第0002课 《张仲景方证化裁全解》+ ^" b/ P0 o8 ^
-------高珊珊老师主讲(2016-07-15)7 k3 x; a! p( s% H# S
大家好。上一节课我们讲了张仲景方书的流传与沿革,和汉传中医对这部书的透彻解析、对仲景学术思想的继承与发展。可以说,没有恩师刘志杰老师的方证解析法和经方辨治法式,也就没有办法讲清楚《张仲景方证化裁全解》这个课题。因此,我们接下来的课程,都会以辨“病证”的刘志杰经方辨治法式,加上辨“方药”的刘志杰方证解析法进行讲解,从而帮助大家都能达到方证相应、药症相对的汉传经方辨证论治要求。从今天开始,我们讲桂枝汤加减。之前讲过:“桂枝汤被誉为万方之祖,也就是说,桂枝汤的配伍法则,具有广泛的代表性,一切方剂的创制,都可以以桂枝汤的配伍法为根本法则”。这一说法是在深刻领会病理病机内涵、透彻掌握方剂配伍法则的基础上提出的。如果认识不到桂枝汤的配伍法则内涵,以及配伍法则之上的方剂临床加减广用甚至创制,也就是对方、证本质的认识还不够。桂枝汤,已经讲过很多次,在上一轮《类方讲伤寒》课程中,我们用刘志杰方证解析法对桂枝汤的三才、四象、五行属性做了透彻讲解,我们来复习一下:4 P( Z# @+ g- j: p) x, \% z
3 U% I# Z/ h- }6 c6 {由此得出桂枝汤的六纲五证四本三因属性如下:! C; ~, D9 A; C5 p% h8 E3 U
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有关刘志杰方证解析法,和六纲五证属性分析,请大家复习上一轮讲课内容,这里就不再重复。四本三因内容,是《汉传经方辨治学》和「中医科学与标准化诊疗」临床讲坛基础理论部分的内容,尚未公开讲授,此处解释从略。
, J5 h; Z! a. Z5 ^6 u! a在仲景遗论里,对桂枝汤的论述条文很多,我们来梳理一下:0 S+ q' [9 b3 ]/ T( P0 s
“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒”,这是太阳病外感风寒证的总纲。
2 J1 ~# [- X _( v太阳病本身,病位在表,病理是实热,太阳病的病机实质,就是表实热病,这一条讲的,就是太阳病复加外感风寒之邪之后的表现。
/ N; Z6 N) [9 i1 d “太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风”,“太阳中风,发热而恶寒”,这两条,讲的是太阳病外感风邪,即太阳病中风证的临床表现。5 p+ h; k5 J1 a2 ]6 v! r" w
风邪束表,通而不畅,因此发热而有汗出,汗出而毛孔开泄,在表风邪向内侵袭,必然要出现怕风、或怕寒的现象。
$ P) G" E* m: a$ C/ ~7 J风邪的外束不如寒邪严重,因此中风也有头身痛,但疼痛程度要弱于伤寒,脉象也相对和缓,以浮缓脉为典型脉象。. f" h! N q; a. e; E; u& T
“太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之”,; C! P$ c2 a& J9 {$ m* g
“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”,
: M( W. w% ?. ]8 n/ E5 Q“太阳病,发热、汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤”,6 e, S# a' y9 O9 N2 S4 R
这三条讲的是桂枝汤的使用指征和主要症状细节,大家课后参照师父《伤寒论师承课堂实录》相关条文讲解,再复习一遍。/ W- m; r- H. i5 }. U
" Q; o1 J2 v" i5 `1 K “太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”,
) p6 @: D5 h1 G* ^) M* P“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”, }& A$ ]- w- D: I) w. ^
“太阳病,脉浮而数者,可发其汗,属桂枝汤证”,
+ b" M# s( u$ {" V/ t“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”,# V, y- u' C* s% q
“阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”,
L8 ~& V' B! P7 g, v2 \0 P“太阳病未解,其脉阴阳俱停,必先振汗出而解,但阳微者,先汗之而解,宜桂枝汤”。
# V g: T% a7 I" h- {0 P这几条,讲的是可以用桂枝汤发汗的情况。
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经方治疗疾病,没有纯粹的补法,因为是药三分毒,药物的偏性是很大的。补泻的广义就是:摄入的多,排泄的少,即为补,反之,排泄的多,摄入的少,即为泻。4 Q( D. d7 z' [3 p5 n
那么,经方学里的泻法,也就无外乎三种:汗,吐,下。在外感病上,由于病位在表,本着就近原则,驱邪就要从表而解,因此要以解表发汗的方式治疗表病。
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2 J% b3 V I! s# U. E A “太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆;欲解外者,宜桂枝汤”,
( c G1 K: b3 w* d: B8 O“病患烦热,汗出则解;复如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤”,
