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20140801 梁晓光老师医案:酸枣仁汤# j. h7 P4 m* [5 U3 _
* k0 o- W5 Z# p6 g8 r甘某 性别:女 年龄:54 日期2014.6.82 O# a& {' V! |* x3 z) i& y
舌:舌嫩红无苔舌面裂痕 脉:双脉弦
* u; P8 L1 ?7 G( B主诉:失眠! n1 ^# L/ v: c5 Y9 ?5 h6 _* y
刻诊:长期眠差,不易入睡,睡眠时间短,1-3小时,甚整夜不眠,口干甚自觉无津液,口不苦,欲饮凉,饮少,时头懵欲倒闭眼后缓解,心烦易怒,常胸闷,耳鸣,无恶心呕吐,时有心悸,生气后心下不适,纳一般,小便黄,大便时干。无明显怕冷,夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。5 h. C- I b2 d' N! x
3 U% l- s, `# h2 u% ?7 M 根据大家分析处方,有一个问题就是,辨证分析的基本都对路,但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的,也正常。 g9 |4 t) F$ T+ j N) c$ ]7 k
这个病很明显的虚劳,没的说。看舌苔,舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的,不管是寒症还是热证,虚劳,津血都不足。* `6 D* F+ d3 k) g$ {7 p2 I: r# f$ }$ U
其实辨证很简单,虚劳证,津血不足,偏热无明显寒像,失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。
, N% S% H+ n$ T Q知道津血不足虚劳,热性虚劳一大堆方子,选哪个?就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接,不然虽然都有效,就不能实现最大疗效。# c# y0 X2 F9 h4 T# c
(学员讨论:有用炙甘草汤的;有用小建中汤的;有用栀子豆豉汤的;有用黄连阿胶汤的;有用柴胡桂枝干姜汤的;有用温经汤的。此处略去。)
. D/ Y- y1 b. C1 j( ? @$ Y 炙甘草汤的主症是脉结代心动悸,津血大量丢失,重的要出现休克,不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以,但此处显然津血伤得还没有到那个程度,用了就过了。
8 z+ j9 E0 ^+ `6 W2 m- u: P 小建中汤,虚劳血痹,津亏燥热影响营血,但影响的主要是营血的瘀滞,而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛,治疗虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失 精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥。9 z! \$ w1 ]7 h7 z2 K( }
虽然小建中主症上没有失眠,病机上已经比较符合,但这里没有里急血痹,还是与本病病机有细微差别,六两芍药用上去就不合适啦 。
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少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。
5 ^- E% k2 S0 Q7 e: a 黄连阿胶汤,阳明热伤及营血,阳明热重,下血后营血也不足。此病阳明热并不重,如果是阳明热盛,舌像不会这样,舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足,但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。* U* H. u; m' Q8 d; ^
栀子豆豉汤,叫虚烦不得眠,但指的的胃气不足,热也不重,津亏未伤及营血。胃气津液不足,轻度的水热互结胸中,要心中窒,反复颠倒,懊恼不得眠。
7 o$ l$ h( k _ j舌上苔者,病机也不符合。( f7 k2 k2 f+ I( ^% t
柴胡桂枝干姜汤,或者是黄连阿胶汤和肾着汤,都是看到病人有一定的水饮,而未顾及虚劳的问题。
+ ]% f- D N0 t1 A0 ?0 X 而为何可以不用阿胶?阿胶的应用,除了妇科,不管寒症热证,把握住是否有出血症,有就可以用,没有出血,只要血虚不严重,不用也没得撒子。妇科用阿胶,月经方面本来就涉及到出血了
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枣仁,味酸平。主心腹寒热,邪结气聚,四肢酸疼 , 湿痹。久服安五藏,轻身延年。
, t. J- r8 }2 o 川芎,味辛温。主中风入脑,头痛,寒痹,筋挛, 缓急,金创,妇人血闭,无子。# T( @/ o; S( Z9 q r% o& | v: R- R
知母,味苦寒。主消渴,热中,除邪气,肢体浮肿 , 下水,补不足,益气。5 [# i/ c2 @/ H7 [+ K
茯苓,味甘平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸, 心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。 久服安魂养神,不饥延年。6 ^8 v" v/ ^% v
甘草,味甘平。主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长 肌肉,倍力,金创,解毒。
/ p, ?- y$ u2 q看看酸枣仁汤的药症,是不是基本把此病的症状都涵盖啦。* @ A; m) ^7 e/ x/ a$ r
烦证,阳明太阴合病,病机上也符合。主症失眠。条文:虚劳虚烦不得眠,酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热,神气涣散,水饮上凌,神虚不安,加上饮邪干预,就睡不着。
8 F1 Z6 u. U) I大量用酸枣仁,酸收,收敛神气样津液止疼痛,茯苓知母照顾轻微的水饮,知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风,通利血脉,虚劳很容易受风,去营血滞。甘草养津液胃气,调和诸药。
( e0 R8 |* h) d. f# O; k" F- j8 f7 f诊断:烦证 阳明太阴合病" @9 H8 e ]0 \" Z% |
处方:
0 [) v- e& b" l+ g# w- W 酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂
5 T: X9 P7 Q* y, e 失眠愈,口干减轻,耳鸣无变化。余症除,继服三剂
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讲完了。& X# @4 h2 x4 M8 ~0 B
$ Y: B) m& ]4 i5 j8 G5 m课后讨论:
% {, d' `. P3 m- X! u5 \8 D 酸枣仁现在太贵,直接影响用药的剂量。( I) U6 o5 t1 k2 F1 U8 C
酸枣仁汤对症效果很好,但都是在辨证正确的基础上。
, S4 B) \; p, [3 |6 F学员问:请教老师,舌嫩红无苔有裂纹,酸枣仁汤中养津血的药够吗?还是让津血自行恢复?. U. v6 ~" a7 f R* A1 _0 o( T
答:临床上失眠证型太多,辨证对,选方合适,几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加,症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。1 M4 o& o+ B, z/ D4 J
又问:“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系?”
$ G g& O& ], v 答:津亏微饮的表现。津液得养,二便就调了。慢慢来吧,没有学好六纲,学五证也糊涂,学习一步步来。10月南阳的汉传讲学,刘老师会详细讲五证的。
- D; j: g+ n$ c. V 问:老师,脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。; n9 C( b, _* P, M; v1 H
答:少阳病双脉也会弦的,看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒,也要看寒的轻重,同时要结合诸症去评判。7 N$ o: M0 Q6 J% Z/ Y8 g% m
真的明白了经方的思维,看书就是玩,反而容易记住。
8 y8 N( D8 S: F" T 阴阳,胃气、卫气营血是基础,还有就是病的发生发展过程,如何痊愈,如何加重,如何死亡,体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会,不要只会背背条文方子。
$ A' C. ^5 t5 {! k3 U; ? 学医于己来说,不仅要看病,而最终要明医学规律而了悟,不受束缚要活得洒脱学六纲是框框,学五证是圆活。要想洒脱,不学五证不行。慢慢体悟吧!医一脉,有这一脉的修行路。守规矩,在框框里,就像小孩一样,老师大人就会给吃的,得利益。但为何不做给利益的人呢?
2 q/ }0 k+ v/ o' M/ A, E4 { 都在五证,都在真五行里。# s Q9 n2 `% E5 M: L' I
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