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本帖最后由 sunjianchen 于 2016-11-30 13:08 编辑
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) f5 A. S" c7 s7 c: U' x) k- j$ B% q2016年11月29日廖冬阳老师讲《张仲景方剂化裁全解》麻黄汤化裁整理
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大家好,我们开始上课吧
& @7 c' e0 x9 r, b3 x从今天开始由我来和大家一起学习麻黄汤的化裁。# [$ ~, p; R( Z* Q! v8 z
这节课和大家一起学习麻黄汤这张方子。" d6 d" V y/ s6 w0 o1 Q
麻黄汤这张方子,在上一轮《类方讲伤寒》中,李明国老师已经很详细的讲了。这一轮,我会结合临床,以串讲的方式来讲讲这张方子。
* `4 k" h5 n; \% c! A大家都知道,在伤寒论中,麻黄汤这张方子对应的证与条文是太阳伤寒证。5 t" X. L6 z5 p$ G% z
按我们汉传的理论来分析,这个是有问题的,问题出在哪里呢?伤寒论对太阳伤寒这个概念讲得比较模糊。
# J: [, B; t7 _8 K9 |0 B8 W5 R* ~- J下面我们针对这个疑惑来解析这张方子。
; t4 r1 _& b( A* X6 K* k我们先来看看麻黄汤的药物组成
. R B, `2 A4 ~/ x& `. a7 X- X【麻黄汤】* ] R7 F c3 N3 @6 G* `. P5 q& P
麻黄(去节,三两) 桂枝(去皮,二两) 甘草(炙,一两) 杏仁(去皮尖,七十个)
4 K1 q6 M v( M% y$ a 上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。
( I. D; y2 K$ M* ~; N# T上一轮的讲课中,我讲杂类方的时候,讲过一次有关经方的大小方,不知大家还有没有印象。
/ s) y6 x3 C6 @3 F标准的小方是四味药,大方是七味药。! Q* N4 [) x. [: P& [
那么这里是四味药的组方,其量最大者是麻黄,麻黄在四象五行中,归属青龙类药。故伤寒论的麻黄汤应该称之为“小青龙汤”。
. q5 g0 m0 L5 R3 u而伤寒论的小青龙汤应该称之为“大青龙汤”。
( M m& a8 H E8 j5 G" i3 T按照标准的四神方来说是没有使药的,所以应该去了芍药才是标准的“大青龙汤”。
8 P6 S2 L7 i8 M" z! T这些都是恩师在辨治班提到的内容。
. N1 ?3 ~( e1 r& P8 v j9 @有人说,我们把仲景先师的东西改了,有依据吗?
9 U' x5 V# l: }9 i: p+ V当然有,咱汉传的理论都是有理有据的。
# L0 X: ~5 E9 Z) t( I在《辅行决五藏用药法要》一书中,就有这么一段文字:! Y! W! z2 J* \. i
“弘景曰:外感天行,经方之治,有二旦,六神大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。山林辟居,仓卒难防,外感之疾,日数传变,生死往往在三五日间,岂可疏忽!若能深明此数方者,则庶无蹈险之虞也。今变录而识之”。% ^0 R9 V. f) B5 p
从这段文字,不难看出《伤寒论》的组方是依二旦,六神大小而来。只是仲景先师把方子的名称更改了。
3 j* N: |% J! U而《辅行决五藏用药法要》一书中的小青龙汤的药物组成就是《伤寒论》的麻黄汤,而大青汤的组成也就是伤寒论里的小青龙汤。4 B- U; y! A, E* `
我们先用恩师刘志杰方证解析法分析一下《伤寒论》中的麻黄汤。
% _. k" K* t: q/ j# K: v三才解析:' U- L2 S$ y+ C5 n5 F1 D+ E u3 S" e
阳性药:麻黄、桂枝、杏仁
( p& }! d; p- o# s; t% l平性药:甘草- f% T) c: I! ^6 H: i) ~: [
阴性药:无# {# m6 O% Q4 ?+ l4 t
四象解析:
; D0 C* a6 o1 x, Q! _1 p8 ^3 y君:麻黄3两(性温,味苦涩微辛)
, V Y. A. g5 g7 d! P g& K0 d( Z臣:杏仁70枚(性温,味苦微辛)、桂枝2两(性温,味辛而甘滋)
7 u: v5 i7 H8 w( Q; B; m佐:炙甘草1两(性平,味甘滋)3 U# I0 O/ V9 |/ r+ d
使:无/ V4 u+ q8 K/ I: ?