, v$ w* E/ P! A“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄。宜桂枝汤”,) R; q4 |$ m6 r) K
“夫病,脉浮大,问病者,言但便坚耳。设利者为虚,大逆。坚为实,汗出而解,何以故?脉浮,当以汗解”。: q0 a' w. Q: b
这几条是说“可汗不可下”的情况,也就是表证外感和里证之间的一般常规性治疗法则。
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% ~ t5 [, n7 D5 Y2 P2 v4 p如果有了里实证,要用攻下法治疗的,要注意一下是否还有表证,如果有表证,要先解表,然后再攻下。怕的是里实去掉了,表邪随之内陷。如果表不解,就用攻下,会造成里虚,表邪会乘虚而入,症状表现见以下诸条:0 S1 f% H0 Q ^( C4 F* S3 ?( D/ ^
( l. f- F8 Q$ b/ f5 x ^ “太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤”,+ R/ O: P7 z, L5 X5 S5 X c* V
“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之”,* J1 f, {" e/ ~1 z% Z$ F. D( H
“伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤”,
$ L4 T2 V' D, `! L$ I“伤寒医下之后,身体疼痛,清便自调,急当救表,宜桂枝汤”,: l" Y4 Y+ v6 Z8 W) t2 Q
“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,不可攻痞,当先解表,宜桂枝汤”。
$ R+ @; t% j( _% b3 G0 N5 _ _4 I: ?这是“下后可发汗”的情况。桂枝汤温散为主,同时滋养胃气津液,虽然下后津液已亏,仍然可以用桂枝汤解表益津来治疗尚存的外感证。) {6 d" z$ d% Y& ]
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“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”,
' {3 d5 l; K' P, Y7 l“太阳病未解,热结膀胱,其人如狂,其血必自下,下者即愈,其外未解,尚未可攻,当先解其外,宜桂枝汤”,这是讲误治变证。
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第一条是讲表里同病,里有虚寒的,要先治里,后解表。你要是先给解表,容易亡阳的。解表,一定是散热的。这个和表里同病而里实的治疗法则是相反的。里实的,要先解表,后攻里,反之,则怕表邪内陷。这两种法则是基本法则,不是绝对的,完全是可以表里双解的,临床要活用,不要被限制住。这条说的这种情况,表里同病而里虚寒,完全可以用神丹丸加干姜解决。
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q0 p2 B4 p6 F6 L6 v9 d第二条是讲太阳病外感病合并热结膀胱(小腹部)的里热证,里热盛,表被束缚,热不得解,就会发狂,如果这个时候出现下血,不论是便血、尿血、子宫出血,都能够起到解表泄里热的作用,这和发汗、针灸放血,都是一个道理。如果表不解,不要攻里,攻里会导致里虚,表邪会乘虚而入。
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师曰:脉妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名为躯,桂枝汤主之。法六十日当有娠,设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之。方在《伤寒》中”,4 r# p! ^1 N. _3 r
“产后风续续数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤”,
8 r3 }7 S. T8 k“吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”,( R' v& N9 p* `
3 {7 v: M7 g! b# a这几条是讲妇人病和产后病的,妇人妊娠恶阻或产后受风,都适合用桂枝汤来治疗,因为桂枝汤能升阳解表,发越而降逆,更有养津液的功效。& z0 o8 ]9 Y- Y; K3 i
. A+ {8 z( Y8 g炙甘草、生姜、大枣,养胃止呕补津液;桂枝和白芍,可以调和营卫,理顺阴阳;白芍还可以通理一下下焦滞气,轻的胎气上逆和表虚受风都能治疗。风邪随汗而解,心下满闷与干呕,也自然解除。; D- D! \( ?! ]/ g
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“病患脏无他病,时发热、自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”, k N: n$ P2 e
“病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤”+ S. {5 A! ]6 t! [7 J3 I; w
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这两条讲“自汗”症,没有其他异常表现,只是营卫不和的,也适合用桂枝汤来治疗。桂枝汤,是小阳旦汤变方,可以平调以寒凉多温热少的营卫不和、魂魄不交。营卫不和,会导致皮肤毛孔开阖不利,或收摄失司的“自汗”症。
: h! n# _6 f: d$ T有关桂枝汤的所有条文,汇总如下表:
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由条文论述和药症分析,我们总结出桂枝汤证的常见症状和体征如下:
# G/ T2 ~! z9 D; l Y' D常见症状:太阳病中风证:发热,汗出,恶风寒,头身痛8 [* J1 A' V) u0 }' ?
凉滞证:鼻鸣干呕,气上冲0 c* `0 \$ e/ x' f3 o2 c1 q
烦温证:衄,烦,便坚,尿血,渴
& g4 d" D0 w1 s% h2 t或然症状:畏寒身冷,厥热往复,上气咳逆,胸中心下结气,风湿痹痛,腹中绵绵痛,小便不利,便溏下利或便干,痈疽疮疡疼痛,积聚癥瘕
1 C2 W+ {: O1 O9 y5 R% U E常见体征:太阳病中风证:脉浮缓
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* s) H8 ~! T; m* i( Z. I# n桂枝汤要求大家掌握的主要内容,总结起来就是这张图。初学的同学,临证可以按图索骥,六纲五证辨准确,方与“症状群”相应超过一半,临床效果就会不错。; b0 ]( g7 @ y
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我们讲一个师父刘志杰老师的医案,来印证一下桂枝汤的临床辨治应用方法:. H7 K+ s& Q- A2 Z, v9 u
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1 搜集全部症状和舌脉体征
, M: i, [' Y! b- N+ z1 `5 m卢某,男,50岁,初诊时间:2002年5月10日6 C. o' Z2 T; ~( Q; S
病史简要:晨起后,发现左侧大腿后侧中部,出现手掌大小范围之黯红色针尖样出血点。素爱冬泳。
" x( L! w- e$ U' V E" s! D刻诊:出血部位无皮肤感觉异常,颈部微酸,微有恶风样不舒服感觉,余无异常。
! u* k+ [9 i/ o3 h2 o5 l舌象:舌淡红,苔薄白;4 D0 J- { t) W$ S+ z
脉象:六脉浮缓。9 d& I5 k- o9 g2 M4 G" P
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2 辨六纲,求病位和病理" j9 C) z0 _( _3 y. ]
该患者,皮肤出血点,可以视为在表之证;微恶风,颈项微酸,符合太阳病项强之微证;脉浮缓,符合太阳中风脉。总属太阳病中风证,营卫不和,少阴之营气外郁肌表。7 b9 V" u' J. Z0 ~6 }4 z
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综上,六纲辨证为:太阳少阴合病,属厥阴
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5 |5 j+ p. c* ]- t: d3 定五证,求寒热轻重0 G! S$ q+ O0 Q+ D8 E$ n. L0 p& G
这位患者不适症状和体征不多,归纳来讲,皮肤黯红色出血点的体征属在表的寒热夹杂、寒多热少的阴痞,五证为阴痞证。' T) G+ T! Y! m) M6 x4 j+ |
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4 明病本,求病理产物+ h% N$ g" o g& P+ N% Q& Q
皮肤局部出血,属于血溢于脉外的出血症" h# |; T1 Z( V' K- `2 d8 I
! p. j2 `% ^- l0 }; X2 Z5 知类方,确定选方范畴0 l) |: q7 @% U q
综合六纲五证属性,当在阳旦汤类方中选择方剂
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8 P6 ^, _7 e9 s2 M* B6 抓主症,求君药
. N9 G' i$ y) { v! J桂枝,治伤寒中风(恩师《药症本草经》增补),轻能达表通上,宣可宣发而通经脉,轻微的血瘀闭阻都能够解决。2 Y5 R" ~( {3 Q$ x! @, ]1 p) a$ L
/ k( |( C! g4 r2 a6 V, w要是有了严重的血瘀闭阻,辛味宣通的力量受阻,就得加用活血破瘀的药去帮助它才能解决。
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2 v7 C: ]0 ~# g* G7 立兼症,求臣药
0 m6 F" T; z. r) Q. P生姜,能温中止血,除风邪,但凡凉滞证和寒饮证导致的气滞、血瘀或出血、痰饮,都能够治疗。因此选它为臣药。, }$ Z9 `$ R' n+ [
& d+ \* n! D; B! V臣药,顾名思义,是大臣、宰相,协助君王做事的。它主治的,就是主症以外的兼症,同时加强君药治疗主症的药力。1 P! ~3 W( `# \0 H1 P
/ w- P% T! a: @1 @- R6 m% E8 固中气,求佐药
/ G4 ?3 h+ k- Z: e, ~# M' w& e佐药都是平性药,经方最常选用的就是炙甘草和大枣,这两味药性质平和,甘滋生津,能固护中土胃气。- g2 y! S6 s# G2 {9 I- y8 M, F
$ @- ^5 s+ a7 c9 夹杂症,求使药
( S$ h/ p7 O% t8 Q5 Y芍药,有去血痹血瘀的功能,《神农本草经》记载:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。它能去血瘀,利水饮,行气滞,入表的话,可以通血脉,消紫癜紫斑。0 G! T! r$ q1 u0 N% N( R1 _. t
) m" y6 L, K f; x10 遴选对治方,求方证基本相应
