本帖最后由 豆子 于 2015-9-14 21:25 编辑
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+ B% G i: Q+ |+ I2 @# p大家好,今晚我们一起来学习伤寒论类编补遗的384-388条。
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脉浮而紧,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。(宋154)8 B; l! E0 B* l9 Z. H2 h& I6 _1 n3 [& ?: N
【大黄黄连泻心汤】大黄二两 黄连一两
9 g, D9 i, `' @0 l; X7 H# Q0 D上二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓。分温再服。7 Q8 b1 ~6 |4 B/ \6 r5 m
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这条,应该结合上一条来看:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。(宋151)”6 Y; b: b4 @# c$ e# f& \$ c
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师曰:这属于“气痞”,是痞证的轻证,按下去没有硬结,通过详细辩证,可以适用半夏泻心汤,小柴胡汤,柴胡芍药枳实甘草汤等。
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那么这一条大黄黄连泻心汤的条文,跟上一条对比就在于脉象,区别在于这条脉象关脉浮滑如豆,舌象是舌红苔黄腻,一派阳明热象,甚至会出现大便干。
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; p/ _% J4 q8 c; J' h进一步的话会有小陷胸汤证结实的出现,再发展会有大陷胸汤证。; o: G$ H/ [- k! j* z) ?0 g, k# U3 b
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因此,在这种初步的阳明里热证下,选用了这两味药组成大黄黄连泻心汤。
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f! C$ D( t% [ V6 O; p大黄——苦,咸而寒。《神农本草经》:主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。它是入阳明病位的,通闭结。
: p" H, e5 j2 F5 |' p黄连——苦寒。《神农本草经》:主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。是阳明药、清理湿热的。7 ^6 l# {4 v0 ?
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这里要注意煎煮方法是开水泡10分钟,而不是水煎、久煎。泡服,短煎,入阳及中上焦,破无形之聚。' X" t0 b6 T% X3 p2 g: Y
' T r9 W1 g0 y" I) U0 o服用后,阳明里热气结随之而清,可能出现腹泻,排出阻滞之气,有轻微淤血的还可能排出淤血。# N8 e9 k v+ z! L$ h; t
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这条的脉说的是浮而紧,也就是说,存在表证,于是下一条就是解释原因的条文了:
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伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。(宋164)
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这条讲的就是辨证中会出现的一种情况了,因为上条说过,大黄黄连泻心汤证本是表未解,攻下而成气痞,之后更发汗伤了津液造成阳明里热欲成里实。此时如果还有表证存在,要先把表证解决,然后再去治疗痞证。9 a7 m: c' ~0 c4 D/ q
: e3 g3 r" N" q# r* i这可以类比于四逆汤那条,“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤(宋372)”
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+ ]5 p" u% C, C- i9 f, L. I* N那么他们论的是一个辩证治疗思路,同时存在表证和里证,如何治疗?里实热的,当然要先解表散热,但是四逆汤的里虚寒呢,就必须先温里,再解表了。
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# {4 y( d; ?3 h) ?% \' p: d当然,我们可以同时表里双解,不必绝对化,比如这条,我们是不是可以考虑像大柴胡汤那样来一个合并解决的方子呢?我看直接来一个桂枝汤和大黄黄连泻心汤的合方也不是不行。
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0 S" |) ]9 m! T另外,关于这条我们还要理解,他举出桂枝汤,大黄黄连泻心汤,只是作为一个例子,解决表证,不止桂枝汤一条吧,痞证,不止大黄黄连泻心汤一条吧,大家千万不要被条文限制住,要明白条文最终说明的是什么思路。4 D% K8 Q6 |0 k2 S! B) i; f! j; Q" v+ c
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心下痞,而复恶寒、汗出者,附子泻心汤主之。(宋155)
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【附子泻心汤】大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚6 ]3 o% d% ~1 [* [# j2 N0 L
上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,内附子汁,分温再服。/ L2 Z- p1 z4 ^8 H, w% c