由分析我们知道,此方无使药,三味阳性药,皆为性温之品。温能除滞。那他对治的证应该为少阴凉滞证。根据以方测证,那应该是个少阴的外感伤寒证。) {! \% w# W. d7 ?8 q" Z
那么麻黄汤能不能治疗太阳伤寒证呢?$ a! P; z7 q' ?# K% K! R0 `1 h! w
照前面的推导是不太适合的。; w, }2 |, q8 h" E4 j+ j a- t3 x* Y
但条文提到了太阳伤寒,那怎么理解呢?/ Y# U: M1 w5 x" s) \% c+ p" k5 \
这个太阳伤寒应该是初期,要抓住这个用药时期,这个时候津液还没有损伤,我们发一下汗,中病即止是可以的,然后再通过机体本身的调节功能自愈,这些对于体质好的人,是完全可能的。/ J2 _8 _8 W+ G) ~& U' s
就像我们用西药阿斯匹林,扑热息痛等来治疗一个外感发热一样,有的人服一次,发个汗,不烧了,机体就会通过自身的调节功能来慢慢自愈。' C1 s8 e' ?/ }, [# o
但有很大一部份人吃个西药发热后还是会发复发热。+ O2 _7 a* s# y5 o
这个就产生了变证,伤津液了。$ u& r6 A; V/ W0 h+ i8 e( S
那下一步就有可能出现一个太阳阳明的合病,或是少阳证,或是太阳中风证。- L" ?8 r# e c* j5 {( v
临床上以前两者常见。
% P; D% D) Y+ V' k" ^# g, o2 r" P' i恩师在《伤寒论》师承课堂实录第二版中已经澄清了太阳伤寒证的概念。2 D8 {8 e; f6 j# X; V1 `7 L
太阳伤寒当是解理成一个合病。既太阳本证加上外感伤寒了。( n9 n. m5 W: B: n1 M' |3 a2 l
我们还是来做一个推导。
- ]+ _+ f A) _* R- j! \4 z# L按六纲病位来分析,太阴为里虚寒,阳明为里实热,少阴为表虚寒,那太阳为表实热。9 h! i R) M) N* \$ W7 m3 z5 J0 i
表实热是一个什么证。
. k2 ?+ v/ u% i( ^ }$ s实际上就是一个阳明外证的白虎汤证。发热,汗出,不恶寒的温病。( L1 q1 ^& u: l: e# R ^
所以太阳伤寒证,当是白虎汤类与青龙类合方才对。也就是说是一个太阳阳明的合病才对。
+ K0 h5 Y9 `0 e y伤寒论中给出了一个很好的方子,麻杏石甘汤。4 v9 l4 t% T$ L3 o% o
这才是治疗太阳伤寒最适合的方子。- O+ R$ x4 `4 w1 t6 }+ @% A, r3 y0 R
当然你说你用麻黄汤加石膏或是用白虎汤加麻黄,或是白虎汤与麻黄汤合方可以不可以?
