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主讲时间:2014.09.09
H+ ]1 K& p, k( z5 B2 t主讲老师:冀-沧州-张友年
+ o0 C6 y* M4 N主讲内容:三焦水饮医案
( l# r( _# v, u8 N% j/ w2 J我先发给大家一个小病例,先讨论一下,都出方子,好吧!0 j6 ~/ v7 K! b6 }7 Z* ^( f/ O
初诊时间:20140319马珍珍,女,26岁
* Y# L8 T% q* y7 O. i2 S6 K主诉:食后即吐或者干呕,一个月来诊。
0 s/ f. O, H* a' a; K刻诊:无明显寒热,汗可,晨起则有干咳,偶有晨起头痛,无口干口苦,胸闷,偶尔气短,偶尔反酸打嗝,无腹痛腹胀,二便可,排气通畅,月经周期可,色红,量略少,白带稍微多,黄白夹杂,手足温,双脉弱,稍沉,舌淡红苔少。6 `/ k) Y( z9 M& t5 o5 q9 A
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讨论的很好,基本都认为是太阴,其实呢今天我讲课的意思呢,是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢,报一下,我看看。为了大家,我就稍微说一下,三焦理论,听过的呢,再听一遍也不是坏事。. K* z" l. R3 `) \2 o( _9 m" Q
其实三焦很简单的,把人体分为上中下三部分,上焦管理中焦,中焦管理下焦,下焦上养中焦和上焦。
! P r, {/ m% T; V这就是非常简单的三焦理论,好多同学听过了,我就不说的太复杂了,这样好记,是吧!0 _: n3 _" `$ f9 p
我要说的是结合本病例,我们利用三焦理论分析出主要病机点,更加合理的选择方子,真正的做到临床和理论的结合。
) \# \$ b' Q9 V从这个病例来看,寒热自明,病位里,病态就是个实证,食后即吐,临床来看方子呢,大家都说了几个,还有一个阳明的大黄甘草汤,当然本病例不适合。' E+ k9 h% i* Y" }
大家说的这几个方子呢,吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆,但一定是寒性明显,本病例寒症不明显,不被选用。- P8 \4 Y1 i2 b% H" y8 S3 ?
呕吐,就是一个饮证的表现形式,结合本病例看,我们都会想到中焦饮,上冲上焦,难点就是还有个白带(这个下焦的饮)我们是不是需要选一个方子上中下兼顾,或者和方子来解决全部病症。
( |9 u3 u; v0 @其实这个问题不难,首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲,而下焦的饮很小,同时没有腹痛腹胀,大便溏,小便不利等,那我们就排除了下焦的病机点了。
- o- z( R6 |& x G到这里我们就知道,这个病患,他的病机就在于中焦的饮,而且是没有明显寒热夹杂的饮,正因为是中焦的饮,所以会上攻,导致呕吐,中焦的饮也会导致中焦的统治力下降,那就引起下焦的轻微饮证,这就是三焦理论的典型应用。
% ?! e/ E+ ^: U. ?6 F那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多,但是我们还可以缩小范围,那就是没有明显的寒热,刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症,排除了,大黄甘草汤也是排除了。
* A; L( Q. s" t5 d: N* [" B5 ~2 z干姜人参汤也是没有明显的寒,津亏,那么就不用了。& g6 k3 t$ o/ Y: j" e4 b! ^
在太阴范围的没有明显寒的,治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤,小半夏加茯苓汤,外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢?
