|
本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑
2 ~4 p% M! N h" {" S, Y% U) J8 {5 N: O* L
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减 $ ^; L, J* W3 g- M. F
) j& c* `- i( ~- R- O; S$ ^ 大家好,今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
7 _ w+ w# y y% K) g. J【桂枝附子汤】) S n7 e0 T% \( b; P' q0 L
桂枝(四两 40克) 附子(炮,去皮,破,三枚 30) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 甘草(炙,二两 20克)
) Q- h& [+ N. E0 X$ @3 G上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
# V$ b; H; f" E" M! ~/ {) \) _ s# r' C: q下面我们具体分析下。
' W" e9 j" _: N6 l" T/ i# h刘志杰方证解析法
1 ?: I7 w7 c' d三才解析法
3 u5 Z# X) }* W7 E4 `: g阳性药:附子(热 苦辛)3
, x4 _6 N$ `0 |) H 桂枝(温 辛甘)4' H/ z O$ [; p7 C
生姜(大温 辛)3! r! n% l5 N1 p9 M& R! V
平性药:甘草(平 甘滋)2! x& T, B6 s) E! C4 B
大枣(平 甘滋)2 d- K8 ~& d7 g
阴性药:无4 D% v" M6 V0 x, {8 T9 k X
从上面可以看出,方子中没有阴性药,整个方子是温热的,六纲是少阴病,五证是滞证。
- { S: ~1 E' j8 G305.伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。(宋174)《补遗》
1 o$ ]! y6 O8 ^& i伤寒八九天,出现了身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩,这是风湿相搏造成的。
. U. r3 N+ H" c脉浮是病在表,虚而涩是津液不足。
- s- J- ^: F! P% [& E涩是有迟涩之意,有寒湿参与。
r* F/ O. `) ~3 T/ A- w' o' n身体疼烦,这是寒湿痹阻造成的,这里的烦是因疼痛而烦,不是里热的烦。& k2 S7 C$ f0 X1 f5 n6 Z
不能自转侧,一是因为疼痛的厉害而不敢动,二是肌表有寒湿水饮,身体沉重。! c0 S% w* m! ~
不呕,是没入里,少阳和太阴、少阴都有呕。
- l0 M \; _0 D: c(徐老师解疑注:呕是代指里证,少阳和太阴的呕要明显一些,少阴的呕一般不是很典型,但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。)5 E# v; B9 Q: _9 \
不渴,说明没有里热。+ A& w0 `2 ]! i7 a5 K9 p( R, H
本方实际就是少阴中风重症,感受寒邪重一些。
6 k' ~( A& V; G% ?9 U R应该会有四肢逆冷的表现。' Y$ c6 n0 Z3 ]1 W$ L) j
病机是津液不足,风邪在表,合并寒湿,没有里证。) n& Z1 q) S; ^9 G7 r$ S
治疗呢用桂枝附子汤。
, s8 }8 e: V: x刘志杰方证解析法: J3 K0 Z# R: y% I( z
四象解析法7 f7 g- Z) Y3 P/ `( M) ?
君药:附子(热 苦辛)3
* a2 x) j( _0 S1 \# p臣药:桂枝(温 辛甘)3" X+ S1 u7 I0 \! K
生姜(大温 辛 )3
& P2 p+ ?- G* t( A8 R9 z佐药:甘草(平 甘滋)2
5 A/ r8 W( J/ ~# R5 T( E 大枣(平 甘滋)2. A+ ^5 K+ C1 i2 _. S, C/ {
使药:无
1 E2 x l# ?! K/ }这里用附子为君药,& F1 N& H" e- H0 \1 m9 x
附子 热 苦辛
6 R) E8 s7 J, Z# z! h) L《神农》主风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,脚痛,不能行步。 S4 x4 m: @2 W( e
附子祛风散寒止痛,温化寒湿。
0 b8 h+ s, x, l2 V' Z# A在这里用量很大,为的就是去除较重的寒湿邪气。0 ^5 h4 l. C, J8 M
附子最好用生附子,从5克起用,根据临床表现可以逐渐加大剂量。
5 o2 X) T6 L$ _3 h' x8 q7 J臣药$ x B3 I, g; b+ \3 `8 m( U2 f
桂枝 温 辛甘滋
6 l2 T- W; v; K" F' W《本经》上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。
$ |" O. O& K0 m功能轻宣,入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通,入于上焦和体表。