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, z- P x4 [& l师父在《刘志杰经方医案集》中讲这个医案:该患者当时来诊时,除了局部出血的皮肤无异常感觉外,言说一切正常。舌象也正常,脉象浮缓,也接近正常,觉得很奇怪,有无证可辨的感觉。思之再三,觉得病灶在肌表,就要按照表证去理解,况且脉浮缓,一下子想起了太阳中风证来,“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”
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因此,师父马上问他,是否颈项强痛、恶风、汗出等。患者说,你要是不问,我还真没太注意,这两天,确实是有些象要感冒的样子,身上有些微微的怕风,脖子也有些酸,以为是工作劳累造成的,排汗没事,还算正常。又问平时嗜好,说坚持20余年冬泳。这正是太阳中风的微证,符合“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”之条文本义,因此选用桂枝汤予以治疗,调和营卫,散营气之血痹,求得营卫和谐。0 T4 q% w/ b3 J" N7 E
& W+ c: [7 ~; s$ @$ X2 C1 T- B11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应4 \3 C' w6 k+ L) C/ ]: H" Z
方药符合病机要求,病证轻微,未做加减。3 G* h; Q! I8 d7 |% e& k( f
! o2 \# A; F' ^& t( @' V12 确定处方,完成辨治
2 J) [1 U1 G' k; H处方:桂枝30 芍药30 炙甘草30 生姜30 大枣12枚* k! I3 _; Z5 g0 {! E
二付, 一日一付,分三次,水煎服。临睡前服药后,喝热粥一碗,盖被,微发汗。4 g8 B. z) Y7 e+ l# L- @7 A
6 q% o' q5 ^* o二诊:2002年5月11日- F3 ^" Y U3 W# G9 R: L' \0 S& H& y
刻诊:患者今日一付药服完,晨起出血部位完全恢复正常,欣喜来告,问第二付药是否续服,告知可以续服,不必发汗。
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7 Q4 O: f7 R8 e" M* l, f/ D1 ]& a8 @从这个案例我们知道,桂枝汤本身,还有止血的作用,这就涉及到方证广用的内容。8 ?! a$ `% O" u6 s5 C( ?
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经方的每一个方和与其相对应的证和病机,都是相对固定的,但是,在临床上,常出现这样的问题,即一个方子的组成是相对固定的,而证和病机,往往是复杂多变的,病绝不会严格按照你那个固定方子所要求的相应症状去得。这就造成了方证,病机之间的对应偏差,有的偏差,甚至是超过了50%以上。
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4 O+ b) Q% J0 t( }) `南北朝时期《小品方》的作者陈延之先生,曾经在书里说过,方证对应一半以上就可以产生好的疗效,他的要求很低啊。2 x3 `' u0 X6 w' b% z, j
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要取得更高水平的方证、病机相应,就需要我们在明辨病机的基础上,达到方证相应,药症相符这两个标准,从而取得更令人满意的治疗效果。$ g( J8 j: I) K- t. g" h
9 g- L1 @" z+ q& U师父讲过:方证对应60%者,必须进行药症的化裁加减和置换;如果方证对应一半者,就要采用合方对治。
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0 `7 X3 ?* T3 i( Q3 Y# |* k如何高标准,严要求呢?那就是,方、证、症以及病机的相应程度,必须达到90%以上的吻合率才行,这样才能够达到“一剂而知”的理想效果。
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很多外感急病,往往一剂没有服完就痊愈了;而多年的、顽固的慢性病,若要在短期内达到速愈是办不到的,正所谓“若病已成,可得半愈;病势已过,命将难全”。
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+ z. [2 Y2 k& V5 U仲景先师对桂枝汤和其加减方的使用指征,论述甚精,他是以桂枝汤为范例,演示方证应如何进行灵活的加减化裁与广用的。; _8 G8 r7 s) u) d+ y1 V( F" x
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我们这一轮课程的目的,就是示范给大家方证化裁合方、加减的法则。首先以仲景对桂枝汤的化裁加减方法进行演示,如图:
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这些内容会在接下来的课程中逐一讲解。相信通过系列课程,大家对方证化裁加减的必要性、可行性和具体化裁方法,都能有一个飞跃性的认识,看清“伤寒论原方不能加减、不能合方”悖论的荒谬之处所在。
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% h p b; v2 x8 K& g; P5 Y今天的课就到这里,感谢大家的参与。3 r2 `1 O+ @) n" G
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