止,效果非常好。
4 O: D A5 w8 Y- N ?$ L麻黄另外一个最主要的作用就是降逆止咳喘。
5 G! I" [. c9 b3 g# w8 Y无论是外感导致的咳喘,还是内有痰饮上逆导致的咳喘,它都可以解决
+ E+ C3 g# l A! X4 @8 K# r它的这个降逆作用同桂枝一样,是宣散邪气而降逆。5 v3 A) {/ g9 z. w* Y2 W. y
关于麻黄的煎法,在《伤寒论》里大多要先煎去沫
/ a8 f5 v8 h a- `; p这个就是为了去掉一些挥发油,避免服药后出呕吐,心烦等不适。* {' n9 ]; H; _, l/ D
如果我们采取这种古法煎,麻黄去沫的时间一般是开后10分钟左右
0 X/ ]) a2 X5 G" y5 A/ u; x% N* L这个我做个实验,要水边煮边去
; x, b9 z7 L' y9 K: p( b在罐子的四周能看到明显的沫子,可以用汤匙轻轻掠过一层。
% ?' Z- y6 U4 z0 ^临床上,我一般都是与诸药同煎,煎的时间长一点,一般沫子就自然没有了/ F. _7 a0 j; S
而且麻黄比较鲜者煎时沫子明显。放久了的,不太明显。$ t# U% z/ m. A" X7 c3 C' [7 e/ k
麻黄虽是个好药,但临床上有些反应还是要注意避免
3 [1 a+ A- J* N' z; w比如晚上喝多了容易失眠
# L, ] q) Y1 o' {- |这个个体差异性大,有的量小也失眠,有的量大也不失眠
9 O8 q" X( |) V这个我们建议患者晚上一次药尽量在睡前四个小时左右喝8 O) ^ w) f- h- a# s
另外就男性病人,尤其是老年男性有前列腺增生的患者,容易出现小便难出的情况 L# C( E; o: ?# W& J% @7 M0 h9 x
所以老年男性用药的时候,宜从小量开始用。* F/ ?# [3 K0 s- T" H/ N1 r$ m
时方喜欢用荆芥来替代麻黄
# Z% q# d- k6 s3 K如果单纯发汗解表还行,但其他功效荆芥是没法替代的
: b. ?+ k$ x1 W- u且荆芥要解表发汗,我临床观察,药量必须大* i; w3 r- @: w. H, {2 q
时方说的解表要轻清之剂,如果真是风寒束表的伤寒证,非得大量不可
) u9 e: G& `" v$ [4 B% S9 g, c最好还得配伍羌活,防风,桂枝,生姜等温散药物
9 y; B2 o+ i, B- s. T; F u9 O8 c没学经方之前,我喜欢看一些民间医生的中医丛书
4 e3 E" v/ K# V+ v) S其中有一篇就专门提到了荆芥解表必需大量,40克到60克左右
9 B, w$ |5 \) q/ o* q& R后来我用过一个外感发热的病人,用的荆防败毒散改汤,效果相当不错,一剂药就搞定了
$ K" h- m2 R. w4 x' m! |; Q E大家如果有兴趣,课后有时间可以用咱们的经方解析法去分析下时方的一些方子. Q" R# c) B5 z H# B p
比如说荆防败毒散,九味羌活汤,柴葛解肌汤,二陈汤,温胆汤等等,都是很好的方子。1 d3 |4 G3 j1 H5 q6 r
配伍方面其实也是遵循了经方法度的。只要把量用上来,效果也很出奇。
7 P& @- l% Z; `3 Z4 W6 s0 H2 |有中医医生对咱汉传有偏见,说只知道经方,不承认时方$ N9 A; D% b- H, o
这是没有深入的了解我们汉传的理论框架
E* T6 R) R0 t6 Z/ ~. ]* x. ~师父经常说时方里有很多宝贵的东西
' D8 U& U" \. K) K但师父强调先让我们一门深入搞懂经方,再去涉猎各家
- o- s, J% c' r师父用心良苦啊! I8 W8 J) h' z( T% b: \
经方是根基,你把根基扎好了,时方的这些枝叶如何开的,你自然就会明明了了
" G0 E4 k9 _# d$ w( M说远了
' q8 a# Z6 ~/ o) S) { E8 ^. u我们再来看看治疗兼症,协同君药的臣药:
: A" U( k3 h2 J$ }1 J8 ~0 [0 j桂枝 性温 味辛甘滋" c, b& Z+ x* j+ [1 Q5 `