- l& o, U" C$ H. R9 W/ M5 n# ^& }因此对于瘀滞的结气,喉痹、关节等,都可以宣通。
! }+ x6 g& W! E7 U$ y6 P/ I- ~桂枝加大用量,降逆和补中气、利关节的作用就大。) L! q' ^( e# N" I" F
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病,加大桂枝的用量,效果才好。
8 n4 q5 l- K1 g- Q+ k& M- a$ Z桂枝在这里量也比较大,不仅解表,去除寒湿,也能补养津液,畅达四肢。& G' P3 u4 U; o& g# t; A% ~7 V
生姜 温 辛
5 V" S+ P Y+ E0 U《本经》胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。, y; f$ W @: ~+ A# @$ ^
生姜解表,祛寒湿化水饮。
: x @$ f3 V; X! e- h% ]佐药:
7 I0 T6 p$ V- ?- A炙甘草 平 甘滋, |" G( [8 O }8 j
《本经》五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰解毒,久服轻身延年。
4 K$ b! g2 G! @+ n2 h; W' Y大枣 平 甘滋$ p( ?* o: n: T- [
心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。
: B4 A5 Z: s: h' |+ c$ f5 E养胃气滋津液。
- E2 F3 D) L$ d. D$ O2 e使药:无
+ O* P ^1 o! x: `! s% d) m我们汇总一下:, [( K1 n- [7 M2 M' M$ T
六纲:少阴病 4 ?* K5 ~- V$ N' `$ i3 w
五证:凉滞证 2 K7 ?; X9 ]' S3 Q7 N* ]7 y) E. ^
常见症状:汗出、恶风、怕冷,身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴、
z- |& t. y: S! X0 h 常见体征:脉浮虚而涩者。, g2 X$ q i% K& ? S
【桂枝附子去桂加白术汤】
4 \! P5 t! A8 y- B' Y; l* p 白术(四两 40克) 附子(炮,去皮,破,三枚 30) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 甘草(炙,二两 20克)
, t+ a0 B- ^2 t. B- | 上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之;三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。# R# _& U# _. H( L
我们先看305条第二句:若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。
9 h& M+ e3 }2 ^/ l, c* s+ S5 {在上面症状基础上,又出现了大便硬,小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多,这里里有水饮不化了。* f+ ~. p1 G8 |7 b5 Q7 Z7 b9 ~
本来胃中津液不足,再加上水饮不化津液,都分流到体表和小便中去了,这个有些脾约的意思了,肠道不得滋润就要大便硬。' x V, I) l+ x! O$ z
这个大便硬,一方面是原有津亏,一方面是水饮不化津液,双方面造成的。
( l9 u+ y/ l, A) M4 Z9 Q7 E这里要搞清楚,这个大便硬不是阳明里热造成的。
, {' L; |* c# q2 t治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下2 J/ Z7 G* k; p5 k3 U$ m) T+ \
刘志杰方证解析法
. q2 B% r6 y' ~- y6 F6 H三才解析法- d1 d, H m H) V" O5 @& t
阳性药:附子(热 苦辛)31 |' _1 D6 m; O* p
白术(温 辛甘滋微苦)4
% Z0 y7 ^2 q$ N: g0 d% q 生姜(大温 辛 )3* V( G! [ ]& E% u% g: ?; y
平性药:甘草(平 甘滋)2
& M% J# C2 K; n" g" L5 R! W 大枣(平 甘滋)2
: y3 G6 s+ h9 m \3 r阴性药:无
9 {, J: j/ a- |: O: D四象解析法+ Z3 }+ @* H7 T+ Z8 V
君药:附子(热 苦辛)3
$ ^/ I* a! x v$ _臣药:白术(温 辛甘滋微苦)36 ?+ g. E$ @# W3 D
生姜(大温 辛 )3
/ f' c/ q! P' C- B佐药:甘草(平 甘滋)2
# Z. ^( t$ V! n0 B, c1 L1 W9 Q0 V 大枣(平 甘滋)2' k' U* c3 M+ L I: S4 B& t
使药:无