9 G) T2 e1 O7 \3 o$ D6 j如果临证时有这个需要是完全可以的。
9 R: @' k$ J4 m* @关于麻杏石甘汤这张方子,再后面的学习中,会有老师给大家再讲,这里我就不讲了。, \' O4 K+ H, E; P) }6 D5 c
我们再回到麻黄汤这张方子,来看看这张方子中各的药症。1 `2 S' Q; K' E9 X
各药的药症9 p$ K r: u8 y5 G0 ]
君药:
) U3 _0 o. Y7 }8 N; R麻黄 性:温 味:苦涩,微辛
2 A) K6 l' r( k6 _3 o% p《神农本草经》:主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。) }- z! A6 S" Y7 w3 M- c6 p+ H
《名医别录》:五藏邪气缓急,风胁痛,字乳余疾,止好唾,通腠理,疏伤寒头痛,解肌,泄邪恶气,消赤黑斑毒。不可多服,令人虚。
; a T/ F6 r3 B0 I! K麻黄这位药是一个很好的药,时方却把麻黄看成虎狼之药,不敢用或是很少剂量的用。
7 ~! F8 X* z. \, \1 |& v9 ^, s' }: j有的甚至还搞得因时节而用1 A X+ y5 L# A3 e
麻黄性温味辛而苦,辛能发散外邪,苦能涌泻病邪,有明显的发汗解表作用,是“攻表”的猛将。
/ b1 W. M0 L4 { F8 U, D$ k它能把体内津液(卫气)输送到肌表去抗御外邪。通过发汗的形式来驱逐束缚在肌表的外邪。
4 A+ m& ~( F$ u4 o1 T尤其是体温越高,则发汗力越强。
z& Q6 L/ U- |: y! F- t% ~8 X3 ~凡是在表的一切病邪,包括风寒湿邪,气滞、水饮、血瘀等,麻黄都可以攻之,随汗而解。
' Q+ o: f" v6 V麻黄治疗头痛,身痛的机理,主要是通过发散聚焦在上焦,肌表的津液或是水饮来实现的。3 C2 U- m1 C2 c# n% g* b, Z/ F
也就是说让气得旁流。
& \6 n2 i: s4 T6 V5 `# X1 |当机体受到外邪的侵犯后,机体会通过自身的调节功能,调动其他地方的津液输送到肌表来抵御外邪,不让外邪继续向内侵袭。
4 ]: R* c; _2 n0 Z$ ?这个时候,肌体就会出现表的水饮,气机不化,形成一个在表的“痞”。) ?. e; |2 Z0 W' `5 C: S# ^
就会出现表位的一些症状,头痛,身痛,畏寒等。. S7 @5 c/ R, @' Q
由于肌表的痞结不通,津液,气机不能通过毛孔往外散,就能有往上走
# E5 F3 w8 y" T3 {所以就会出现咳嗽,喘息,甚至呕吐。
- s0 A, t, E' h5 Z我们可以概要为四个字“气不旁流”。
3 A3 `. O/ v2 \ c2 h所以太阳病或是少阴病也会出现呕吐这一症状。
8 x, C# x' z; p& D应该来说,六纲皆会有呕吐一症。: C0 ]( B: ]4 M6 @
但临床上一看到呕吐,往往首先想到的就是少阳病。# c4 O1 J5 G" M+ x0 q+ b
这也是我们临床值得要注意的。
. U/ i& I' q' }% Q% w头面与四肢皆属于表,所以麻黄对于治疗在表的痛症,用对了,用准了,效果非常好。; \. f @8 _2 y. ~
2013年,刚接触经方不久,治疗一个头痛剧烈的患者
% k! S9 D5 \$ ]1 L" M* Z当时病人在株洲,没办法,自己两口子都是学西医的,痛得吃罗痛定,吃完约半个小时后患者发生休克,面色苍白,紫绀,喉间痰鸣,口吐泡沫(可能是量大了点)。
1 S7 U! F0 I9 @. ~6 V9 |! a+ \急打株洲中心医院电话。至医院血象,CT各项检查正常,输以氟桂利嗪等输液一天,次日出院,诊断未明。但头痛依旧如故,问我有何好办法。8 y- C- G# d: \/ U* R& D6 [# C* ?