《本经》主治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。" K, M0 l4 ] i7 A
恩师补充“治伤寒中风”
; x7 h G5 ?9 c0 |$ K《别录》主治心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦,出汗。. D5 J( Q1 r% d7 J9 g
性温能祛寒,味辛能发散,甘滋 补津液。 I6 R+ ^- B' \/ l* Y9 q
治上气咳逆,说明桂枝能降逆气6 g( M- I) i& f- J' E: D* i
这个降逆气还是和麻黄一样,是通过解决气不旁流来体现的
, K: ?& _" Q; |5 j" ^桂枝还能发汗解肌,能利关节。
8 l! o6 l F2 S; |) A+ h与麻黄配伍,能增强其发散风寒的力度,又能协助降逆气止咳,平喘
$ }. R# L+ z# ]: s, z1 Y2 r1 ?( |还能利节而解决身痛,关节疼痛等症状9 b' E* d C8 U R
桂枝辛而升散。此处用二两,取主降之意。& |" m) _ a T5 _3 {
用降的量,做到升中有降,助升散的同时降逆气。
( r# s9 ~/ w& b# e( \还入肢体深部通气机,解决体痛+ n6 A% E0 z3 _9 |
再来看杏仁:
0 V0 V" d4 z$ B z8 y6 J$ c: L9 q; O杏仁 温 微辛苦& _/ D8 T5 R* R8 L+ ~$ k8 ^
《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。* {1 s/ U/ m" B2 s( | u; `
《别录》惊痫,心下烦热,风气去来,时行头痛,解肌,消心下急,杀狗毒。1 L) ~4 f- n- k
温能散寒,微辛能发散,苦能涌泻。
- Z4 y( U3 n6 g" J+ r. o4 v杏仁当用苦杏仁,甜杏仁不行,最好是生的,没去皮的。
% f* R/ A2 q. f. t% @: B6 D原文中有“去皮尖”字样估计为后世所加,我们平时用都是带皮的,捣碎一下再煎。 X" l$ r6 m2 \3 @# Z! T
现在医药公司进的杏仁一般都是开水烫后再搓去皮的,叫做燀(chǎn )杏仁
/ J; r i Q3 p这个“燀”就是用热水烫之意8 I, W6 A( Y- q
这个字也读dǎn音
& q6 h0 B3 n7 {$ y$ G% ?7 M1 i. e我们益阳这里还保留着dǎn这个音,意思也是用热水烫一下
& v& a. o$ [# h6 U+ X5 {/ Z通过样处理后其作用明显减轻,所以不适合用
# h7 P$ u: c) i) h% B: @4 {包括经方中用的桃仁,市面上也是燀桃仁,我们也当用生而带皮的。
! Y+ L h* L2 t1 P4 Z杏仁也能散寒解肌,能治疗头身痛,降逆气* F# S1 H) u \
药症说主“咳逆上气雷鸣”,说明这个咳喘是比较严重的,不用听诊器也能听到明显的痰鸣音或是哮鸣音
9 J4 B, r$ I; Z' o治疗这个症状要用量大( ?' f) D6 j* A* t% d/ V6 f5 h7 |
比如《金匮要略》中的厚朴麻黄汤,杏仁用到了半升
) [, `- G0 p" E, u' e+ j还有《千金方》中有一个方! l H+ F) x: h% o
治上气胸满麻黄石膏汤方,杏仁也是半升
) O2 Y+ U( I6 u; h& b3 \麻黄汤这张方子,用到的量是七十个,七十个是多少
9 N) t7 l5 m" x我测量了一下,十个杏仁,小者大概4克左右,大者大概6克左右,七十个杏仁大概是30--40克
. E4 |: s1 o5 \6 x- W相对半升来讲不是太多,所以杏仁在这里,治咳喘只是一个兼症* [* g/ I" H2 T6 k% }; G, ~# U0 v+ t
如果咳喘厉害,可以用到半升- O# A2 T. _, o6 o0 {
半升我也测量了一下,大概60到70克的样子
$ y& }' k# P- b$ }" d师父也说过,40-60克为显效量,经过水煎,可以显著降低毒性。5 z4 V/ ~5 |& ?9 o
