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主讲时间:2014.09.09
( Y( G/ z) q$ G4 O$ F0 B' [主讲老师:冀-沧州-张友年- h9 F9 B7 [! V5 E! y
主讲内容:三焦水饮医案
! Z+ z! p7 O3 g/ o0 O我先发给大家一个小病例,先讨论一下,都出方子,好吧!3 u0 p+ |' Y/ P1 ]# _
初诊时间:20140319马珍珍,女,26岁4 `8 A& s: [; |* A D- ~! s
主诉:食后即吐或者干呕,一个月来诊。1 {* R1 q5 D/ i: M5 Y
刻诊:无明显寒热,汗可,晨起则有干咳,偶有晨起头痛,无口干口苦,胸闷,偶尔气短,偶尔反酸打嗝,无腹痛腹胀,二便可,排气通畅,月经周期可,色红,量略少,白带稍微多,黄白夹杂,手足温,双脉弱,稍沉,舌淡红苔少。
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讨论的很好,基本都认为是太阴,其实呢今天我讲课的意思呢,是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢,报一下,我看看。为了大家,我就稍微说一下,三焦理论,听过的呢,再听一遍也不是坏事。
" O) L$ `/ [5 h% P* V2 q* G其实三焦很简单的,把人体分为上中下三部分,上焦管理中焦,中焦管理下焦,下焦上养中焦和上焦。
0 F8 E( F6 J% n+ h0 B# N这就是非常简单的三焦理论,好多同学听过了,我就不说的太复杂了,这样好记,是吧!
" i2 Q4 i) d$ T0 }. v我要说的是结合本病例,我们利用三焦理论分析出主要病机点,更加合理的选择方子,真正的做到临床和理论的结合。
% P9 H0 R& ?0 B9 C& O3 E7 l$ W从这个病例来看,寒热自明,病位里,病态就是个实证,食后即吐,临床来看方子呢,大家都说了几个,还有一个阳明的大黄甘草汤,当然本病例不适合。
+ }( ]# g& V* ]) f5 Y大家说的这几个方子呢,吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆,但一定是寒性明显,本病例寒症不明显,不被选用。- ~* q6 x h) V* P3 A* R
呕吐,就是一个饮证的表现形式,结合本病例看,我们都会想到中焦饮,上冲上焦,难点就是还有个白带(这个下焦的饮)我们是不是需要选一个方子上中下兼顾,或者和方子来解决全部病症。7 W$ C# g* ~8 X; ~
其实这个问题不难,首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲,而下焦的饮很小,同时没有腹痛腹胀,大便溏,小便不利等,那我们就排除了下焦的病机点了。/ Y- f/ F0 ?* p' U3 h) f
到这里我们就知道,这个病患,他的病机就在于中焦的饮,而且是没有明显寒热夹杂的饮,正因为是中焦的饮,所以会上攻,导致呕吐,中焦的饮也会导致中焦的统治力下降,那就引起下焦的轻微饮证,这就是三焦理论的典型应用。
0 _' v- c$ {+ p( L: ~$ |6 S# T/ ^: t那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多,但是我们还可以缩小范围,那就是没有明显的寒热,刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症,排除了,大黄甘草汤也是排除了。
1 \# Q2 D9 B9 a$ P, |干姜人参汤也是没有明显的寒,津亏,那么就不用了。% ^" ^# y# m6 _! \+ H6 f
在太阴范围的没有明显寒的,治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤,小半夏加茯苓汤,外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢?