通过详细的问诊后,当时处了个麻杏石甘汤加柴胡,芍药,黄芩,川芎。
l4 F! r1 y* h9 v% Y& w当时麻黄用10克,让他抓三付一起煎,分三次服。% O; Q3 o8 o$ Q7 J/ A; _. T5 \
次日电话言,当晚就基本不痛了,后来就让他自己再抓了六付,分两天服。患者这几年也没复发过。9 b1 X3 N E Z6 D/ M9 \
另外麻黄擅长“走表”,可以用其来治疗很多顽固性的皮肤病,
4 D1 I9 m7 C4 ~, K6 d这个临床上要值得注意。/ Z" z: B4 g2 d8 E& i: f6 D# U
比如说用得比较多的方子是各半汤,麻黄连翘赤小豆汤等。
7 B1 d, \, W1 H+ }+ B8 n3 B8 l麻黄还有醒脑的作用,
9 u3 a9 c. E& V( R8 f0 J$ K/ a$ V/ K" c麻黄汤古方中也称“还魂汤”,' A/ r8 Z8 ~2 A! G4 {5 O& k d
东方青龙藏魂之故而名之6 X% B0 u, ~7 |
看看续命类方,基本都用到了麻黄
( w0 A: [$ s8 q' k# K2 y还可以利用麻黄的这个醒脑作用来治疗小儿的尿床(遗尿)
% R0 Q/ X) |3 N$ H5 [5 E `9 K比如说下焦水饮的,可以在肾着汤的基础上加麻黄6 s: W# V4 O* u) U5 T. N
我曾经用麻杏石甘汤治疗过两位10多岁的小儿遗尿患者,效果相当好: Q9 y; d' c! J
所以对于遗尿,包括西医说的尿崩症,麻黄是个不可多得的好药,临床要注意使用。, K# _/ S, s. P" Z7 G
辨证准确的话比时方说的什么缩泉丸疗效要好得多。9 F' m( u5 \9 q U& m6 R, j
麻黄可以把体内的津液向外输布,可以导致下焦的津液不足+ |0 `2 q0 e/ _1 L
利用这个原理,对于一些伴有表证的腹泻,效果也很好8 V' d8 K7 k% i$ U' y1 _
十一在长沙讲课的期间,一个以前同事的小儿,腹泻好些天,后来又开始发热,我让他拍了个舌象,问了些情况。处了个芍药四物解肌汤加麻黄,次日热退泻止,效果非常好。4 J+ U% q% ] ?# i
麻黄另外一个最主要的作用就是降逆止咳喘。. F! @0 m' @: L
无论是外感导致的咳喘,还是内有痰饮上逆导致的咳喘,它都可以解决. S$ W' _4 a+ {, Q/ ~0 U
它的这个降逆作用同桂枝一样,是宣散邪气而降逆。
6 ~# a2 b8 L3 V! X关于麻黄的煎法,在《伤寒论》里大多要先煎去沫
7 p6 a6 x. }; P1 S这个就是为了去掉一些挥发油,避免服药后出呕吐,心烦等不适。& U! V. m% ?2 s
如果我们采取这种古法煎,麻黄去沫的时间一般是开后10分钟左右
, j7 B* l2 Y) o; E& ?% ]8 E这个我做个实验,要水边煮边去
( D3 a( I W5 R, Y4 u* q) p) C% C0 F在罐子的四周能看到明显的沫子,可以用汤匙轻轻掠过一层。
) {* K& K4 T' w+ `9 i7 `$ l# W) w临床上,我一般都是与诸药同煎,煎的时间长一点,一般沫子就自然没有了
7 @& ]! \- ~) K1 M3 S$ X而且麻黄比较鲜者煎时沫子明显。放久了的,不太明显。
+ ^+ r" S' ?* R: o5 }/ L 麻黄虽是个好药,但临床上有些反应还是要注意避免+ y7 K7 b5 }; c" H6 [; H- e
比如晚上喝多了容易失眠* f: @5 A4 ]# z7 Z& c( M
这个个体差异性大,有的量小也失眠,有的量大也不失眠
% `' k' }. A" M8 Z6 i( z9 H这个我们建议患者晚上一次药尽量在睡前四个小时左右喝' ~( q" \1 s) i3 f- I, L
另外就男性病人,尤其是老年男性有前列腺增生的患者,容易出现小便难出的情况
" T4 Y: x0 n& r1 g+ m所以老年男性用药的时候,宜从小量开始用。+ M! Z6 n' T# G
时方喜欢用荆芥来替代麻黄
. R: w; A$ f9 c/ |; k如果单纯发汗解表还行,但其他功效荆芥是没法替代的
- t1 ~" d, F5 {$ W且荆芥要解表发汗,我临床观察,药量必须大; `% @. y! U4 H/ r6 E" x) d0 [+ L
时方说的解表要轻清之剂,如果真是风寒束表的伤寒证,非得大量不可
- Z5 M- O3 u, k) i最好还得配伍羌活,防风,桂枝,生姜等温散药物
