今天由我来跟大家一起学习《伤寒论类编补遗》中的214――217条。(即宋版《伤寒论》38,39,48,172,)。
8 y/ R& `, L L学习之前我们得认识到一个问题,就是仲景先师的《伤寒论》这部被后世称为医方之祖的经典,由于历史,战乱,传抄等诸多的原因,也有可
" O1 _. o i5 a) q+ V! N
能存在着一些不完整或是错简的地方。
所以恩师说过,学习经方,有时候要敢于问难这些经典。
# c# j1 z( e) P# m8 |+ M w6 w w
今天要和大家学习的这几个条文,也存在一些错简,
5 N7 `3 p5 C& K5 v* E6 z# C# {8 U
下面一起来学习第214条。
' _- j* |/ N5 B: ]% N: V6 {' n. x! f214、太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉
- v& N' j# t4 V' l, P
瞤,此为逆也。(宋38)
【大青龙汤】
麻黄(去节,六两 60克) 桂枝(二两 20克) 甘草(炙,二两 20克) 杏仁(去皮尖,四十枚 10克) 生姜(切,三两 30克)
5 z3 C+ t( O' ]大枣(擘,十枚 15克)石膏(如鸡子大,碎 50克)
上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。 汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后
$ c! @! @2 i# e服;若复服,汗多亡阳,遂(一作逆)虚,恶风、烦躁、不得眠也。
& z; I: K) h! `( Z
这条一开始就是个明显的错简。我们来对比一下下面几个条文:
: l" |- x8 z* `7 Q1 ^* e
太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。(宋2)
# n' ?* d' ?+ T/ {3 O2 t太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒。(宋3)
/ T/ o' S3 N* |& @1 u! [9 P太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。(宋35)
0 [$ C7 e1 z. K3 C& h
这四个条文串在一起来看就不难看出错简在哪里了
# F+ z- P6 W# p( a0 A" V+ H
既然前提是太阳中风,就不可能是脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,这个明显是个太阳伤寒的症状。
$ A% {: V6 Z/ f8 I
所以这条明显就是自相矛盾。
恩师把这条条文给修正如下:
“太阳病,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若中风脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤
) e+ J6 F3 [+ V& e ?- z+ K* Y; W5 O
,此为逆也。”
我们来看看第一句
“太阳病,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”。
) o$ b/ o" b+ B7 m. o1 J1 Z3 `脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出,这是典型的太阳伤寒,麻黄汤证。
这个烦躁,是阳明的烦躁,要烦躁口干的厉害。
这是太阳伤寒发热,伤了津液,出现了阳明外证的症状了。
) H. C3 a% B$ Z所以加了石膏这个药症来解决这个烦躁。
如果出现大渴不止,就得加人参了。
阳明外证,也就是阳明中风证(应该是太阳本证,太阳表实热证),要发热汗出,烦躁,不恶寒但恶热。
4 n2 R& {6 d) U
而这条说的是不汗出,为什么?
5 H3 s- M) E1 o( W" w此太阳病不是错,是叫人们分开这不是太阳中风,
# j! @8 {! f, F表寒重的厉害,汗出不来。阳明的热,只能在那里憋着,典型的太阳伤寒(太阳本证加伤寒了)。
0 _* o6 F [5 a. J# V怕以中风来治而言太阳中风此为提醒之语,望雅正之
恩师在师承课堂录有专门的一篇讲温病的条文,这里关于太阳本证讲得很详细,大家可以好好参理解一下,对临床帮助很大
我们先接着讲
这个烦躁,是石膏药症。
石膏,辛寒。《神农本草经》:主治中风, 寒热,心下逆气, 惊, 喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。
石膏入阳明病位,清热去烦躁不安和口干舌焦。
0 w$ R5 y* n4 W6 x+ D# P他用麻黄汤解表,但是因为伤寒重,不出汗,就加大了麻黄用量,原方麻黄汤的麻黄是三两,他给加倍,用了六两。之后,加了石膏,解决阳
0 v! D5 T) }5 b
明的这个“烦躁”症状。