' ~# `5 ]4 B! }6 C7 v师曰:从这条看出,大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服,浸出成分不多,因此只用了两味药,从临床上看疗效也是可以的。0 i4 a3 j$ M0 e( B6 m% O& ^' I
' A7 S9 |0 Q( e. ^0 M, @. [7 L8 K我们上一条才讲了表里症状同时出现怎么办,这里就来了,给了一个现成的方子,加了一味附子(黄芩本来该有)。& N0 H: h# t. a* H9 M: X
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这个附子对应的应该是少阴表证:
' p* @3 ^& d D) e$ g( E附子——辛苦热,有毒。《神农本草经》:主治风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕寒湿,踒躄拘挛,膝痛不能行走。解表驱寒。" ]. y, Z# w3 x
) w/ U: l, L% h% W9 b, F这条方子就解决了上一条所说的一种可能的情况:少阴表寒证合并阳明里热证。临床是很常见的,少阴阳明合病,属厥阴,本方不分表里先后采取同治的办法。
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典型的痞证,就是昨天小冷师兄说的半夏泻心汤证为代表了。
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此外,痞证还包括脏器郁结不通,乃至形成肿块的这样的证,可以认定为“状如痞”。这和“状如结胸”是一个道理。大家要搞清这个广义的痞证的概念。
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伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止;医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。(宋159)
! u, E2 O- d8 p* [$ I, I+ P【赤石脂禹余粮汤】赤石脂(碎,一斤160g)太一禹余粮(碎,一斤160g)& k/ O+ [6 Z' h6 Y+ M% t
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这条讲的是伤寒表证不解,见到阳明里实,给了攻下,造成表邪内陷,形成痞证和协热利。$ X% a2 S4 x5 s' @
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然后医生辩证使用了泻心汤,后面这个已字,说的是把下利解决了,剩下了一个痞证,结果医生以为是阳明里实结胸了,又给用了攻下,这时候下利就止不住了,用理中丸也不行。
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7 P2 h! @& O. T4 P为什么理中丸也不行了呢,你攻下太过,不是形成太阴虚寒吗,理中对证啊。; j; t8 P5 m8 ]! r5 Q$ @
1 H2 v3 D# o; l: @8 N0 t这是因为啊,他下之太过,已经伤及下焦了,下焦不固甚至于脱阳。所以这是很重的情况啦,要用重镇固摄的药。
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赤石脂——味甘平。主黄疸,泄利,肠癖,脓血,阴蚀,下血,赤白,邪气,痈肿,疽痔,恶创,头疡,疥搔。久服,补髓益气,肥健,不饥,轻身延年。——这个药,固脱止利,还能止血,破瘀滞。
( p/ W" e1 P( l, m/ q* Y. m禹余粮——味甘寒。主咳逆寒热,烦满,下痢赤白,血闭,癥瘕,大热。——这个药,同样是固脱止利,更能止血清热,破瘀滞。2 P, w e+ V: G) b
. H6 E t% l% {5 Q0 p- ?这两味药,都能起到固正气去邪气,对于协热利下利不止的很有效果。对于解决心下痞硬也有疗效。. ~4 n" A5 \$ a" _
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后面他还说道,复不止者,当利其小便。
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) D* c$ ^* V+ z- G把多余的水饮从小便排出,也是止利的一个思路哦。
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这里就应该用五苓散了,温化太阴水饮,去阳明热,更可以解表,降水逆,散结,五苓散也能治疗痞证啊!让我们来看下一条:
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1 _ g* {6 Z+ ~4 W本下之,故心下痞;与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。(宋156)/ b8 m" @: ^7 L9 r0 p
【五苓散】茯苓3 猪苓3 泽泻5 桂枝2 白术3
$ V. [5 \# J, d; \3 u/ ]按上面的比例来打成粉末,做散服用,温水送服。
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这里要注意服用后也要多喝温水,一方面补充下利失去的水分,一方面解表也需要水分来发汗。$ `0 Y3 y0 z& N2 i7 P' a8 g
/ N+ `* Z. T6 f' m. o师曰:这条本下之的“本”,指的是原因,因为下之,原来的表证内陷了,所以造成心下痞。 ~& q U/ A$ {7 |! F0 U2 c: G- ?
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为什么心下痞用了泻心汤也不解呢?后面说的就是“其人渴而口燥烦”。是因为水饮盛,不化津液,所以口渴;因为水饮上逆结于心下,热在上焦,所以烦躁。 x9 c# a# ~4 `8 N7 b/ L" H r0 _' A" V
% {) J6 F# @3 k3 n+ S$ f! l! \泻心汤类以降逆清热温里为主,而五苓散以温化水饮为主,兼顾清热,因此更加对证。: M5 @1 Z6 h. ], ^, G
7 V4 k2 M$ ?/ \. g- e& g; [$ s讲到这里,痞证也算是讲完了。大家想想心下痞,有多少方子可以用?以后不要一见到心下痞,就用半夏泻心汤咯。另外,广用的思路,要建立起来。 |