杏仁还有一个好的药症就是治喉痹% ~) s$ z l0 p$ U: C. u
比如现代医学所说的急慢性喉炎,说不出话来,或是声音嘶哑得厉害
7 v9 f' m$ D2 ]7 g( K# I2 W) U《千金方》有张小续命汤加杏仁喉治痹方4 k' q( W$ q1 s0 j4 b6 w
这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹2 ~7 x% g9 ?$ Y3 j5 l) ] Z6 q
这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹。这张方子我用过两个患者,辨证准确的前提下,效果特好,大多一两付药见效。( W! K; N' R w
杏仁因富含油脂,能下气润肠通便: D1 K4 s& b. L9 u
比如很大一部份病人,尤其是小儿,服用桂枝加厚朴杏子汤会有大便偏稀,次数增多
9 \% _5 @4 g/ i) o另外麻子仁丸中也用到了杏仁来润肠通便。
5 p' c& }+ B2 N佐药:* A: Z* T4 u5 E; t" y- G' D6 Q5 F
甘草 平 甘滋 & y9 C3 Q2 r! T
《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。# f+ x7 ?2 }. C) i6 H
甘草,伤寒论中多指炙甘草,可以护胃气,养津液,调和诸药。! h! w. y, W: i" M) Z7 J" B
再来看看服药注意事项
+ z/ K8 e5 a9 o: C服药后,要盖上被子,微微发汗,和桂枝汤一样; r' ]. J4 k6 X, d1 c* n8 W A" b
但不用喝粥助药力" y4 S; \, }9 ~" f1 \% ~
因为麻黄本身有发汗的作用7 K4 ]) z- R2 Q7 f$ S( ~9 S$ W4 u" M
不象桂枝汤,本身发汗作用不强,要喝热粥,助热发汗' H; A Q3 X# u) a
禁忌呢,同桂枝汤。服法,也是和桂枝汤一样,不必分遍数,中病即止。4 l9 }- W$ g$ q9 M: K; B' q
我们再来看看《伤寒论》中与麻黄汤有关的条文:
2 F% V" u5 F" s( J在《伤寒论》中,麻黄汤这张方子是治疗太阳伤寒的方子,所以讲条文的话,就少不了太阳病的提纲条文。
+ V6 Y! ?! F6 s- b4 m, L3.太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。(宋1) I Z& j( E1 i# O0 i, Y/ Z
31.太阳病或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名伤寒。(宋16)1 q3 J* K1 x* e/ P1 A
35.太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。(宋35)
$ z j$ y1 T0 C: V+ l! m以上三条,如果综合起来看,把太阳伤寒的症状讲得很详细了
( P2 ~. Y2 D, r4 P9 {后世根据35条,说太阳伤寒症状称之为“麻黄汤八症”0 ]. ~1 K j- W; n& ~1 e7 ~) n
这一条也没说全,必须要加上前面的两条提纲病状" `4 s; N E3 o& T2 S6 \2 x9 K
其中身痛,腰痛,骨节疼痛三症其实已经被“体痛”这一个症状给涵盖了3 f( s9 I4 ]$ H% W! o1 @
所以恩师根据这三条,去掉一些重复的症状,总结如下:+ q' O" h$ t O+ o4 { H
太阳伤寒证:脉浮阴阳俱紧;头项强痛;发热;恶寒;恶风;体痛;呕逆;无汗而喘。
k; r2 w# g7 u% j/ |上面才是标准的后世所认为的“麻黄汤八症”$ E7 s9 z3 o1 f/ i: _- Z9 x: m, x
当然,这是根据条文机械的总结。临床上不一定全然如此。
) d3 G: d6 |, J比如说提纲说的必恶寒,体痛,呕逆等,也未必要都要出现) ?' x$ t5 l6 }( ~# e4 D5 m3 @& v6 t+ N