8 R1 U$ G a( p) Q+ H没学经方之前,我喜欢看一些民间医生的中医丛书5 }2 z) f" n$ T8 U, w
其中有一篇就专门提到了荆芥解表必需大量,40克到60克左右/ C j8 Y( T$ F8 E; ^% \
后来我用过一个外感发热的病人,用的荆防败毒散改汤,效果相当不错,一剂药就搞定了- e' Q- ~% e* v4 Z( v8 D
大家如果有兴趣,课后有时间可以用咱们的经方解析法去分析下时方的一些方子
5 O4 U2 \' x" e% o( h- E: S- m: t比如说荆防败毒散,九味羌活汤,柴葛解肌汤,二陈汤,温胆汤等等,都是很好的方子。
* o2 e% i8 Z( q: x* E配伍方面其实也是遵循了经方法度的。只要把量用上来,效果也很出奇。
+ i9 C3 L5 }( h! Y5 h( B8 V有中医医生对咱汉传有偏见,说只知道经方,不承认时方
- k! T9 E! m- @这是没有深入的了解我们汉传的理论框架
! W3 ]2 u$ u% A. g师父经常说时方里有很多宝贵的东西
( e( g5 _' x, v2 z" J但师父强调先让我们一门深入搞懂经方,再去涉猎各家
6 A9 |+ [4 m' e( x! ?- P! H师父用心良苦啊!- K) _- k$ z$ J8 U$ Y4 |/ N
经方是根基,你把根基扎好了,时方的这些枝叶如何开的,你自然就会明明了了
0 z, |% U5 }7 n2 Q* n说远了
4 L2 G! z- J0 {7 I' A6 H3 I8 Y$ O4 I我们再来看看治疗兼症,协同君药的臣药:
- |* H3 I: E" a% G4 h桂枝 性温 味辛甘滋) |3 ?! b# G! r8 A M E0 d1 ?
《本经》主治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。. r; s4 H+ s2 G* x! l& p- `- q4 |
恩师补充“治伤寒中风”7 c* u0 p( @/ e, m- p" ?) S5 A
《别录》主治心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦,出汗。% a- s* l' `1 G0 h! d% {1 ]! L
性温能祛寒,味辛能发散,甘滋 补津液。
0 Z6 c% ?, W9 g, H6 j' A9 ?. o6 E治上气咳逆,说明桂枝能降逆气
9 |& Z2 c: F' Q) D这个降逆气还是和麻黄一样,是通过解决气不旁流来体现的1 {% S* c1 _. T
桂枝还能发汗解肌,能利关节。
! i8 `9 P; o- b% ]! U6 E0 t与麻黄配伍,能增强其发散风寒的力度,又能协助降逆气止咳,平喘
! `" K! Z. x" l2 ?7 K还能利节而解决身痛,关节疼痛等症状
j# E/ C/ f% T; p6 C, ?5 H桂枝辛而升散。此处用二两,取主降之意。
; n6 [6 H) E# }! \用降的量,做到升中有降,助升散的同时降逆气。 `: z6 r' \: _4 K
还入肢体深部通气机,解决体痛
. h1 R2 {0 B+ s( n7 W, S( W再来看杏仁:+ O: d3 x0 c7 ?6 M. y
杏仁 温 微辛苦2 e2 i/ m7 i( R3 J
《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
4 B( ]5 t# A9 Y1 u3 f《别录》惊痫,心下烦热,风气去来,时行头痛,解肌,消心下急,杀狗毒。0 D8 H% n, D8 I; m1 f* S z+ m
温能散寒,微辛能发散,苦能涌泻。& D2 |& n+ Z8 i
杏仁当用苦杏仁,甜杏仁不行,最好是生的,没去皮的。 @) ?7 T" O; U4 E m; x; C
原文中有“去皮尖”字样估计为后世所加,我们平时用都是带皮的,捣碎一下再煎。- \8 K o% p& E* _1 b) V7 E7 e' ~. v
现在医药公司进的杏仁一般都是开水烫后再搓去皮的,叫做燀(chǎn )杏仁; }" {2 D, q# [- p- P3 w
这个“燀”就是用热水烫之意7 J4 g1 y% H. W8 I9 R
这个字也读dǎn音: C! I7 z* e7 y
我们益阳这里还保留着dǎn这个音,意思也是用热水烫一下
6 s* I- O* ]# M/ j通过样处理后其作用明显减轻,所以不适合用 ]# q" u K$ n
