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本帖最后由 夜晚之心 于 2015-7-4 20:28 编辑
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大家好,今天由我来和大家一起学习《伤寒论类编补遗》第322-325条。
1 b% C, P& P; a% e; j' ` 本课学习的方证有以下三个:麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤。
7 M& _" p7 D* P& d! T- ]1 G 首先来看第322条:: x9 ?$ q9 }1 ~0 F% N8 X) h G
322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)
: z" j/ L1 r) a$ R3 R" t" R【麻黄杏仁甘草石膏汤】
9 F6 }& P8 N: J: G+ l& x" s* ]- @麻黄(去节,四两 40克) 杏仁(去皮尖,五十个 13克) 甘草(炙,二两 20克) 石膏(碎,绵裹,半斤 80克) 上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
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大家都知道,中医学治疗疾病的方法,就是“辨证论治”。也就是《伤寒论》所说的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,“病皆与方相应者,乃服之。$ ]9 x2 } D) |8 b* j, u
也就是说,要求方证相应,处方和患者的症状群与舌脉体征的总和——病机相应。
; Z' v5 V8 s! N" L! H 大家也都知道,目前传世的《伤寒论》历经历代医家的传抄和整理,条文的排列有诸多变化,有按治则分类的(王叔和),有按三阴三阳寒热病理进行分类的(孙思邈)......真正《伤寒论》全书的原貌已经不可重现。2 M3 X+ j5 [8 |5 M J
条文虽不可重现,但幸运的是,伤寒论中的方剂组成基本都原原本本的保存了下来。因此我们现代人研究、学习伤寒论的好方法,为从分析方证入手,从而体会仲景原书的精神,这也是符合中医学临床实用精神的。
3 C. d' H, T8 n7 W' L( _$ G 打一个比方,每一个现存的条文,都好比一盏明灯,而每一盏灯下,都难以避免的有一小片暗影,只有当诸多灯聚成一个灯海,灯灯护照,才能“无幽不烛”,明察隐微,达到“无影灯”的效果,从而准确的照见病灶,并有可能直击病灶,药到病除。
9 R0 C, q9 G" m* h 将诸多的涉及同一方的条文碎片汇总通观,才能看清这一方剂的全貌。也只有透彻的解析了方剂,才能明白仲景条文的真正内涵和言犹未尽之处。 $ ^1 w* ?% Q- y+ g. s4 G) e6 A
本着“方证相应”的原则,我们把322条的讲授顺序做一调整:
* p ^8 L4 C9 W: C. `【麻黄杏仁甘草石膏汤】
3 i8 s0 I! U9 `9 t麻黄(去节,四两 40克) 8 l+ o: R4 r% `% y$ B7 x$ Y2 a
杏仁(去皮尖,五十个 13克)
/ j* b2 K* [$ S/ w甘草(炙,二两 20克) % E" v" I% g% K6 C4 } q/ u5 Z
石膏(碎,绵裹,半斤 80克) & Z2 [/ R4 R$ K( A) [0 Q! Z; f
上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。1 J8 |3 l4 N) p% v. Y
322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)* l6 Z4 u# n8 C+ |4 l& h0 }
首先用恩师刘志杰老师的方证解析法,对此方剂做一解析:
: K9 j7 Z8 U C+ |9 } 本方以麻黄为君药,对治主症。麻黄性温,对治凉证;味辛苦涩,辛能发散,苦能涌泻,涩能渗湿。杏仁为臣药,对治兼症。臣药的寒热属性需与君药一致,杏仁亦性温,对治凉证;味微辛,苦,有一定的发散作用,并可涌泻病邪。甘草为佐药,辅助君臣药发挥药力,并可护胃气。甘草经蜜制后,性平,味甘滋,养津液。石膏为使药,为沟通阴阳的信使。使药的寒热属性与君臣药相反。石膏性凉,对治温证,味酸,可收敛并制化病邪。
, P6 p0 Q0 R o 综观全方,在五证上,主治滞证;六纲上,主治太阳病本证合并太阳病外感风寒湿证(中风、伤寒)。
F* ]' v. |* n+ s, N) S/ h# P 我们来看看伤寒论322条(师父修订后)是怎么讲述的:
3 `, E" y/ ~" H% h- ?' l; G% V322.发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。; n0 s3 L) w0 \! {
病人有表证,用了汗法,但发汗不得法。汗不得法,表证一定不解。表证不解的同时,还出现了汗出而喘,没有大热。其实,这个“汗出”、“无大热者”,就在告诉我们,这里有表证存在。( l" e: i/ X. r$ s
同时,这个“无大热者”,又在暗示还有热象存在,但是,还没到严重程度。1 X6 J0 k6 | M4 m! X9 X0 f
本条有太阳外感证,同时又有太阳病本证——表热证。太阳病外感证,要用麻黄汤或桂枝汤,但本条夹杂了一定的热证和津亏,单纯的辛温发散解表已不合适。太阳病本证,要用白虎汤,但本条夹杂了外感风寒之邪,白虎汤证也不典型。
8 i) R7 J6 q, _0 g0 _9 | s4 K2 Q 因此要用麻黄汤和白虎汤合化,以麻杏石甘汤对治。
5 U8 l4 z5 u( |1 V 麻杏石甘汤证的必然症状,有太阳病本证症状(白虎汤证):发热、汗出、口渴、心烦;
6 V& U5 E0 W% [: ]7 p7 j) h. P 太阳病外感风寒湿证:发热恶风寒或不恶寒;
, Z6 t3 R1 S h& }* y6 S4 a 以及气逆证:喘。, V" h; b, q' v
同时有可能出现咳嗽、胸闷短气、头痛、身痛、惊痫等或然症状。
( K3 h3 h. R5 H, n3 ?4 `0 o 把握好以上几点,在临床中就可以较准确的使用好麻杏石甘汤了。1 K3 f9 w# H- m1 g9 S! ^
夏天,一般小孩子感冒了,出现了肺炎症状,喘咳、汗出,麻杏石甘汤用的机会就多。还有的肺炎等,用了输液抗炎治疗,遗留下来了水湿蕴热不化,汗出而喘咳的,更要用它。" X( e8 g( Q) d9 S
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【文蛤汤】
/ `9 t6 @! w9 d( p5 }( f! q麻黄(三两 30克) / w3 F- i3 U2 C
生姜(三两30克)
& e# v9 u. U& N杏仁(五十枚 13克)
m' ?" V3 Y- F4 w/ h# w& L/ {甘草(三两 30克)# {. i0 U$ C" \
大枣(十二枚 20克)
- O7 i- C Q7 t/ W& s文蛤(五两 50克)
0 D) H* F* W) h7 h石膏(五两 50克)# P. `' h7 g' a. c" ~; L
上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。' q5 ]5 l4 z: h; Z/ i
323、病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦;意欲饮水,反不渴者,服文蛤汤; t# l6 @/ ?7 N7 Y$ I
假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法;若不瘥者,与五苓散。
/ m( z+ N ?0 y& ?3 ]: ` ?: y 文蛤汤以麻黄为君药,对治主症;以生姜、杏仁为臣药,对治兼症;以甘草、大枣为佐药,辅君臣而护胃气;以海蛤、石膏为使药,沟通阴阳。8 a! B2 X0 m2 p/ [1 A
在五证上,文蛤汤主治寒凉多温热少的滞证;在六纲上,主治太阳病本证合并太阳病伤寒证。