这“必”字,古文中除了“一定”的意思之外,还有“假如,假设”的意思
1 k0 q* D6 t5 S* v$ g所以临床要完全套条文的话,那临证起来就会狭隘了。
( q' w+ Q4 x% z7 ^1 ~% j6 k36.太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。(宋46)" X* C7 x8 J& \6 T
这一条一开始就告诉我们是一个典型的太阳伤寒证。' @; c3 `# @3 Z8 D+ t6 G% y
过了七天,到了八九天的时候,伤寒表证的这些症状还存在,那就不要考虑其他方,还是得麻黄汤发汗。% E+ k/ v& x: z1 K& S7 p4 r: ~
这条,能有力反驳用《素问.热病论》的“六经经络”病传概念解释《伤寒论》病机的那套谬论。6 b7 u) M* n8 ?0 ~1 W. e1 b
这个时候,津液就会自寻出路,皮肤发散不了,就会往上走,找个最薄弱的地方往外透
. q# H( w/ }0 |8 C4 M1 ?, A( Y所以剧者必衄。从鼻粘膜的个薄弱的环节透了出来,所以就出鼻血了; A# f3 a) M! i# c
鼻血一出,津液就通过出血的形式排泻了。所以衄乃解。
9 P8 N. m, b1 |5 s" M; ^. M/ X4 T所以有时候高热,我们可以通过十宣,大椎,耳尖,耳垂等放血来解决,也是同样的道理。
& H* V5 j% i b; m1 q5 g我们先休息十分钟,有个急腹症病人要处理9 m0 k3 H B5 u# ?, j5 C
等下再接着讲吧
4 g1 V0 l4 |: d" j5 }5 |0 s5 f) a不好意思,耽搁大家时间了
' b. n) j1 N/ w1 s我们接着讲麻黄汤的有关条文 E9 y( S; h% I7 n( Q+ y* H* A1 ?5 U$ w
221.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。(宋37)
: ^, T" o5 G& }/ {这个条文,恩师说要分开理解,语序也要修正。# p3 y! e- ?% i" _
太阳病,十日以去,脉但浮者,与麻黄汤。
; o6 V' c% ~, Z: m 太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。7 I* V1 Y9 T7 _0 k
太阳病,十日以去,设胸满胁痛者,与小柴胡汤。* X, q: K/ i# e3 G9 `; f) G
太阳病,当为太阳伤寒讲,和前面八九日不解一样,过了十日,还有太阳伤寒症状存在,还是要用麻黄汤发汗。2 m) M2 ^) a ^- \
如果太阳病,经过十余天,伤寒已解,出现了胸满胁痛,提示病入少阳或是合并了少阳病,当与小柴胡汤。# e1 ^( F3 i2 l$ T. u2 |
218.太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。(宋36)
: m3 }" T2 [* X- ^( h这一条说的是一个太阳阳明合病,系在太阳。$ e8 x k: P) g$ c' b3 o% I
阳明的里实热合并了一个外感的太阳伤伤寒,出现了喘而胸满
: h& `. ^( f( |+ i2 y3 s: }多了一个伤字
. c5 H! h7 a) I/ I' E此时不能先攻下,攻下会使表邪内陷
% s: a$ T3 S( T所以必须先用麻黄汤解决在表的伤寒,再去攻下。后世所说的“下不厌迟”就是这个意思。
1 x0 i3 ?/ V7 a3 p/ D其实临床上也可以表里同解的7 z0 z: m5 W4 e, b' l1 J
比如麻黄与大黄的配伍黑散方,又如时方的防风通圣散。都是表里同解,临床这个情况用常见,这个大家要值得注意,不可太拘泥。
r6 |! I. ^1 g7 V$ v( Z$ A231.阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。(宋235). _/ t9 ?! h& y2 O, h$ t' ]