包括经方中用的桃仁,市面上也是燀桃仁,我们也当用生而带皮的。8 `+ k# q% @1 ?# O: r1 G+ v5 s2 E
杏仁也能散寒解肌,能治疗头身痛,降逆气
4 L+ p q# F& d+ o {药症说主“咳逆上气雷鸣”,说明这个咳喘是比较严重的,不用听诊器也能听到明显的痰鸣音或是哮鸣音
c6 {: l# Z+ ~# O治疗这个症状要用量大
' m- L/ I" x r! x$ }比如《金匮要略》中的厚朴麻黄汤,杏仁用到了半升1 R- d) J6 H( v$ J
还有《千金方》中有一个方
! C [2 v0 @% x- g, @治上气胸满麻黄石膏汤方,杏仁也是半升
5 ]9 Q6 }/ U' \9 f' Y) U麻黄汤这张方子,用到的量是七十个,七十个是多少3 o6 z( ~5 x2 m8 ]) |
我测量了一下,十个杏仁,小者大概4克左右,大者大概6克左右,七十个杏仁大概是30--40克
9 c* `& B1 ^: v D; ~相对半升来讲不是太多,所以杏仁在这里,治咳喘只是一个兼症2 v; ^% ?4 s( Y- q1 k% m
如果咳喘厉害,可以用到半升# u1 W5 t& S m( I
半升我也测量了一下,大概60到70克的样子" ]0 q% [7 R- d$ w
师父也说过,40-60克为显效量,经过水煎,可以显著降低毒性。
/ }' z/ J9 H2 T1 Q杏仁还有一个好的药症就是治喉痹: c) a6 _$ D2 m
比如现代医学所说的急慢性喉炎,说不出话来,或是声音嘶哑得厉害
4 q/ ?! p2 f, n, d& _+ R! `《千金方》有张小续命汤加杏仁喉治痹方* i" W1 Z/ S: ]7 F i4 `6 T
这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹
7 L$ A: ]. ?5 t- X8 b这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹。这张方子我用过两个患者,辨证准确的前提下,效果特好,大多一两付药见效。
: t6 w, y( }3 [) i4 {6 h5 d) c3 o" S杏仁因富含油脂,能下气润肠通便
1 H7 m( V7 r. E( Q0 j; b; r+ H比如很大一部份病人,尤其是小儿,服用桂枝加厚朴杏子汤会有大便偏稀,次数增多
) K5 a/ T l: J3 [) T, A# r另外麻子仁丸中也用到了杏仁来润肠通便。
# g- i- Q2 M) H5 O! U佐药:! ?9 i5 p0 g" V8 C4 s' E
甘草 平 甘滋 + \8 d7 R. S7 ^5 e) n
《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。+ ]- u% Q. {) `8 F
甘草,伤寒论中多指炙甘草,可以护胃气,养津液,调和诸药。/ T+ L$ X" V6 V3 k1 K3 b" B
再来看看服药注意事项
+ K1 H: _: N- j$ j0 m服药后,要盖上被子,微微发汗,和桂枝汤一样+ I# n1 i9 m" a! f8 V
但不用喝粥助药力& e# R0 n* J( O; o1 g9 y9 Y
因为麻黄本身有发汗的作用
; x: w! a' s9 _( Y( O不象桂枝汤,本身发汗作用不强,要喝热粥,助热发汗
! {1 N& f+ ^7 s禁忌呢,同桂枝汤。服法,也是和桂枝汤一样,不必分遍数,中病即止。+ c8 W% @7 }2 H% e
我们再来看看《伤寒论》中与麻黄汤有关的条文:
/ h) u. O4 a- ]2 {) z在《伤寒论》中,麻黄汤这张方子是治疗太阳伤寒的方子,所以讲条文的话,就少不了太阳病的提纲条文。
, C3 d. t0 l* e3 L: h( }3.太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。(宋1)8 ^6 n. x) W! w, C! d9 V& T ?+ k# z
31.太阳病或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名伤寒。(宋16). d- L0 i4 H F8 ?/ Z) a* Q2 n
35.太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。(宋35)9 l2 f6 @6 P+ \+ {9 x
以上三条,如果综合起来看,把太阳伤寒的症状讲得很详细了* N5 C/ ], V2 U/ j