! ?. B* ?( B f1 j7 w3 }(都讨论一下,不要我一个人说,没有讨论的了,我就说说我的思路了。)
: b* l9 x3 n( O) u+ x; [这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮,是对的,那个方子是补虚(胃虚)同时治疗饮逆和气逆的一个方子。- o, T; J: t% r4 y- V
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度,换句话就是水饮的多少的,包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓,就是水饮的力度比较大,需要甘淡去饮,一般回夹杂有小便不利的情况的。- r; t% X: M5 E3 T3 L
小半夏汤4付。
4 p6 f/ Y/ a8 A/ n+ r5 t5 v四付药痊愈,后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机,方子,我们临床就会得心应手,用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白,再有腹痛等寒症,我可能选用吴茱萸汤。
/ |' u/ R# O3 ?' D半夏干姜散,针对的是中焦有饮,还有胃虚,同时会有轻微的寒症,三者同在并且病势不相上下才可以选用,例如妊娠妇女。
& r( e( r& z4 c2 r/ Q# p, s- {9 \7 X药方剂量是旱半夏60生姜805 b5 m# W0 f2 A# f
半夏太贵了,这个患者水饮也不是太重,我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。* |5 N: ?2 C" V+ z6 ~% a: e
+ o& q6 L! E1 F! Q' ^0 J! A伤寒里面的条文,我们如果注意的话就会发现,仲景说了,羸人减半,那么不是羸人,病情不是很重我们就不可以减量了了吗?我买的半夏是甘肃的,野生货,还是很好用的。这个剂量是一天的,分三次服用。
9 u4 z9 [3 X! w1 T再说一下真武汤吧,真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
2 b5 l, K6 b+ ]$ z0 x出现了饮的郁和逆,头眩短气,温温欲吐,这时候饮郁滞化热。( s5 w7 w9 ?0 e2 r- [ M
真武汤的病例可以有外证,但是他的出发点一定是下焦寒,导致水饮上行,攻击到了上焦后,还有能力攻击,才会出现肢体沉重,项背沉重这些表现的
) h" R1 P, [1 o+ ]- s在临床千万不要当做了外证(小青龙,等等的病机来出来),这个威力差距还真不好描述。
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- H2 g- G6 N5 K' [! n# b, j* I散剂治疗的患者都是:" \5 ^' Q+ C2 R; X9 R( X
1病情不是很重,用汤剂恐怕带来不好的副作用(病势和药势)。
- h+ ], a* E, d b2 O+ a: e; _3 u; g2一般都是大病用汤剂治疗后,病机不变,但是病势很小,这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
' E3 f- W3 m8 `2 n h3羸人
, M3 x5 z5 R/ X6 X) D3 @; r, `) I这就是我个人的一点看法。汤者荡也,散者散也。还是不一样的。0 w7 p* G" y L. F6 N& w
! u, F; ]: x$ X. a4 s& H6 }. M O, N真武汤我已经说了,细致的东西,就要自己去总结了,只有你总结了,然后实践一下病例,你才会有更深刻的理解。
7 b3 ^ V% U9 @但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚,没有个病,都有一个发起点,我们做的就是寻找到这个病机点,一击而中每一个病。6 j8 b8 E% k( f9 a9 N. }
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我在弄一个病例给大家看,也是关乎三焦的。) \/ Z% p' p! l% l3 W2 |" p3 D
2014.8.282 V( p6 }! t0 I, R l
王永()男 50岁. e$ f* ^+ t/ @2 v' z
主诉:失眠两年,脑埂塞8个月,头痛8个月,乙肝小三阳* b1 ^, e5 |" Y. ]
刻诊:怕热,热后乏力,汗后身凉,口干,周身乏力,口苦,胸闷(检查左心室大,右心室小),饮食稍差,大便不成型,有时大便干,小便黄,两腿经常抽筋(着凉或劳累后明显),易怒。; J; s7 a' O- @. E
脉诊:右缓,左弦细
% s4 @- o& `* d) S9 @, L舌淡红,胖,边有齿痕,苔黄燥
6 ~, Y. Q/ l0 d7 Q6 ~处方:柴胡桂枝干姜汤1 Q6 Y3 d, L, {5 H ?
这个还没有完全治疗完,所以总结的不是很全! ~& f7 N9 S# i# R/ Z9 J
还需要啥症状给我问,我再告诉大家,需要告诉大家的是6服药失眠,头痛,全部消失,其他诸证消除了7-8成。( P, ^. A) H+ y* G; H" e
我们看案子,就要和判案一样,要注意证据的搜集,不能通过一个点来臆测。
d, C1 M' X, E7 P0 b1 E4 c7 s; U更何况有饮,就要去水吗,去水可以温化,可以甘淡渗湿,还可以辛温发散。
" I: g3 U+ Y. Z# s$ D* A可以选择的办法很多,看他从什么地方来,选择什么样的方子。
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