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主讲时间:2014.09.09 [. N8 d( j7 F( b2 C+ V8 r
主讲老师:冀-沧州-张友年* {( u0 [9 O }+ r, V
主讲内容:三焦水饮医案: ^: X T; J4 E; d; @
我先发给大家一个小病例,先讨论一下,都出方子,好吧!
; y; K$ @) P& ?- O7 v0 g9 a初诊时间:20140319马珍珍,女,26岁
* c; d0 Y6 Q N- _$ v) m- s主诉:食后即吐或者干呕,一个月来诊。
3 M5 n/ R& e9 Z# T刻诊:无明显寒热,汗可,晨起则有干咳,偶有晨起头痛,无口干口苦,胸闷,偶尔气短,偶尔反酸打嗝,无腹痛腹胀,二便可,排气通畅,月经周期可,色红,量略少,白带稍微多,黄白夹杂,手足温,双脉弱,稍沉,舌淡红苔少。/ }- C+ s. U* D. @4 {+ Y8 r
) k6 c7 V! C s2 q讨论的很好,基本都认为是太阴,其实呢今天我讲课的意思呢,是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢,报一下,我看看。为了大家,我就稍微说一下,三焦理论,听过的呢,再听一遍也不是坏事。
- {- t4 C5 i3 Z, v/ S: l其实三焦很简单的,把人体分为上中下三部分,上焦管理中焦,中焦管理下焦,下焦上养中焦和上焦。
* H# e% n0 A' N3 K这就是非常简单的三焦理论,好多同学听过了,我就不说的太复杂了,这样好记,是吧!
8 u* c- `3 R' R t) B, \" M我要说的是结合本病例,我们利用三焦理论分析出主要病机点,更加合理的选择方子,真正的做到临床和理论的结合。
9 t5 |$ h2 z% [/ h8 q: R* ?' D) u从这个病例来看,寒热自明,病位里,病态就是个实证,食后即吐,临床来看方子呢,大家都说了几个,还有一个阳明的大黄甘草汤,当然本病例不适合。
2 M) m# m# \% ^8 s& u5 Y大家说的这几个方子呢,吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆,但一定是寒性明显,本病例寒症不明显,不被选用。
$ U) G* i4 E" i8 w" z- C呕吐,就是一个饮证的表现形式,结合本病例看,我们都会想到中焦饮,上冲上焦,难点就是还有个白带(这个下焦的饮)我们是不是需要选一个方子上中下兼顾,或者和方子来解决全部病症。
/ ?% H' [% e4 b1 J其实这个问题不难,首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲,而下焦的饮很小,同时没有腹痛腹胀,大便溏,小便不利等,那我们就排除了下焦的病机点了。
0 \- d4 o/ K7 W% J8 C8 g到这里我们就知道,这个病患,他的病机就在于中焦的饮,而且是没有明显寒热夹杂的饮,正因为是中焦的饮,所以会上攻,导致呕吐,中焦的饮也会导致中焦的统治力下降,那就引起下焦的轻微饮证,这就是三焦理论的典型应用。
& `$ S4 A. T; H, y那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多,但是我们还可以缩小范围,那就是没有明显的寒热,刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症,排除了,大黄甘草汤也是排除了。2 P- r8 k4 T# I5 V1 `
干姜人参汤也是没有明显的寒,津亏,那么就不用了。# Y9 t1 P4 z3 {6 a9 V
在太阴范围的没有明显寒的,治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤,小半夏加茯苓汤,外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢?' H% G. F4 m4 _/ `/ U
(都讨论一下,不要我一个人说,没有讨论的了,我就说说我的思路了。)( \4 g. T! {0 O) O
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮,是对的,那个方子是补虚(胃虚)同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
' a# Q( s/ w7 A& N& `, P小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度,换句话就是水饮的多少的,包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓,就是水饮的力度比较大,需要甘淡去饮,一般回夹杂有小便不利的情况的。) \* G# ^6 B- a7 [, b" E
