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本帖最后由 夜晚之心 于 2015-7-4 20:28 编辑
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9 I2 U2 S* m' D' p; W 大家好,今天由我来和大家一起学习《伤寒论类编补遗》第322-325条。
" N' ~4 ^3 f8 V, u7 Z' m/ M6 C 本课学习的方证有以下三个:麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤。) n# m7 j9 J" _4 |& A
首先来看第322条:
2 l& `1 o6 {# B8 R% \2 O4 Q/ \322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)
) M& t w8 h" S1 Y2 l& w- b9 b3 [【麻黄杏仁甘草石膏汤】+ U( f( e: F, N9 P
麻黄(去节,四两 40克) 杏仁(去皮尖,五十个 13克) 甘草(炙,二两 20克) 石膏(碎,绵裹,半斤 80克) 上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
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% N* Q3 l U' o0 k/ n 大家都知道,中医学治疗疾病的方法,就是“辨证论治”。也就是《伤寒论》所说的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,“病皆与方相应者,乃服之。% a/ k4 a: _# {% F9 B7 Q( I& u2 d; d
也就是说,要求方证相应,处方和患者的症状群与舌脉体征的总和——病机相应。8 z& E/ K1 ^+ j; }6 l9 ?! r! |
大家也都知道,目前传世的《伤寒论》历经历代医家的传抄和整理,条文的排列有诸多变化,有按治则分类的(王叔和),有按三阴三阳寒热病理进行分类的(孙思邈)......真正《伤寒论》全书的原貌已经不可重现。
- s1 V; u# O1 O- I 条文虽不可重现,但幸运的是,伤寒论中的方剂组成基本都原原本本的保存了下来。因此我们现代人研究、学习伤寒论的好方法,为从分析方证入手,从而体会仲景原书的精神,这也是符合中医学临床实用精神的。3 u- F) J. F0 q% E* b
打一个比方,每一个现存的条文,都好比一盏明灯,而每一盏灯下,都难以避免的有一小片暗影,只有当诸多灯聚成一个灯海,灯灯护照,才能“无幽不烛”,明察隐微,达到“无影灯”的效果,从而准确的照见病灶,并有可能直击病灶,药到病除。# y1 v3 s8 {: L8 K& a
将诸多的涉及同一方的条文碎片汇总通观,才能看清这一方剂的全貌。也只有透彻的解析了方剂,才能明白仲景条文的真正内涵和言犹未尽之处。
1 B- x% M+ a+ O9 ]7 a6 I2 U 本着“方证相应”的原则,我们把322条的讲授顺序做一调整:) O- `" j* |; k+ G# P8 c
【麻黄杏仁甘草石膏汤】1 ]# k T! A" I
麻黄(去节,四两 40克)
/ g- g5 w, C# K7 m6 t5 l杏仁(去皮尖,五十个 13克) 3 E( y" v4 y3 J
甘草(炙,二两 20克)
" a3 B* N* H4 f8 ]7 G- r" L0 i石膏(碎,绵裹,半斤 80克) , j8 l( v2 R8 k* q. O# ^7 y1 q& L
上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。& `1 ?8 ^) ^& ^/ B) ? j( U) J
322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)7 @7 C% N# K7 z' f: a X
首先用恩师刘志杰老师的方证解析法,对此方剂做一解析:
$ T7 l# @3 ^* { 本方以麻黄为君药,对治主症。麻黄性温,对治凉证;味辛苦涩,辛能发散,苦能涌泻,涩能渗湿。杏仁为臣药,对治兼症。臣药的寒热属性需与君药一致,杏仁亦性温,对治凉证;味微辛,苦,有一定的发散作用,并可涌泻病邪。甘草为佐药,辅助君臣药发挥药力,并可护胃气。甘草经蜜制后,性平,味甘滋,养津液。石膏为使药,为沟通阴阳的信使。使药的寒热属性与君臣药相反。石膏性凉,对治温证,味酸,可收敛并制化病邪。
3 e! E( g1 g! I2 v 综观全方,在五证上,主治滞证;六纲上,主治太阳病本证合并太阳病外感风寒湿证(中风、伤寒)。
" R. h7 o) @- s. J. ?# N 我们来看看伤寒论322条(师父修订后)是怎么讲述的:
% z$ B0 G' P& g! d7 p322.发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。. R( r9 Q- |6 K. m5 ?2 z
病人有表证,用了汗法,但发汗不得法。汗不得法,表证一定不解。表证不解的同时,还出现了汗出而喘,没有大热。其实,这个“汗出”、“无大热者”,就在告诉我们,这里有表证存在。
4 m% p2 O1 T | 同时,这个“无大热者”,又在暗示还有热象存在,但是,还没到严重程度。& b4 A+ A& F: u3 P/ b; Z% l
本条有太阳外感证,同时又有太阳病本证——表热证。太阳病外感证,要用麻黄汤或桂枝汤,但本条夹杂了一定的热证和津亏,单纯的辛温发散解表已不合适。太阳病本证,要用白虎汤,但本条夹杂了外感风寒之邪,白虎汤证也不典型。
6 h* G: N; a$ L+ k: @, j 因此要用麻黄汤和白虎汤合化,以麻杏石甘汤对治。2 [. o- z" @" ]& E% f
麻杏石甘汤证的必然症状,有太阳病本证症状(白虎汤证):发热、汗出、口渴、心烦;
/ R. t' z+ X7 I; g 太阳病外感风寒湿证:发热恶风寒或不恶寒;
# u/ f( j! N7 `8 t 以及气逆证:喘。5 ^. I8 J" N. H- ?
同时有可能出现咳嗽、胸闷短气、头痛、身痛、惊痫等或然症状。
- {$ }9 w) W& p# Z9 U5 s 把握好以上几点,在临床中就可以较准确的使用好麻杏石甘汤了。
' {! x' L8 Y+ o, V. c 夏天,一般小孩子感冒了,出现了肺炎症状,喘咳、汗出,麻杏石甘汤用的机会就多。还有的肺炎等,用了输液抗炎治疗,遗留下来了水湿蕴热不化,汗出而喘咳的,更要用它。# X" k/ ^4 L+ t5 q
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5 l- v: a6 n& W【文蛤汤】
. _; t( W; c( F! |( S$ F麻黄(三两 30克)
! E# g) @" t [/ A生姜(三两30克) & e' }* M1 ^% h& E, h$ Y
杏仁(五十枚 13克)
- z* V7 I3 x( t& Y O' s4 ?4 p6 A1 F( L甘草(三两 30克)
9 y, d. L) ?6 p大枣(十二枚 20克)
- q2 X$ S+ ^% T9 ]文蛤(五两 50克)
' i) j% s6 C+ }) c: P2 K5 O# e石膏(五两 50克)0 b; P X$ E# t$ D7 Y- ~- s
上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。) r6 e a( P/ }# `( `- S$ S
323、病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦;意欲饮水,反不渴者,服文蛤汤;
# J. ?8 t0 x) a+ K假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法;若不瘥者,与五苓散。. Q8 A7 Y- c" c7 ] ]! d: x
文蛤汤以麻黄为君药,对治主症;以生姜、杏仁为臣药,对治兼症;以甘草、大枣为佐药,辅君臣而护胃气;以海蛤、石膏为使药,沟通阴阳。1 ?+ s0 s2 ]: Q. ?5 d- F1 A' b
在五证上,文蛤汤主治寒凉多温热少的滞证;在六纲上,主治太阳病本证合并太阳病伤寒证。