后世根据35条,说太阳伤寒症状称之为“麻黄汤八症”
2 [# M) j4 [, i5 n6 O$ F- J这一条也没说全,必须要加上前面的两条提纲病状* f' V+ n* Y, y: D: G( k) p
其中身痛,腰痛,骨节疼痛三症其实已经被“体痛”这一个症状给涵盖了
" e" C4 y: r. @! ^# f7 o所以恩师根据这三条,去掉一些重复的症状,总结如下:
* Q- J/ O. E6 ?- W4 ~太阳伤寒证:脉浮阴阳俱紧;头项强痛;发热;恶寒;恶风;体痛;呕逆;无汗而喘。
" A2 m# A% H" X9 a8 M上面才是标准的后世所认为的“麻黄汤八症”) [ X* y; | u8 L9 L: i0 l8 O
当然,这是根据条文机械的总结。临床上不一定全然如此。
5 b: r) `$ w: h# f% r7 ?$ [( F5 f比如说提纲说的必恶寒,体痛,呕逆等,也未必要都要出现
" M, h0 w$ U/ b6 A这“必”字,古文中除了“一定”的意思之外,还有“假如,假设”的意思
# s; {: U5 g/ g: e5 z所以临床要完全套条文的话,那临证起来就会狭隘了。% h! {& ^& D3 ~9 B0 l0 V% j% _
36.太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。(宋46)/ t) v7 f' q( f' s9 R
这一条一开始就告诉我们是一个典型的太阳伤寒证。
5 o# w! P! F p' Y过了七天,到了八九天的时候,伤寒表证的这些症状还存在,那就不要考虑其他方,还是得麻黄汤发汗。* v7 e- T* {7 ^
这条,能有力反驳用《素问.热病论》的“六经经络”病传概念解释《伤寒论》病机的那套谬论。+ t& B9 O. c& ^0 D$ c
这个时候,津液就会自寻出路,皮肤发散不了,就会往上走,找个最薄弱的地方往外透
/ m4 @ T" o3 i2 F$ \! o# [2 O所以剧者必衄。从鼻粘膜的个薄弱的环节透了出来,所以就出鼻血了
1 q+ }, a$ v4 L鼻血一出,津液就通过出血的形式排泻了。所以衄乃解。5 _. ?$ H& q" Z) }& u8 S& e/ Y: w
所以有时候高热,我们可以通过十宣,大椎,耳尖,耳垂等放血来解决,也是同样的道理。6 a' }7 g' H3 x J! S
我们先休息十分钟,有个急腹症病人要处理' j* T% a' Q S' P p1 r
等下再接着讲吧: {2 X9 j3 k2 a1 _1 f2 L6 U
不好意思,耽搁大家时间了7 J) h4 w+ x) U, t$ b# ^
我们接着讲麻黄汤的有关条文
* [5 z. Q3 |' H6 r8 v% b221.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。(宋37)
* F: d0 G5 i) b1 y* c) r这个条文,恩师说要分开理解,语序也要修正。" \0 D5 e" K, \6 V
太阳病,十日以去,脉但浮者,与麻黄汤。# M4 k0 c* \: w' ?6 @' W
太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。 ^3 K( g. D& K
太阳病,十日以去,设胸满胁痛者,与小柴胡汤。
, ?" C6 m$ E1 p4 l7 t太阳病,当为太阳伤寒讲,和前面八九日不解一样,过了十日,还有太阳伤寒症状存在,还是要用麻黄汤发汗。
1 B" ]5 D1 @0 `# [# m如果太阳病,经过十余天,伤寒已解,出现了胸满胁痛,提示病入少阳或是合并了少阳病,当与小柴胡汤。+ @( O8 Y# S# m. @* [ H1 b4 \; r
218.太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。(宋36)
" t! R' C; q ^6 s6 {$ e; C2 W- Y这一条说的是一个太阳阳明合病,系在太阳。
}) P. I5 j7 l/ W& n0 e阳明的里实热合并了一个外感的太阳伤伤寒,出现了喘而胸满
4 g( c: G1 ]# T/ J/ ^0 G多了一个伤字+ D& b; i3 k: C8 S: }0 X' ^1 U
此时不能先攻下,攻下会使表邪内陷
% O! A- r- X/ }, R所以必须先用麻黄汤解决在表的伤寒,再去攻下。后世所说的“下不厌迟”就是这个意思。