小半夏汤4付。, I4 V5 ], l9 z! W+ Y1 _
四付药痊愈,后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机,方子,我们临床就会得心应手,用最小的代价换取最大的效果。
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$ Z/ V# j0 N; w7 I- A Z9 O如果小便白,再有腹痛等寒症,我可能选用吴茱萸汤。" S* C" ?1 c" l
半夏干姜散,针对的是中焦有饮,还有胃虚,同时会有轻微的寒症,三者同在并且病势不相上下才可以选用,例如妊娠妇女。
3 Z6 @! e1 u! R2 V1 }4 }% H药方剂量是旱半夏60生姜80, _9 W! ^- ?% H+ F$ f. v
半夏太贵了,这个患者水饮也不是太重,我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文,我们如果注意的话就会发现,仲景说了,羸人减半,那么不是羸人,病情不是很重我们就不可以减量了了吗?我买的半夏是甘肃的,野生货,还是很好用的。这个剂量是一天的,分三次服用。
O8 m" x7 t' J/ h& }- i再说一下真武汤吧,真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。; }: O& i, M7 d; ^3 G
出现了饮的郁和逆,头眩短气,温温欲吐,这时候饮郁滞化热。
7 e! _/ @% `& n* h* s/ C" f" h真武汤的病例可以有外证,但是他的出发点一定是下焦寒,导致水饮上行,攻击到了上焦后,还有能力攻击,才会出现肢体沉重,项背沉重这些表现的, E6 L: T1 G7 @. o; x% C4 K- F
在临床千万不要当做了外证(小青龙,等等的病机来出来),这个威力差距还真不好描述。2 g9 r' t, w, n4 _/ ^/ ?! n
+ {% v [ ?8 t2 p; m) P散剂治疗的患者都是:
5 a2 U' @1 v- \% T- n& y9 ~1病情不是很重,用汤剂恐怕带来不好的副作用(病势和药势)。9 @; T& r( D, L4 n4 p
2一般都是大病用汤剂治疗后,病机不变,但是病势很小,这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。* j" l0 }% l- G, n" ?# ?4 C
3羸人$ A3 A0 T( [- S5 y( T# ~/ F! I
这就是我个人的一点看法。汤者荡也,散者散也。还是不一样的。
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真武汤我已经说了,细致的东西,就要自己去总结了,只有你总结了,然后实践一下病例,你才会有更深刻的理解。1 f. K3 ?- I6 i
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚,没有个病,都有一个发起点,我们做的就是寻找到这个病机点,一击而中每一个病。# Q2 w6 f1 j* Z. F8 ]% Z/ M C
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我在弄一个病例给大家看,也是关乎三焦的。
5 p! B$ `; }7 W! }) G1 A- W2014.8.28
) b2 s( `$ @# v, f ?王永()男 50岁
* A5 y5 Z X/ f, k6 Z3 k主诉:失眠两年,脑埂塞8个月,头痛8个月,乙肝小三阳
4 B) t' Q! ~" G; n, F$ X刻诊:怕热,热后乏力,汗后身凉,口干,周身乏力,口苦,胸闷(检查左心室大,右心室小),饮食稍差,大便不成型,有时大便干,小便黄,两腿经常抽筋(着凉或劳累后明显),易怒。
$ a( v7 R2 I! f2 z脉诊:右缓,左弦细: p8 |: s8 ~ X$ I) v$ t* H
舌淡红,胖,边有齿痕,苔黄燥: s1 E) v7 Y) O+ J
处方:柴胡桂枝干姜汤# m7 F: P' Z! C. y5 s' s+ c0 k
这个还没有完全治疗完,所以总结的不是很全
. d1 G$ h. {& I2 \" r( F0 ~2 N& K5 Q还需要啥症状给我问,我再告诉大家,需要告诉大家的是6服药失眠,头痛,全部消失,其他诸证消除了7-8成。
4 f4 B2 C' P! b我们看案子,就要和判案一样,要注意证据的搜集,不能通过一个点来臆测。
8 y8 A0 h) X, T6 }7 M6 u# l更何况有饮,就要去水吗,去水可以温化,可以甘淡渗湿,还可以辛温发散。
0 g i" a$ \! v9 y* @! J0 ~+ E可以选择的办法很多,看他从什么地方来,选择什么样的方子。
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