9 V k7 i. f3 k u6 V) m1 T5 V A 323条讲述了本证的一种发病经过:患者患太阳病伤寒证,本应当以汗法解表,反而被用以了冷水外喷或内服,因此导致热邪郁闭在内不得发散。风寒之邪束表,热邪在内,郁热更盛,因此内热症状更加明显(烦躁、口干渴),太阳病外感风寒证也更严重(恶寒(欲引衣自覆)、发热、皮粟不解、无汗),并且因为饮冷产生了水饮内停,虽然津液不足,但并不想饮水。; F+ ?* F3 V% o+ q1 ]
以上这种情况,要用文蛤汤治疗。文蛤汤证的必然症状,首先要有太阳病伤寒证:发热恶寒、皮粟或皮疹、无汗;
# f% s* g. d" Y* ~. E) f" D以及太阳病本证:心烦或烦躁、意欲饮水;并夹杂有轻微太阴水饮证:意欲饮水,反不渴,也就是病人感觉想喝水,但是还喝不了多少,不是真渴。
! y* L4 C4 y, t. N+ a' u; Q 文蛤汤内含了刚才讲过的麻杏石甘汤方义,并加了生姜、大枣和海蛤药症。生姜性大温,对治寒饮证,轻微的那一点太阴水饮可以解决。海蛤、石膏清热除烦,并可利水解渴。麻黄、杏仁、生姜辛温发散,解除在表的风寒郁闭。诸药合用,使得这样一个复杂的外感内伤夹杂坏病得以痊愈。, ]/ G9 V2 v3 K2 W3 T$ U
服了文蛤汤,汗出了,表热解了,出现了“假令汗出已,腹中痛”的,要加“芍药三两”。这就该是内有阳明轻微的里实了,出现了腹痛的症状,所以要加芍药。- g! t3 e' R: t+ Y" x
方剂的随“症”加减,需要在精研药症后进行,只有这样才能够方证广用,达到不仅“方证相应”,而且“药症相对”的经方学最高境界。然而在对五证六纲的把握尚不准确,方证相应尚难达到之时,还当守规矩、守原方,不要随意加减药症;并且学习的重点,也要放在基础理论和五证六纲学习上。 - K3 N% x" p' o. F; _. T0 _" l
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【桂枝汤】
% ]) ^& A$ \. o: y' u9 `桂枝(三两,30克)
( ^+ A: ?2 F& z/ r2 z生姜(切,三两,30克)
, D- [+ B3 S1 L甘草(炙,二两,20克)
: ~* T- p" |- w4 l! ^' Q大枣(擘,十二枚,20克)1 v. a9 L; ^, V
芍药(三两,30克)
$ M; B6 W: `. S: i: N: c324、太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(宋45). Y3 W0 K! e" r' f% m4 V, V" v
325、太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。(宋15)
, k, A5 o2 G V) X* u, J9 G桂枝汤以桂枝为君药,对治主症;生姜为臣药,对治兼症;甘草、大枣为佐药,辅助君臣药,保津液而护胃气;芍药为使药,为沟通阴阳的信使。! c1 s& W, I$ }5 z: f/ y
全方寒热并用,主治寒凉多、温热少的阴痞证;在六纲上,主治太阳病外感风寒湿证(中风证)或厥阴病、属厥阴病。0 b- G! L% U1 f9 ]
324、325条分别指出了脉浮、气上冲这两个使用桂枝汤的特定症状。, V$ f L1 k s; r7 s# W# p0 Z: q
结合桂枝汤的五证六纲定位,桂枝汤可治疗寒热错杂,寒凉多、温热少的阴痞证(厥阴病),以及太阳病中风证。太阳病中风证的特定症状和体征有:发热、汗出、恶风寒、头痛或身痛、鼻鸣干呕、气上冲、脉浮(缓)等。而厥阴病的症状纷繁复杂,不一而足,在具体临床中要从总体病机和药症处进行把握。( V4 E' D8 } _. k! [
324、325条条文比较简单,恩师在书中已经进行了非常透彻的讲解和拓展,在这里我就不再赘述了。
9 p" d* v1 {: G, W8 k- W. p. L, B 以上是我对322-325条麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤的简要讲解。有关五证、六纲、刘志杰经方解析法、汤液配伍法则、方证标准和临床应用等的具体讲解,请关注汉传中医下半年的课程安排。 特别需要指出的,本次课程使用的刘志杰方证解析法,为恩师解密后的第一次对外公开宣讲,感恩恩师! _& A7 m+ n" O
今天的课程到此结束,谢谢大家的参与!
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