本帖最后由 豆子 于 2015-9-14 21:25 编辑 $ z& r! b* u) n' h: h: m0 e
5 s) c! P/ e# h# \" C( L大家好,今晚我们一起来学习伤寒论类编补遗的384-388条。$ v. v' u m0 B; \5 e5 c
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脉浮而紧,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。(宋154)
% a$ x0 M% [) N. X【大黄黄连泻心汤】大黄二两 黄连一两
7 _: U* M* a8 ^( t3 m5 Z上二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓。分温再服。
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( {( p. B" a# Y" r这条,应该结合上一条来看:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。(宋151)”% n, N/ u/ s* a4 c- b) e& Y& s: _
; F6 y/ p8 t/ A师曰:这属于“气痞”,是痞证的轻证,按下去没有硬结,通过详细辩证,可以适用半夏泻心汤,小柴胡汤,柴胡芍药枳实甘草汤等。6 u+ M& y& F. s
$ Q# C* @! |5 a7 [; w那么这一条大黄黄连泻心汤的条文,跟上一条对比就在于脉象,区别在于这条脉象关脉浮滑如豆,舌象是舌红苔黄腻,一派阳明热象,甚至会出现大便干。
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+ v9 L! ^5 O' B, s进一步的话会有小陷胸汤证结实的出现,再发展会有大陷胸汤证。6 I( z5 g$ `5 T) b
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因此,在这种初步的阳明里热证下,选用了这两味药组成大黄黄连泻心汤。$ e% v# y$ k( U* B
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大黄——苦,咸而寒。《神农本草经》:主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。它是入阳明病位的,通闭结。
2 m* M2 O. }- k7 T3 R+ ?6 N黄连——苦寒。《神农本草经》:主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。是阳明药、清理湿热的。
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! V [, f' a9 ?* c5 y这里要注意煎煮方法是开水泡10分钟,而不是水煎、久煎。泡服,短煎,入阳及中上焦,破无形之聚。
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服用后,阳明里热气结随之而清,可能出现腹泻,排出阻滞之气,有轻微淤血的还可能排出淤血。
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6 K* I# [6 G8 Q" a% @; L2 y; m这条的脉说的是浮而紧,也就是说,存在表证,于是下一条就是解释原因的条文了:
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+ c, m1 P" M% q f2 v3 [8 i; i: C伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。(宋164)
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这条讲的就是辨证中会出现的一种情况了,因为上条说过,大黄黄连泻心汤证本是表未解,攻下而成气痞,之后更发汗伤了津液造成阳明里热欲成里实。此时如果还有表证存在,要先把表证解决,然后再去治疗痞证。$ D. H6 ~, `7 w6 s7 i3 P3 y
8 o- s7 T( w# F* g5 h* {, J0 w% x这可以类比于四逆汤那条,“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤(宋372)”
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那么他们论的是一个辩证治疗思路,同时存在表证和里证,如何治疗?里实热的,当然要先解表散热,但是四逆汤的里虚寒呢,就必须先温里,再解表了。; D4 F' v3 \1 P
9 U1 b* x0 k, v7 t& p当然,我们可以同时表里双解,不必绝对化,比如这条,我们是不是可以考虑像大柴胡汤那样来一个合并解决的方子呢?我看直接来一个桂枝汤和大黄黄连泻心汤的合方也不是不行。
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另外,关于这条我们还要理解,他举出桂枝汤,大黄黄连泻心汤,只是作为一个例子,解决表证,不止桂枝汤一条吧,痞证,不止大黄黄连泻心汤一条吧,大家千万不要被条文限制住,要明白条文最终说明的是什么思路。8 b$ `" y- M% T8 k) _) u. F5 m0 G
" y+ z0 k. _$ y) f心下痞,而复恶寒、汗出者,附子泻心汤主之。(宋155)
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+ t( Q( F1 P, |8 y% X【附子泻心汤】大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚
6 u3 q$ {. L3 l上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,内附子汁,分温再服。8 {; ?! _# q2 U9 L0 |2 w. y
+ @+ }7 t( `$ K: O1 y) ?师曰:从这条看出,大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服,浸出成分不多,因此只用了两味药,从临床上看疗效也是可以的。