这个方证,是太阳伤寒为主,出现了阳明外证的一个症状,因此,我们把它划归为“属太阳病”。
5 b( A% h; J; a# u
第二句,“若中风脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤,此为逆也。”
0 {. H& U. B: Y如果是中风证,汗出恶风,脉微弱,不能服用大青龙汤。服了就要厥逆,肌肉乱跳,甚至发痉挛。
2 n4 _/ Q/ G( I- e
痉证,基本都是津液不养肌肉引起的。
% Y' g* k+ j+ X3 P! o6 D. k
这种情况,用桂枝汤,太阴的加黄芪,少阴的加附子,就解决了。
我们再看看方子后面的服法
! K! v6 z6 S4 Z9 N. e8 P
发汗要微似汗,表解了就行,不要大发汗
因为他已经显出有阳明热了,怕津液损伤,你大发汗,表是解了,但是津液更伤了,还要出现变证。
“一服汗者,停后服;若复服,汗多亡阳,遂(一作逆)虚,恶风、烦躁、不得眠也。”
汗多了,要出现亡阳了,
“汗多亡阳,遂虚,恶风、烦躁、不得眠也。”
是表虚了,里实了。里面津液不足,外面表虚,是个坏病了
恩师说要桂枝汤+黄连阿胶汤才行。
. B7 L( W4 ?2 Y$ `这个情况两年前我碰到一个病人,开大青龙汤一剂,服药后退热,但后来没止后服,汗出不止
$ \- {4 e, k6 j0 H5 ?' W后来开了个桂枝附子汤才把汗止住
! f! n; P8 c2 U* V& w0 ]
桂枝加附子汤
这一条其实就是麻黄汤的一个变方,加了个石膏来解烦热,生姜加强解表,大枣来防止津液的损伤。
恩师说,太阳病的本证是白虎汤证,受这个启发,我直接把大青龙就理解成麻黄汤加白虎汤。
在本证白虎汤的基础上加上外感寒邪,把热闭在里发不了表,就出现了一个表的滞证,与表的凉证,
只是这个白虎汤证不太明显,而伤寒证更明显,所以用药上,就取白虎中石膏一味来替代。
有的说伤寒的方子记不住,我很少去背方子,基本都是这么去记忆的,记住几个基础方子,就可以联系到很多方。
这个方子针对这个条文你可以理解为麻黄汤加石膏。
' O% X" K) E ?! x3 c9 \0 p
下面这个条文,同样是大青龙汤,按照条文来说,你理解成越婢汤加桂枝 杏仁会更容易体会。
我们接着学习215条
215、伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(宋39)
( @- d& j- A" ^3 \( Q: o# V0 y伤寒的这个寒邪在表是很重,他寒多要伤阳,水液不能气化了,不化津液了,蕴积到肌表了。
$ E! U- k K& L% z: q1 S% F这是寒导致的体表水液蕴积不化,水饮漂流,脉就不是单纯的浮紧了,水荡肌表,有个涣散的现象。
* X8 _9 [* D1 {! Z% Y& r这个缓,不是有胃气的那个缓脉,是有涣散而迟迟的意思,浮而脉幅要微粗涣散不太有力这么个表象。
8 G* b5 \) n* m8 r+ q: j1 o
因为他不是单纯的寒了,他引起水液不化了,就要身重,他表不通了,身体还好,就有个里热不发的问题,这个热呢还不大,这个里热要外发
1 g8 O& J4 `7 p! U# _- W2 q$ l2 e,和水相见,要体现气化现象,就乍有轻时。
" c4 _4 I. j6 k" b U- q) |
这个脉要注意,重按不虚,有里实啊,里有微热。
# y% r7 N2 Y) j0 _7 W; K! l
“无少阴证者,” 这句最重要。
9 N8 h% N; J9 _& M5 ~
这也是呼应了上条的那个中风不可服用大青龙汤的那句话。
少阴是虚寒证象,脉也要微细而沉迟的。
6 W+ h% C Y- q- I1 m这个大青龙汤,是麻黄汤重用麻黄加石膏的组方,也是暗含越婢汤的方义
越婢汤在《金匮》是治疗风水,水在太阳肌表的方子。
同时,也注意到阳明的这个微热,用石膏清一下,散一下,使内外和调。
石膏有凉散的作用,配在这里,一个是清里热,一个是牵制麻黄的汗的作用,发挥麻黄的泻的性质,把麻黄的药性引入水饮当中而发泄,很微
) F7 B0 G: L& S7 a l k4 N& S
妙的配伍。
3 ?- @/ U+ B! u7 R7 {我们来参看一下越婢汤的组成:(我平时记忆的是:麻膏草姜枣)
麻黄(六两) 石膏(半斤) 生姜(三两) 甘草(二两) 大枣(十五枚)上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取三升,
5 N- ?7 O, f; ~
分温三服。
从组方来看,比大青龙汤就少了桂枝与杏仁。
9 F; q2 p: i' h- y* Z; K
另外,条文后面说“大青龙汤发之”,这个“发”与“主”字的区别,说明从病理,病机上应该还是有区别的。
: A( Z( @4 ~" Z- v# y5 q6 i这条就讲到这里吧
: T- c7 R; M0 N- e$ @
青龙方在临床上用得比较多,包括麻黄汤,麻黄加术汤,麻杏石甘汤,大小青龙汤,越婢汤等等。
. }/ k, |! D& h, _" m如果有时间,后面我发两个病案,让大家一起互动一下。
) O) c$ R( V3 A! B, f3 O我们接着学习一下条文
