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主讲时间:2014.08.08
' z: b4 Y f" ?/ Z5 {3 V. d主讲老师:川-泸州-张建成2 |3 \' b$ [2 e5 |0 Y
主讲内容:高血压病史2年,自小手脚心汗出,汗出如淌水案
9 m L0 H, j/ X9 C% B( w本来想继续跟大家讲妇科的医案,但是想想今晚讲一个特殊医案,也是有目的性的,在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论5 w# z% L3 }+ W9 ], w: |
玛利亚,(中文名:白晶晶),女,年龄:21岁
7 V: X( {! |/ ~) c. E; N初诊日期:2014年7月8日。
. K: s' _- t+ l- }7 G病史简要:高血压病史2年,最高血压150/?自小手脚心汗出,汗出如淌水,医院诊断为自主神经紊乱,口服降压药及参芪五味子片,无明显缓解,经人介绍来我处就诊。
1 G- H5 m. @/ D3 |! ^刻诊:平素不怕冷也不怕热,干咳,无痰,手脚心、腋下出汗出很多,如淌水一般,手足温,但汗出后手心冷,平素疲倦、困重乏力,头昏沉,腓肠肌酸痛,无腹胀腹痛,纳可,眠可,小便淡黄,大便一天一次质可,白带可,月经量可色红无血块。
: X5 l/ s- m5 g X" b! g5 @& |3 x舌象:舌淡红苔白腻
; Y o0 k( p8 A, Y6 ~, V脉象:【左】寸:弦细滑微浮 关:弦细 尺:细滑
. w1 I3 V) s6 X, T! c! g, c( A3 [ 【右】寸:弦细 关:细 尺:细滑( ]+ V2 ^( i% f( I
六纲:太阳太阴合病。
c# N) q8 |% `; a五证:滞证、饮证。) k7 c, q7 R) `
方证:桂枝加黄芪汤
! N6 W8 {6 d$ }$ |: Q6付
6 S% @' I) y0 X疲倦、困重乏力,头昏沉,腓肠肌酸痛消失,汗出明显减少。之前口服降压药,血压都没降下来,这次吃了这药竟然血压也正常了。所以,不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了,跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药,就不想再吃了,做了点丸药善后。
+ c8 s# {, x! [7 g& W' d这是治疗经过,接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常,饮食、睡眠正常,经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程,通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”,可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”,就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状,六纲都可以出现,不单单是少阴病。再看到汗出,综合判断是少阴中风证,用桂枝加附子汤
+ z, z8 I$ h+ w! b' s5 f7 {患者平素不怕冷也不怕热,说明真阳无明显的损伤) c3 b8 z6 v2 D8 e$ {
那不是表、虚、寒的病机了,那就排除少阴病
/ H v4 o( E; ?剩下就是太阳病了8 f' Y# _, v2 E$ R
我们看条条文““太阴病,脉浮者,四肢烦疼,可发汗,宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了,选用桂枝加黄芪汤& y" x$ U% S: V! j- r
那之前我们排除后剩下是太阳病,这不就是太阴中风相矛盾吗?其实不然,太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
6 ]3 |/ [/ N& {, V% |手脚心、腋下出汗出很多,如淌水一般,手足温,但汗出后手心冷这是在表的营卫不和,由于长时间出汗,耗损营卫,所以脉象表现出细脉。5 G+ s T! q/ E
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力,头昏沉,腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦,说明有水饮,患者二便、饮食正常,可知饮不在里,而在表。, B3 Q g: X: D# Q! n. ^( h- y
黄芪可以渗表湿,同时能补在表津液,配合桂枝汤调和营卫; E; C9 o4 z# x6 J: p L( X
对于黄芪药症的详细讲解,请看师父在论坛的帖子* {# Q( ~/ U2 |4 }1 [, T
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文, Q7 ?- H, Z# T$ P" ?0 H+ g0 h
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也,若汗出已,反发热者,久久其身必甲错。发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身目闰 。目闰 即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。 h7 C& U$ s8 O7 h- S6 ]. p
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的,但是这个病人却没有出现黄汗,为什么能用呢
, j8 ^6 F4 p. o! x条文讲的是内里有阳明湿热,并且还有小便不利,才出现黄汗的,病机类似黄疸4 U6 k! l1 o) _ E0 ~1 o9 ?
所以不要死套条文,要通过现象看本质,就是病机。讲完了,讲解这个病案是想跟大家表达,经方这个古方,不但能治疗古人,今人也能治,外国能治,中国人也能治。饮在表,可以出现四肢肿,参看风水病,越婢汤类方等等- o2 S7 w m, ~3 t! B( w" l
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