0 V1 L, N: G. B) z1 J其实临床上也可以表里同解的" t- a! H! h" k% J0 ^$ M
比如麻黄与大黄的配伍黑散方,又如时方的防风通圣散。都是表里同解,临床这个情况用常见,这个大家要值得注意,不可太拘泥。: d0 X Y* D! s# S! t
231.阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。(宋235)* N8 R0 f" a1 { p1 V7 R
这条《伤寒论类编补遗中》师父给予了修正。
6 T7 i* f! [$ {) \% W1 j( t (太阳病),脉浮,无汗而喘,(欲作)阳明病者,发汗则愈,宜麻黄汤。
6 X7 d: l; U Y7 e也就是说这一点轻微的阳明症状,先不用去理他,用麻黄汤发汗后,机体会通过自我调节的能力自愈。
I! k% o3 P6 ]6 S33、脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。(宋51)
% F2 ~0 n5 U/ u6 ]/ y) M x' P$ P34.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。(宋52)
% d4 ~' c7 Q( X! H* X这两条,都是把太阳伤寒的症状给省略了,都应该具备有太阳病提纲证与太阳伤寒症状才行。& U0 z) S/ L5 m& ]4 c/ g
像这样省略的条文,《伤寒论》里出现的比较多,不能单一的去理解。
, i' A. e, m, D# b5 }- D257.脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(宋232)5 K! Z/ o& ?7 g! h7 K6 c
关于这一条的理解,大家可以课后参看《伤寒论类编补遗中》合并系属病脉证并治篇,因为理解起来要联系其他条文,由于时间关系,这里就不细讲了。0 W, N" e. y4 ?
37.伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(宋55)" f$ u2 q3 U: |+ e! ^7 E& M
这条和(宋46)条意思差不多
7 j# `: o7 N; ~3 z$ Z太阳伤寒证,没有给发汗治疗
5 H* q9 ?6 t+ ~1 `5 Z5 w表束严重,津液聚集于肌表,气不旁流,导致鼻衄了+ O5 O" j* g0 C- }8 x% {# e
怎么办?
4 Y3 c# @4 q) Y( n$ \5 [0 p6 o/ p- T7 [ _麻黄汤给发下汗,让津液(条文说的阳气重)从表发散,气得旁流,鼻衄自然就会止住。
) p$ F u. ~$ E这个我们临床上是可以看到的) d2 Q4 k: b7 j5 @( H# v
但时方医生见到出血的毛病,不敢用麻黄
g0 m9 L4 @, V# G+ s- J% i* R看到咱用麻黄汤治疗鼻出血,非得被骂得狗血淋头不可2 {5 h) \& ?: J
我就曾在一个群里被人骂过
7 D" {& d& y$ k. E我们想想大续命汤治疗脑出血性的中风,用大剂量的麻黄,是不是也是这种机理呢? * N1 Y, g% I1 a& _
由于时间关系,条文就讲到这里,具体还有什么不懂的,大家再课后看书或是群里交流。
1 L9 C7 k. w7 Z/ |8 \8 \- n1 F1 f! l我们再根据前面的一些讲解,结合条文的学习,来总结一下麻黄汤这张方子。! N# J! J6 D- {! w4 D
六纲:少阴外感伤寒,太阳外感伤寒
p# P- \) D( d. \/ @五证:滞证
( V0 ~ `. |% \) N8 B d病机:少阴凉滞证(表虚寒)
( P8 }7 J) {0 C常见症状:如无汗、发热、恶风、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、喘而胸满,衄血等。- @' X" `; b6 P8 v0 h. a9 @0 y
常见体征:脉浮紧或浮紧偏数。% S8 X3 I" y" \( y6 h
好了,今晚的内容比较多,讲得有点繁琐,大家见谅。; Z) t) U4 I( o7 C
今晚我们就不再做病案讨论了,下节课我们一起学习甘草麻黄汤与麻黄加术汤。到时我们再和大家一起分享病案。
( Q e2 o( [( J& x感谢大家!0 H, w o' E1 B* U
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