7 i! T1 m0 W* y9 i5 D216、太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。 (宋172)
【黄芩汤】
黄芩(三两 30克) 芍药(二两 20克) 甘草(炙,二两 20克) 大枣(擘,十二枚 20克)
上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。
黄芩加半夏生姜汤方
黄芩(三两 30克) 芍药(二两 20克) 甘草(炙,二两 20克) 大枣(擘,十二枚 20克) 半夏(洗,半升 30克) 生姜(切,
4 u! r" z( @7 h# S/ ]3 ]) i0 b/ p
一两半,一方三两 15-30克)
上六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。
$ q F2 ?$ O6 I2 r
这条说,太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。
6 U/ ?. t' N/ }/ x) c7 g但我们以方测证的话,方中并无太阳表证的解表药。即使生姜也没有。
. v: G8 C4 R. L6 k+ Q
另外,他的这个用词也不规范。按照我们规范后的来定义,该是“太阳少阳并病”才对。这两纲挨着嘛!并,有相邻二者并行之意,合,有不
" i/ G% ]3 S; R' m% Q
相邻二者或二者以上相聚之意。
7 a6 n/ f- X) q# a4 F
各纲的顺序是:
三阳:太阳----少阳----阳明
三阴:少阴----厥阴----太阴
6 i+ u# [* [1 ^. H0 f
他说了,太阳少阳并病了,出现了下利了。用黄芩汤去治疗。
; d) a& W: `, _; W# T* @
要是太阳少阳并病,太阳表证一定会存在的,用黄芩汤,能同时解表吗?
4 S/ V7 F1 `0 F" F9 v7 G
肯定是不能的。
如果真如条文所说,也应该是小柴胡汤或是柴胡桂枝汤才对。
, J* L# s p8 s- @
因此,这条应该样理解,先是太阳少阳并病,太阳病已解,内传了阳明。
8 t, |" V4 c1 H k* m# x3 H解了咋还传
恩师对这条做了修证:
太阳与少阳并病,(外证已解),自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。
太阳病症状没了,入了阳明了,少阳证也还在,这是变成了“少阳阳明合病”了。
太阳病没解,传少阳,再传阳明,
) B) y. y' ~4 Q R- Y7 N5 \
河南芥子,老师在讲课
5 R; a) r5 X- ~7 U# f( |
少阳,有个“邪高痛下”,可以见到下利。阳明里热,就是水热,也叫湿热,也可以下利。
3 T9 o! o0 L4 ~& Z
黄芩这个药一手托两家,入少阳和阳明两病位。
. v, G' U% |7 i, D& h! I z
黄芩 苦寒,《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
芍药,酸苦而凉。《神农本草经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
! V6 k0 m9 B, O; E' g. \6 j% S
芍药主入阳明病位。可以止腹痛,下利会伴随腹痛的,还利小便,把湿热利出去。
炙甘草和大枣,养胃补充津液。
" n7 N! Y, Q' B# f
这个很符合大青龙汤的证的。
$ A9 v8 j& {* k; u( W“何以知汗出不彻,以脉涩故知也。”
& N8 C, c6 ?% G4 f& I5 S' I “何以知汗出不彻,以脉涩故知也。”
恩师说这句有问题,就是脉的问题。他说的这个脉,怀疑是“浮”的误笔。
: t# N- ]+ B. z6 x0 O
应该是,“何以知汗出不彻,以脉浮故知也。”
( x, l* w& a1 q
书中有一条说过,“脉浮,故知汗当解。(病不可灸证篇)”。可没说过脉涩当发汗。
脉学上说,涩脉是津亏血少。
- p8 c/ F( }2 P8 R8 w9 Y. g, m那么,如果是这个脉,就不能用发汗法了。
& m. U) ?, R! Q" n- p
他这个证,应该是脉浮紧才对的啊,而出现了虚象的涩脉,不是脉证不符了吗?
: P9 `4 C, q0 l6 F& `$ W' v' S这个涩脉在临床到底是什么表象?涩脉,原本是诊尺法的术语。是看尺部皮肤的润滑或者干涩的。后来被引入了脉象上。
3 a2 n9 q* D6 X4 J( i# C8 U! x临床见到这个证,脉是要浮紧的,即使条文说的对,或许毕竟有个表的正气不十分足,因为汗了还不解的原因,可以略有迟象,微微有散象,
k* r+ l& x8 e6 @% D2 o那也是浮紧为主。
4 f; x& b: \ ~2 k' ?
不要理解成脉诀上面的那个涩脉,只要抓住浮紧象就行。那个连带的略微象就不必要考虑。
$ [" V7 L4 c" A9 o2 f" g- \好了,今天我的课讲完了,感谢大家的鼓励
$ i& @: x5 V# Y1 L9 R