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20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
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小儿2岁,主诉发热,高热39度以上,腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷,无流涕咳嗽等证,饮水不多,小便偏少。食欲略下降。% b% V& l/ C S4 F. B# O6 @
来诊时脉浮数,舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊,诊断为肠炎,医院要求输液未允。吃退烧药无效(本来是一直发烧,因为退烧药退了一会儿,后来又烧起来的,不烧时哭闹吃奶时有微汗),后来又去找一中医,处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下:
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- \( [0 j" h9 j9 e4 O第一点,这个病人高热无汗,虽然吃了退烧药,但是汗出不多,而且很快又高烧上。. B) j( p& B. d- z, p
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第二点,腹泻,但是无腹痛,也没有里急后重,更没有完谷不化,手脚不冷。
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0 I6 A; A: @% \9 d# a! O第三点,舌脉,舌质还行,不淡,苔不厚,这说明虚寒水饮可以排除。脉呢,浮数脉。小儿脉本来偏数,一指定关,浮像。这个是病人往外之机% N: y5 \/ C0 `( Q j: @0 z. B
% q$ }6 }. I) _. P2 W! n5 x 病有发热恶寒者发于阳也,无热恶寒者发于阴也。太阳之为病,脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病,必自利,葛根汤主之。
+ m+ W. s/ U2 Q# p! ?这个病人,从整体六纲体系来分析,如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病,高热无寒手脚自温也不合。: e8 @, y1 e3 \+ S; V8 v# Y
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葛根四两 麻黄三两(去节) 桂枝二两 (去皮) 芍药二两 甘草二两(炙) 生姜 三两(切) 大枣十二枚(擘) 右七味,以水一斗,先煮葛根麻黄,减二 升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓, 温服一升,覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌,诸汤皆仿此。 ) _$ |/ k" N1 s( E" T9 a: h& G- {
【原文指征】 太阳病,项背强几几,无汗,恶风者,葛 根汤主之。 太阳病,无汗,而小便反少,气上冲胸, 口噤不能语,欲作刚痉者,葛根汤主之。 太阳与阳明合病,若自下利,葛根汤主 之;若不下利,但呕者,葛根加半夏汤主 之。6 P( ^" G* g6 N; _
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葛根汤,七味药,很简单的。这个病的病机,其实是病在表,而症状在表里。表有寒闭的滞证
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- K0 e) W; F! @4 Z- D h+ \+ X 大家知道,肌表被寒所闭,通常呢,太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势,但是闭得厉害,这个津液不能从表解,往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看,病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉,你们就要考虑了,这个方子就不太合适了
! b! m+ B' M/ e6 C这种病,拉久了津液虚了有的会入阳明,有的会入太阴的,和患者平素的阳气强弱有关系。
4 S, A, T; d) m% u 葛根汤,有桂枝汤养津液的意思,同时加麻黄葛根& P9 R( Z' \- [7 t r3 p
) z& g+ i+ M4 H- G: Y 为什么不直接用麻黄汤加葛根?
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考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效,但是可能病人会伤津比较厉害,有的甚至会出现痉症的。葛根汤,葛根《本经》讲起阴气,刘师书上讲得很清楚,也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗,配桂枝汤意思,一个是防止麻黄汗出伤津,一个是养津液。一个经方配伍,几味药很有深意,比你时方搞十几二十味更有深意。 J- l2 D5 h* n, X# J* d5 S
这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗,配葛根能起阴气,使从里走的气机再回正常,而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻,另一个用麻黄桂枝,就必须要考虑汗出伤津的问题。
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为什么用芍药?不是说下利者去芍药吗?太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药,如果没有芍药,这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的,即使腹泻,芍药用了反而有止泻的作用。为什么?比如大黄。芍药又叫小大黄,阳明病,里实热证可以出现下利不?伤寒论里面有条文的,大承气汤证。你们去找一找,里面有实阻,机体要排还排不出来,得用大黄去帮忙排出来。* Q* S) U) E8 c! p0 t8 D, h E! T
包括一些阴证的系阳明证,如果有下利的,也得用温下法去排泻。也就是说,大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用?大家下来自己去想一想,找一找条文和方证。
0 c: e5 c% S( G$ F所以葛根汤,仲景叫太阳阳明病,没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子,每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药,这就是经方。" s5 s7 x! L" A! J X
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今天晚上讲的内容呢,病案很简单,但是给大家分享两个思路。6 N. P4 ^- K7 [7 f. W' P7 K
% r9 q! S5 U! A% H8 ^. T7 | 一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走9 @1 @& [ H( s. B8 u! a5 K
一个就是大黄芍药可以止泻,附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘,很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。
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! [" w g. o- y7 j4 a. G最近还治了一例重度湿疹,反来复去,最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候,不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。4 W* I4 C! v* `4 M
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: b+ ]+ B# |2 i; t# M0 E d大家可以思考一下,如果这个人还是这些症状,但是脉沉了,要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。
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ㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:
% l0 {5 J- g# `1 Z7 l如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准,叹服
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葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多,系太阴是事实。5 y G% ^9 F0 x; R) Z
: v1 S7 z- T4 o4 d: g! s- ^: G- s久利本来就是太阴,甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药
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伤寒中风,寒及津亏都是事实# Q5 C* N9 b4 E
6 {7 x- I) Z. z- t: S7 |* ^脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂 T) S+ U* ?# H
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大家不动脑不说只是自己进步不了,吃亏的是自己,这个案子羊师兄用的非常好,下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。 3 @# z2 n' T8 ?( U9 n7 L
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太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行 大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱, 易动故也。[280]5 h, k$ F, d8 }8 B
一个胃气强,一个胃气弱。对比: j* b0 W i: a" |- z
一个阳明里热、一个阳明中寒。 H4 K1 \& d7 i2 Y9 v2 ?
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