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主讲时间:2014.08.08
/ {$ J, H, `4 ~2 [* ^2 u" `主讲老师:川-泸州-张建成3 I7 A" `# I8 C% y
主讲内容:高血压病史2年,自小手脚心汗出,汗出如淌水案
: M# K" l8 Q; k( H3 [本来想继续跟大家讲妇科的医案,但是想想今晚讲一个特殊医案,也是有目的性的,在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论( b y2 [. b( v! t9 W
玛利亚,(中文名:白晶晶),女,年龄:21岁0 R+ w2 ^/ \2 N$ j
初诊日期:2014年7月8日。
% {+ G" Y! [8 W% Y病史简要:高血压病史2年,最高血压150/?自小手脚心汗出,汗出如淌水,医院诊断为自主神经紊乱,口服降压药及参芪五味子片,无明显缓解,经人介绍来我处就诊。0 w3 d# [. R I5 Z5 W& A; O' A6 k
刻诊:平素不怕冷也不怕热,干咳,无痰,手脚心、腋下出汗出很多,如淌水一般,手足温,但汗出后手心冷,平素疲倦、困重乏力,头昏沉,腓肠肌酸痛,无腹胀腹痛,纳可,眠可,小便淡黄,大便一天一次质可,白带可,月经量可色红无血块。9 X* [0 r& p. G: s l
舌象:舌淡红苔白腻9 ^ }/ O/ W2 L
脉象:【左】寸:弦细滑微浮 关:弦细 尺:细滑 4 v1 M _) B# p# C/ `$ J) N
【右】寸:弦细 关:细 尺:细滑, X& @8 o' _8 P" J$ t m
六纲:太阳太阴合病。
1 |7 X* x- L7 t8 m* A- _9 ]五证:滞证、饮证。, u5 p3 j! B" `% }0 M
方证:桂枝加黄芪汤, a1 l) s0 t' G) w5 B- k
6付4 K% U& ~8 b; G" E- f
疲倦、困重乏力,头昏沉,腓肠肌酸痛消失,汗出明显减少。之前口服降压药,血压都没降下来,这次吃了这药竟然血压也正常了。所以,不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了,跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药,就不想再吃了,做了点丸药善后。
9 E! O( @# D6 k/ f% i* a这是治疗经过,接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常,饮食、睡眠正常,经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程,通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”,可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”,就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状,六纲都可以出现,不单单是少阴病。再看到汗出,综合判断是少阴中风证,用桂枝加附子汤
) \$ D; Q9 B7 U5 T6 P6 d* }3 O患者平素不怕冷也不怕热,说明真阳无明显的损伤
! e0 d# s# u$ x/ X那不是表、虚、寒的病机了,那就排除少阴病
/ _3 I& f' ?) Q1 {" o剩下就是太阳病了) _" \! z: c3 X& I; E3 g
我们看条条文““太阴病,脉浮者,四肢烦疼,可发汗,宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了,选用桂枝加黄芪汤% x% I' V% M! S
那之前我们排除后剩下是太阳病,这不就是太阴中风相矛盾吗?其实不然,太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿4 ~8 T6 ~* n+ A' N7 h; ?2 Q0 d7 ?( @
手脚心、腋下出汗出很多,如淌水一般,手足温,但汗出后手心冷这是在表的营卫不和,由于长时间出汗,耗损营卫,所以脉象表现出细脉。, s% A% p# `; n9 {8 W% e! T
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力,头昏沉,腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦,说明有水饮,患者二便、饮食正常,可知饮不在里,而在表。
& o( E! S3 P' I U; r黄芪可以渗表湿,同时能补在表津液,配合桂枝汤调和营卫) E( I5 C% H, y1 r: [; M* a
对于黄芪药症的详细讲解,请看师父在论坛的帖子 ^, D3 Z7 \% q( q& h! B
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文6 K h2 ?% N/ V% D
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也,若汗出已,反发热者,久久其身必甲错。发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身目闰 。目闰 即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。" H5 ^; N+ [2 N$ Y2 w1 g6 V2 |
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的,但是这个病人却没有出现黄汗,为什么能用呢
6 D) s$ e2 P/ F条文讲的是内里有阳明湿热,并且还有小便不利,才出现黄汗的,病机类似黄疸
) I4 k: D# d; d7 l @所以不要死套条文,要通过现象看本质,就是病机。讲完了,讲解这个病案是想跟大家表达,经方这个古方,不但能治疗古人,今人也能治,外国能治,中国人也能治。饮在表,可以出现四肢肿,参看风水病,越婢汤类方等等
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