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我们上一条才讲了表里症状同时出现怎么办,这里就来了,给了一个现成的方子,加了一味附子(黄芩本来该有)。& n( {2 w" K+ b
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这个附子对应的应该是少阴表证:
: { _6 f. e' k& G4 O8 n5 d J附子——辛苦热,有毒。《神农本草经》:主治风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕寒湿,踒躄拘挛,膝痛不能行走。解表驱寒。
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1 ]" `) C0 i- {. b这条方子就解决了上一条所说的一种可能的情况:少阴表寒证合并阳明里热证。临床是很常见的,少阴阳明合病,属厥阴,本方不分表里先后采取同治的办法。
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* L) \- M1 U8 `! `典型的痞证,就是昨天小冷师兄说的半夏泻心汤证为代表了。
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% E! U2 n3 d, ^: I此外,痞证还包括脏器郁结不通,乃至形成肿块的这样的证,可以认定为“状如痞”。这和“状如结胸”是一个道理。大家要搞清这个广义的痞证的概念。
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伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止;医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。(宋159)" i2 }& k3 n' |$ O6 C( X
【赤石脂禹余粮汤】赤石脂(碎,一斤160g)太一禹余粮(碎,一斤160g)
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3 {* x" D- y5 H# z" f. c" C3 f这条讲的是伤寒表证不解,见到阳明里实,给了攻下,造成表邪内陷,形成痞证和协热利。
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# [. I% n M4 s然后医生辩证使用了泻心汤,后面这个已字,说的是把下利解决了,剩下了一个痞证,结果医生以为是阳明里实结胸了,又给用了攻下,这时候下利就止不住了,用理中丸也不行。
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为什么理中丸也不行了呢,你攻下太过,不是形成太阴虚寒吗,理中对证啊。; \ e' [# C: U
( ]2 u* [- r8 j" f7 K, N, D- d( K这是因为啊,他下之太过,已经伤及下焦了,下焦不固甚至于脱阳。所以这是很重的情况啦,要用重镇固摄的药。
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赤石脂——味甘平。主黄疸,泄利,肠癖,脓血,阴蚀,下血,赤白,邪气,痈肿,疽痔,恶创,头疡,疥搔。久服,补髓益气,肥健,不饥,轻身延年。——这个药,固脱止利,还能止血,破瘀滞。; {/ ]$ ]; \( n6 x
禹余粮——味甘寒。主咳逆寒热,烦满,下痢赤白,血闭,癥瘕,大热。——这个药,同样是固脱止利,更能止血清热,破瘀滞。2 y# i& e6 S" }4 B" T( r
% g3 O- b2 ?3 }7 }; q; c这两味药,都能起到固正气去邪气,对于协热利下利不止的很有效果。对于解决心下痞硬也有疗效。
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后面他还说道,复不止者,当利其小便。
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, F0 q& @% Q; e& r2 E把多余的水饮从小便排出,也是止利的一个思路哦。
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这里就应该用五苓散了,温化太阴水饮,去阳明热,更可以解表,降水逆,散结,五苓散也能治疗痞证啊!让我们来看下一条:" y! y }! w# {- H& n
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本下之,故心下痞;与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。(宋156)
! _; D; R* M1 c; ^【五苓散】茯苓3 猪苓3 泽泻5 桂枝2 白术3+ [8 \- ^- |( ?
按上面的比例来打成粉末,做散服用,温水送服。
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, |) d5 _' O6 A( W; O这里要注意服用后也要多喝温水,一方面补充下利失去的水分,一方面解表也需要水分来发汗。
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师曰:这条本下之的“本”,指的是原因,因为下之,原来的表证内陷了,所以造成心下痞。
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4 [8 N% t0 r* Z) B7 h& [为什么心下痞用了泻心汤也不解呢?后面说的就是“其人渴而口燥烦”。是因为水饮盛,不化津液,所以口渴;因为水饮上逆结于心下,热在上焦,所以烦躁。, X4 C; c" @* V
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泻心汤类以降逆清热温里为主,而五苓散以温化水饮为主,兼顾清热,因此更加对证。6 b$ g* b, s( y( ]( S) `4 \
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讲到这里,痞证也算是讲完了。大家想想心下痞,有多少方子可以用?以后不要一见到心下痞,就用半夏泻心汤咯。另外,广用的思路,要建立起来。 |