/ G0 e4 |# B2 y$ a: O(都讨论一下,不要我一个人说,没有讨论的了,我就说说我的思路了。): c4 R% D% y* E+ M' ^
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮,是对的,那个方子是补虚(胃虚)同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
" L3 J6 A% n% ~小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度,换句话就是水饮的多少的,包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓,就是水饮的力度比较大,需要甘淡去饮,一般回夹杂有小便不利的情况的。
0 [/ Z: N5 L8 V8 P: S1 W小半夏汤4付。
/ y9 }8 J6 m0 x: F, w# i. O5 T# a四付药痊愈,后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机,方子,我们临床就会得心应手,用最小的代价换取最大的效果。0 b# `, n4 n- n& u% C+ k+ m. j: t
8 e J" j" y0 M3 C, w$ g4 {如果小便白,再有腹痛等寒症,我可能选用吴茱萸汤。
V9 u2 A8 N6 L3 s+ D半夏干姜散,针对的是中焦有饮,还有胃虚,同时会有轻微的寒症,三者同在并且病势不相上下才可以选用,例如妊娠妇女。
* O, g3 h2 ?. g7 t$ F药方剂量是旱半夏60生姜80: d! Q- S# K* `0 U+ H* ~
半夏太贵了,这个患者水饮也不是太重,我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文,我们如果注意的话就会发现,仲景说了,羸人减半,那么不是羸人,病情不是很重我们就不可以减量了了吗?我买的半夏是甘肃的,野生货,还是很好用的。这个剂量是一天的,分三次服用。
+ z4 q. u# d0 x9 B3 e再说一下真武汤吧,真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
) [8 G& ~# V- v3 [4 h出现了饮的郁和逆,头眩短气,温温欲吐,这时候饮郁滞化热。
6 R- l5 g' T& A( D& |: ]: x- N真武汤的病例可以有外证,但是他的出发点一定是下焦寒,导致水饮上行,攻击到了上焦后,还有能力攻击,才会出现肢体沉重,项背沉重这些表现的
* G. I4 E i* L5 r) E2 v2 K在临床千万不要当做了外证(小青龙,等等的病机来出来),这个威力差距还真不好描述。
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散剂治疗的患者都是:
0 {9 {9 A: V1 i/ }# {3 Q3 W; D- z8 P1病情不是很重,用汤剂恐怕带来不好的副作用(病势和药势)。
: ]% q, @/ H; D4 _# K3 Y2一般都是大病用汤剂治疗后,病机不变,但是病势很小,这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
* O" ?; I* m/ {; d e3羸人 }; `( P i0 I: T3 E
这就是我个人的一点看法。汤者荡也,散者散也。还是不一样的。% @$ I' N3 {/ M0 S: _2 S" z
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真武汤我已经说了,细致的东西,就要自己去总结了,只有你总结了,然后实践一下病例,你才会有更深刻的理解。
8 c8 ~/ u( M* H* w但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚,没有个病,都有一个发起点,我们做的就是寻找到这个病机点,一击而中每一个病。
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我在弄一个病例给大家看,也是关乎三焦的。. x: D' {* d0 A' T
2014.8.28
# |" W- L( H2 S8 W+ S+ g) f/ ~2 A王永()男 50岁0 B0 s3 B3 ?% \4 Z1 O
主诉:失眠两年,脑埂塞8个月,头痛8个月,乙肝小三阳" c- Q% E: g# R V4 q; n/ j
刻诊:怕热,热后乏力,汗后身凉,口干,周身乏力,口苦,胸闷(检查左心室大,右心室小),饮食稍差,大便不成型,有时大便干,小便黄,两腿经常抽筋(着凉或劳累后明显),易怒。: F; V8 Z+ w$ J( B& [2 t5 ]% l* ^
脉诊:右缓,左弦细
2 P2 Q( k% X: ?9 ?& P7 ^舌淡红,胖,边有齿痕,苔黄燥
' {* l% c$ h b% n3 z- ]4 A处方:柴胡桂枝干姜汤) n% ^6 t' T! y5 D5 ^- j* M
这个还没有完全治疗完,所以总结的不是很全
$ B) i+ u) t, i- R/ i还需要啥症状给我问,我再告诉大家,需要告诉大家的是6服药失眠,头痛,全部消失,其他诸证消除了7-8成。) l4 {3 l" I3 C! X9 {( s
我们看案子,就要和判案一样,要注意证据的搜集,不能通过一个点来臆测。) U) Q5 ?, D; Q6 k& \
更何况有饮,就要去水吗,去水可以温化,可以甘淡渗湿,还可以辛温发散。
. Z2 w* I5 H, p! q6 i& d* h可以选择的办法很多,看他从什么地方来,选择什么样的方子。
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0 y& q& ^' o" M- s* x- T" S0 D5 x$ _- s2 w5 k& I" r
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