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20140801 梁晓光老师医案:酸枣仁汤
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甘某 性别:女 年龄:54 日期2014.6.8! q$ {. c3 X1 A$ a" G6 W( r
舌:舌嫩红无苔舌面裂痕 脉:双脉弦
, C' i, [1 s n5 q3 r9 u主诉:失眠
! ]+ f @ A) j( ~9 m, z刻诊:长期眠差,不易入睡,睡眠时间短,1-3小时,甚整夜不眠,口干甚自觉无津液,口不苦,欲饮凉,饮少,时头懵欲倒闭眼后缓解,心烦易怒,常胸闷,耳鸣,无恶心呕吐,时有心悸,生气后心下不适,纳一般,小便黄,大便时干。无明显怕冷,夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。' O$ N& R3 l% n% W5 e
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根据大家分析处方,有一个问题就是,辨证分析的基本都对路,但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的,也正常。% n5 w+ ^# a$ V- l G8 R
这个病很明显的虚劳,没的说。看舌苔,舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的,不管是寒症还是热证,虚劳,津血都不足。) p* Z; B2 Q2 |. J# |
其实辨证很简单,虚劳证,津血不足,偏热无明显寒像,失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。
) t8 }* x0 {1 F* I* ` X知道津血不足虚劳,热性虚劳一大堆方子,选哪个?就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接,不然虽然都有效,就不能实现最大疗效。/ C. L5 l/ \. Q5 ]5 U: [
(学员讨论:有用炙甘草汤的;有用小建中汤的;有用栀子豆豉汤的;有用黄连阿胶汤的;有用柴胡桂枝干姜汤的;有用温经汤的。此处略去。)
" |+ a! Y% l/ V4 L 炙甘草汤的主症是脉结代心动悸,津血大量丢失,重的要出现休克,不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以,但此处显然津血伤得还没有到那个程度,用了就过了。
6 K" g) y. Y* m5 H) |% b 小建中汤,虚劳血痹,津亏燥热影响营血,但影响的主要是营血的瘀滞,而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛,治疗虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失 精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥。; v' [1 x5 E2 g( x1 U
虽然小建中主症上没有失眠,病机上已经比较符合,但这里没有里急血痹,还是与本病病机有细微差别,六两芍药用上去就不合适啦 。
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少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。9 h+ _; q, G) s3 F4 Z
黄连阿胶汤,阳明热伤及营血,阳明热重,下血后营血也不足。此病阳明热并不重,如果是阳明热盛,舌像不会这样,舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足,但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。. s7 e1 R6 E T0 j- {
栀子豆豉汤,叫虚烦不得眠,但指的的胃气不足,热也不重,津亏未伤及营血。胃气津液不足,轻度的水热互结胸中,要心中窒,反复颠倒,懊恼不得眠。
; v4 N& b$ T# C" g! ]* o舌上苔者,病机也不符合。
3 D& c; b7 @. v- l* g' A 柴胡桂枝干姜汤,或者是黄连阿胶汤和肾着汤,都是看到病人有一定的水饮,而未顾及虚劳的问题。
0 r, S2 K2 a% h& N, u3 [ 而为何可以不用阿胶?阿胶的应用,除了妇科,不管寒症热证,把握住是否有出血症,有就可以用,没有出血,只要血虚不严重,不用也没得撒子。妇科用阿胶,月经方面本来就涉及到出血了
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! l1 Y$ u/ E, a) E/ B# t+ ?枣仁,味酸平。主心腹寒热,邪结气聚,四肢酸疼 , 湿痹。久服安五藏,轻身延年。
4 E- S/ j& r5 n# ~ 川芎,味辛温。主中风入脑,头痛,寒痹,筋挛, 缓急,金创,妇人血闭,无子。9 [) A, }1 _9 @
知母,味苦寒。主消渴,热中,除邪气,肢体浮肿 , 下水,补不足,益气。& T7 P! X' N) u/ T0 R
茯苓,味甘平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸, 心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。 久服安魂养神,不饥延年。
* v& J+ V5 E: \% M# P4 f% G 甘草,味甘平。主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长 肌肉,倍力,金创,解毒。
7 [; w/ `6 u) `7 }- M看看酸枣仁汤的药症,是不是基本把此病的症状都涵盖啦。* L' g- {0 x2 C8 S# k; s
烦证,阳明太阴合病,病机上也符合。主症失眠。条文:虚劳虚烦不得眠,酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热,神气涣散,水饮上凌,神虚不安,加上饮邪干预,就睡不着。+ `: h; f) B j- ^3 v2 y- d: }4 T6 p
大量用酸枣仁,酸收,收敛神气样津液止疼痛,茯苓知母照顾轻微的水饮,知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风,通利血脉,虚劳很容易受风,去营血滞。甘草养津液胃气,调和诸药。# J9 A# B" b4 z
诊断:烦证 阳明太阴合病
3 j+ Q, y8 I. D; ~/ [ K3 _ 处方:
5 y" `* u# ~' j( K( K 酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂; k& _! `. q+ X# b! W' z/ }
失眠愈,口干减轻,耳鸣无变化。余症除,继服三剂; E. }* j% ]( T7 s
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讲完了。3 j" b6 v/ @; u) \! a; k
5 I4 a3 k h& U i& h8 g0 Y课后讨论:
" a; D9 ~* ]0 t; ?2 _% r. G 酸枣仁现在太贵,直接影响用药的剂量。
% P' m" Z, |" T T' j8 V \ 酸枣仁汤对症效果很好,但都是在辨证正确的基础上。
3 k! O! M$ z# N) m学员问:请教老师,舌嫩红无苔有裂纹,酸枣仁汤中养津血的药够吗?还是让津血自行恢复?
& p$ r, g1 T. N5 |# m- G5 v0 U答:临床上失眠证型太多,辨证对,选方合适,几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加,症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。
+ l3 c) Z! d+ ] 又问:“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系?”
) g. v7 F$ C. a# C8 S6 R7 |7 T! X 答:津亏微饮的表现。津液得养,二便就调了。慢慢来吧,没有学好六纲,学五证也糊涂,学习一步步来。10月南阳的汉传讲学,刘老师会详细讲五证的。
2 h0 {7 I$ ~2 E9 z5 Z+ e# F 问:老师,脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。" |* I, h" f; x; Y* k
答:少阳病双脉也会弦的,看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒,也要看寒的轻重,同时要结合诸症去评判。 S2 r: y: O' [4 K( m$ w
真的明白了经方的思维,看书就是玩,反而容易记住。- l) p4 x! i! L5 w9 Z
阴阳,胃气、卫气营血是基础,还有就是病的发生发展过程,如何痊愈,如何加重,如何死亡,体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会,不要只会背背条文方子。
9 K: Q5 Z6 `* h: }0 v" A V+ Z 学医于己来说,不仅要看病,而最终要明医学规律而了悟,不受束缚要活得洒脱学六纲是框框,学五证是圆活。要想洒脱,不学五证不行。慢慢体悟吧!医一脉,有这一脉的修行路。守规矩,在框框里,就像小孩一样,老师大人就会给吃的,得利益。但为何不做给利益的人呢?8 M- ~9 }+ r5 x5 J. q- u# w0 k
都在五证,都在真五行里。0 }+ J/ V% {- b
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