' b9 W" T9 t7 T 323条讲述了本证的一种发病经过:患者患太阳病伤寒证,本应当以汗法解表,反而被用以了冷水外喷或内服,因此导致热邪郁闭在内不得发散。风寒之邪束表,热邪在内,郁热更盛,因此内热症状更加明显(烦躁、口干渴),太阳病外感风寒证也更严重(恶寒(欲引衣自覆)、发热、皮粟不解、无汗),并且因为饮冷产生了水饮内停,虽然津液不足,但并不想饮水。; V; J' H3 T7 Y; X1 K- C/ `& g4 r
以上这种情况,要用文蛤汤治疗。文蛤汤证的必然症状,首先要有太阳病伤寒证:发热恶寒、皮粟或皮疹、无汗;
$ r. E( f7 V9 o8 p1 G& ]8 J s以及太阳病本证:心烦或烦躁、意欲饮水;并夹杂有轻微太阴水饮证:意欲饮水,反不渴,也就是病人感觉想喝水,但是还喝不了多少,不是真渴。
1 Y( Y- m: h1 c" z" E7 ]# l 文蛤汤内含了刚才讲过的麻杏石甘汤方义,并加了生姜、大枣和海蛤药症。生姜性大温,对治寒饮证,轻微的那一点太阴水饮可以解决。海蛤、石膏清热除烦,并可利水解渴。麻黄、杏仁、生姜辛温发散,解除在表的风寒郁闭。诸药合用,使得这样一个复杂的外感内伤夹杂坏病得以痊愈。
) P* T& y! {* E. M Y 服了文蛤汤,汗出了,表热解了,出现了“假令汗出已,腹中痛”的,要加“芍药三两”。这就该是内有阳明轻微的里实了,出现了腹痛的症状,所以要加芍药。% C2 q- g g8 [ P) c8 F
方剂的随“症”加减,需要在精研药症后进行,只有这样才能够方证广用,达到不仅“方证相应”,而且“药症相对”的经方学最高境界。然而在对五证六纲的把握尚不准确,方证相应尚难达到之时,还当守规矩、守原方,不要随意加减药症;并且学习的重点,也要放在基础理论和五证六纲学习上。
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【桂枝汤】 6 q; l: R: Q4 Z2 Z5 \
桂枝(三两,30克)
% }8 V& C& z& P1 P3 `* U: `; _生姜(切,三两,30克)1 o" P1 i+ b+ s0 I- ~
甘草(炙,二两,20克)% x7 v& H3 V/ R! `5 m
大枣(擘,十二枚,20克)9 d" a3 e- T( M# G& h
芍药(三两,30克)9 n" f) w6 e; J i% y% l
324、太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(宋45); C6 Q, ]3 ^: \* m+ _. y- ]
325、太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。(宋15)
0 O/ p+ t* b) f4 `桂枝汤以桂枝为君药,对治主症;生姜为臣药,对治兼症;甘草、大枣为佐药,辅助君臣药,保津液而护胃气;芍药为使药,为沟通阴阳的信使。
* P' l; C+ k3 w7 V2 _8 i 全方寒热并用,主治寒凉多、温热少的阴痞证;在六纲上,主治太阳病外感风寒湿证(中风证)或厥阴病、属厥阴病。
" b/ _8 b: _6 {) G t3 I+ C 324、325条分别指出了脉浮、气上冲这两个使用桂枝汤的特定症状。
" I5 q4 Y# ^2 M5 w( e* h 结合桂枝汤的五证六纲定位,桂枝汤可治疗寒热错杂,寒凉多、温热少的阴痞证(厥阴病),以及太阳病中风证。太阳病中风证的特定症状和体征有:发热、汗出、恶风寒、头痛或身痛、鼻鸣干呕、气上冲、脉浮(缓)等。而厥阴病的症状纷繁复杂,不一而足,在具体临床中要从总体病机和药症处进行把握。, S U) J ~4 t- Q, S0 ?) [
324、325条条文比较简单,恩师在书中已经进行了非常透彻的讲解和拓展,在这里我就不再赘述了。+ l/ H" T2 b" n
以上是我对322-325条麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤的简要讲解。有关五证、六纲、刘志杰经方解析法、汤液配伍法则、方证标准和临床应用等的具体讲解,请关注汉传中医下半年的课程安排。 特别需要指出的,本次课程使用的刘志杰方证解析法,为恩师解密后的第一次对外公开宣讲,感恩恩师!
7 _/ @" Q6 Q/ u$ V g6 X5 B 今天的课程到此结束,谢谢大家的参与!
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