) C T+ x- g4 O( E h7 ~$ Q这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝,加了白术。通过305条我们知道,这个去桂加白术汤,津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散,会更损伤津液,所以去掉。加白术化水饮为津液,一举两得。1 V; W! v2 m$ e I/ \* v' W4 z8 n
药症:
8 C! q8 j: b( C3 d1 x( c7 H白术 温 辛甘滋微苦
# O( g; ^. _ x* ]) S《神农》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
' j9 G* D2 x5 r6 ~# [& f+ x W能解在表的风寒湿邪,还止汗清热不伤津液,助胃肠消化,轻身。能够化寒湿为津液,寒湿化了,变成津液润燥了,当然会解除燥热了。助胃肠消化,积滞就会排出了。' o9 ]# x* D( ]3 i9 E
其他药症不再重复。 , X3 r7 f9 O8 C
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应:初一服,其人身如痹,半日许复服之;三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。7 v4 t* _! j0 x) f. y
白术不会有这个显著反应。这个反应,主要还是附子造成的。
9 _4 h! s1 p5 k白术只能是加强这个反应。
4 [% i0 e( P. l2 N* I: F+ x病在表,附子加白术;病在里,附子加干姜,这是秘法。
3 y8 q1 z( c) e. B) X0 Q这个方,附子量很大,服药后,口舌,后背,乃至周身发麻,然后眩晕,像喝醉了一样。这个反应,是最佳反应,尤其是对类风湿患者来说,有了这个反应,疗效就会十分显著。8 \$ R" v+ \" M/ X9 R$ S% P: ]
我们总结一下:去桂加白术汤
0 p/ k- d1 A% t# {- G0 w; a; Q六纲:少阴太阴合病
6 d6 y! S+ w$ I: {5 R五证:寒饮证/ T0 ]7 c+ w8 x
常见症状:身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴,恶寒、怕冷,5 y( w; }' d0 y$ v# H5 ~. k% j
或见大便硬,小便自利,或肢体关节肿胀。6 y1 M: J- J' a8 E c9 g# M* D
常见体征:脉浮虚而涩者。
/ j u% m3 g4 z, h/ g8 M: N【桂枝附子加白术汤】. i: N, r8 |( w& _1 r( K& V
桂枝(四两40克)白术(四两 40克) 附子(炮,去皮,破,三枚 30) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 甘草(炙,二两 20克)) M- i- K4 ]5 Q/ E
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。8 j1 ^+ b/ t1 T' s0 Q$ ?
刘志杰方证解析法
1 A4 j* i4 t! a" m6 V3 ]三才解析法
) F2 _ r5 L0 `8 Y阳性药:附子(热 苦辛)3
1 m3 Z# C \: F 桂枝(温 辛甘)4
2 {2 M: u1 u' ~: t5 E: O) I 白术(温 辛甘滋微苦)4
6 s- S( V) O7 @1 Z 生姜(大温 辛 )33 W* u! y& l# V5 W+ i0 u- J9 V
平性药:甘草(平 甘滋)29 _6 k9 @, A) ] C5 v1 v3 |
大枣(平 甘滋)2
& U3 e& G5 `, q% q# d1 j+ ]% |阴性药:无9 b7 k5 t" a( f
刘志杰方证解析法8 x: a; o8 K! O, f: M: m
四象解析法9 B ]3 s4 Z9 Y' Y; `9 [/ }
君药:附子(热 苦辛)3, G, s: V5 Y$ n; P, n
臣药:桂枝(温 辛甘)4- l8 q" }! C$ N& L+ |% x' d0 k
白术(温 辛甘滋微苦)33 c3 j. Y @* s# ?7 m$ b, S# u/ x
生姜(大温 辛 )3
. K* o- q& S' `1 k& H佐药:甘草(平 甘滋)2% d" F6 \) K v4 x8 `
大枣(平 甘滋)2
: V8 v% f1 H! X) m. \ J使药:无
0 Q- i+ z/ c0 g0 |7 M# k我们看白术的药症,
1 c5 J' l- Z1 | l7 ]( e5 k# Y白术 温 辛甘滋微苦( \7 Q' q3 y. B
《神农》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
' T% z1 e8 A6 ~白术能去风寒湿邪,化水饮为津液,这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了,附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
? S- b: N& [' _桂枝附子加白术汤,六纲是少阴太阴合病,五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。% F( b# a/ o3 W2 V- L' J8 ?