这条《伤寒论类编补遗中》师父给予了修正。6 P5 l. y P% A, W
(太阳病),脉浮,无汗而喘,(欲作)阳明病者,发汗则愈,宜麻黄汤。
- r7 l* X8 d" c/ R# M, ^3 b3 B6 ^也就是说这一点轻微的阳明症状,先不用去理他,用麻黄汤发汗后,机体会通过自我调节的能力自愈。
/ d6 x, F" E% q3 E: n3 U: ]33、脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。(宋51)
% k( U; K; @! Y3 b# _8 ~! M34.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。(宋52)
2 l+ d1 K" t) u1 j4 m9 I/ ~: H这两条,都是把太阳伤寒的症状给省略了,都应该具备有太阳病提纲证与太阳伤寒症状才行。
P; \( P) x; w# R, B" i像这样省略的条文,《伤寒论》里出现的比较多,不能单一的去理解。
" Q" N) O- F. g& F! A) Y7 W& G257.脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(宋232)9 e: ~& j+ \4 I. |/ ?) a7 C
关于这一条的理解,大家可以课后参看《伤寒论类编补遗中》合并系属病脉证并治篇,因为理解起来要联系其他条文,由于时间关系,这里就不细讲了。
# x8 t( I8 A6 ?$ D8 x) p8 ^, [37.伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(宋55)
: t: i. E; [3 G7 Z7 Z8 N5 W, o/ ~这条和(宋46)条意思差不多
9 C: O8 J: o$ E$ l3 [& _太阳伤寒证,没有给发汗治疗
0 K: o" N! p8 @& n2 m/ M表束严重,津液聚集于肌表,气不旁流,导致鼻衄了
8 |' \7 M) Y! O B9 Q怎么办?
. M) B- M% w+ A8 l8 k麻黄汤给发下汗,让津液(条文说的阳气重)从表发散,气得旁流,鼻衄自然就会止住。
) p7 V# a' b% `! p: h$ [这个我们临床上是可以看到的, ?# e+ H0 E- x* i0 x
但时方医生见到出血的毛病,不敢用麻黄+ V* x9 H z& w) T* f# F
看到咱用麻黄汤治疗鼻出血,非得被骂得狗血淋头不可
h6 M7 k6 e3 K2 S我就曾在一个群里被人骂过
6 q# X8 E( z7 S( R4 {我们想想大续命汤治疗脑出血性的中风,用大剂量的麻黄,是不是也是这种机理呢? & g1 |7 P/ X0 y- n" B
由于时间关系,条文就讲到这里,具体还有什么不懂的,大家再课后看书或是群里交流。9 |9 z8 o. s0 w, v% |
我们再根据前面的一些讲解,结合条文的学习,来总结一下麻黄汤这张方子。
" L: E$ P- n1 O6 X6 L六纲:少阴外感伤寒,太阳外感伤寒
?9 I! @; _0 G4 |五证:滞证# t( L7 S9 m! t! _ p: v+ h/ _0 F
病机:少阴凉滞证(表虚寒) F! N8 u, @6 ], A
常见症状:如无汗、发热、恶风、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、喘而胸满,衄血等。
7 T" L+ ~& Q6 Y9 H8 [. Y! F; @常见体征:脉浮紧或浮紧偏数。
" A3 i! a* m$ f% c5 D好了,今晚的内容比较多,讲得有点繁琐,大家见谅。
8 L; L1 I9 @. Z0 M2 H- N# ?今晚我们就不再做病案讨论了,下节课我们一起学习甘草麻黄汤与麻黄加术汤。到时我们再和大家一起分享病案。
) v# c0 d2 u; b# X$ p; t! Z$ ^感谢大家!2 _3 d- L) z( a
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