常见症状:汗出、短气,恶风不欲去衣,身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴,肢体关节肿胀。" ^( ]; u3 E: m
下面讲一则医案。* r$ Z& j9 R% p& p0 B5 k
1.搜集全部症状和舌脉体征
* H7 b/ j8 m/ A2 P* w, r1 I刘某,男,65岁。初诊
8 d. U) W3 u' Z& d' b1 y; I: G( M初诊时间:2016年5月25日
/ A% u3 X$ s e& w主诉:后颈部发凉伴头痛、恶心10天。" `. `; W& a% E" S% h, S
刻诊:近10天来患者后颈部发凉、发皱,怕风怕冷明显,见热则舒,昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛,头轰轰,恶心,双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月,因胃部不适停服。吃饭可,大便稀,一日一次。无身懒及乏力感。
+ s" r8 B! J* F舌诊:舌淡红苔薄白,无明显齿痕。舌下络脉细暗。4 t* n# d4 t( d$ E
脉诊:右沉弱,左脉沉细弱。
8 P" D) o) H! X2、辨六纲,求病位和病理
$ S$ I; w4 l3 q: W; G病位:病在表(头颈部为表)为主,大便稀在里为次。病理:病性为寒(后颈部发凉,怕风怕冷,见热则舒),无热象表现。
+ X* |8 u5 W0 P! M( _六纲:少阴病为主,太阴病为次* u! y7 }+ n6 S& q/ N
3、定五证,求寒热轻重
0 T* \# ~4 P( N# |* R五证:凉滞证为主,兼轻微寒饮证# x/ D& I2 P% y, z; O. ]3 C8 T& V9 }5 y
4、明病本,求病理产物
: T' u$ m6 o- a0 n6 _" Y9 p7 S四本:气滞为主、痰饮为次。(津亏明显)
' ^. V* N) R* S8 `5 K8 q& A5知类方,确定选方范畴
q1 P. U: w' y青龙类方。
" H. g! a3 }3 z& L& ~6、抓主症,求君药
3 r9 U$ Y \$ o+ W, R: G- j9 p后颈部发凉、发皱,伴头痛、恶心,这个患者严重时感头痛恶心,主要是颈部发皱、怕冷,怕风吹,这是风寒之邪侵袭于头颈部,局部肌表气血郁滞,这里我们选用附子为君药,附子有两个药症,一个“风寒咳逆邪气”,一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气,又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
% f0 c5 t* H, E0 N7、立兼症,求臣药7 ]* R5 r& `7 L6 x( N/ N+ R
桂枝为臣,既祛风散寒解肌,又补津液,解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见,寒性的多用桂枝,这个桂枝要重用,量小了,效果不好,热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重,就可以去附子,用桂枝做君药,效果也会不错。4 v3 ^# _) x, S p& _' Y1 a. ~
生姜,辛温,《本经》胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。$ p' h8 t$ d5 }& L6 g8 V
加生姜辛温即可去解表风寒,有又能温化太阴寒饮,治疗大便稀。
+ S* e1 V2 }& y( o- ^7 f1 @8、固中气,求佐药
) b1 c7 F2 q3 d炙甘草、大枣养胃气,补津液。& U& t* w3 S; [ ~8 W: ?% Z
9、夹杂症,求使药
9 ]8 j. Y4 T) ~患者无热象表现,不用使药。
9 F' Z& P( T$ R1 ^/ i2 ?10、遴选对治方,求方证基本相应
2 n' v* g2 {1 @7 ~ Z! i桂枝附子汤。
0 a: I% p. y* r( o3 i& R, w X11、按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应# e7 j: a. T, j0 l4 c
患者怕风明显,加用防风协助祛风解痉。
, s) |" ~6 k& s2 \8 L! I, m6 c( z$ q7 N防风,辛甘温,《本经》主大风,头眩痛,恶风,风邪,目盲无所见,风行周身,骨节疼痹,烦满。久服轻身。0 d5 m* S9 V' c# w) C
防风补津液,又去风寒邪气。& E5 Y- D( y0 F& \6 E' G9 M
12、确定处方,完成辨治。
6 K# D" y# @9 @处方:桂枝60克 生附子10克 生姜30克 防风40克
1 o$ y. q' R, s0 t5 { 大枣30克 炙甘草30克8 S- r$ C# q: v
用法:一日一剂,2剂水煎服
% V2 d( t# P/ J) ^* l二诊:2016年6月2日
4 e! h8 m" _4 L0 d患者因故晚了几天服药,现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻,仍有恶心,大便偏稀。吃饭后,胃一阵痛,很快好转。右脉细弱,左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。6 u! o/ H9 S- K" ?. w
三诊:2016年6月8日
- U+ Z- c0 D* }- p4 N/ e/ } 颈部两侧仍发皱,仍时有发凉感,未感头轰轰,仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱,左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。 3 `" ^" s/ d' ^5 ?" B- R
处方:桂枝80克 生附子15克 生姜45克 防风45克
, L. v9 q6 Y1 o7 I' ?0 ]) D 大枣45克 炙甘草45克
1 o. ^) N4 m* {, k3 V" m用法:一日一剂, 3剂,水煎服。
2 o5 G3 n* v+ E O3 F四诊:2016年6月13日. W4 _8 q- M+ ~: s" l6 c4 {
颈部发皱明显好转,见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀,一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白,舌中间裂纹变浅。0 u# c( n3 _! O
处方:桂枝90克 生附子15克 生姜45克 防风45克
: D1 G, g0 G8 h! A4 K3 m' a 大枣45克 炙甘草45克
4 z. h B! ?* M( h8 H( i# L用法:一日一剂,3剂水煎服。
$ s- D- ]0 ]5 z% f0 Y患者四诊时自感症状已好转差不多,至今未再复诊。 ; H6 i% }5 ?6 o; b4 [8 M0 V
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解!
6 e) }% e$ R$ f7 C2 F: c谢谢大家! |
评分
-
1
查看全部评分
-
|