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主讲时间:2014.06.23
. q5 {- P, h4 ~; n* m主讲老师:渝—梁晓光
0 k9 f" e. ?' g) m) l9 }主讲内容:失眠医案/ w9 y3 J8 }2 t. ?, _ {
今天和大家学习个病案。
) I% o3 o2 F7 x主诉:失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速,胸闷呼吸困难,入院查心脏未见明显异常,治疗后缓解,后因输液出现过敏反应,入监护室治疗一日好转出院。
$ E1 T9 g3 j+ m4 D, v8 s刻诊:失眠,眠浅易醒,甚者整夜不眠,头昏心悸胸闷短气,易紧张,反应较前稍迟钝,前几日口干饮不解渴,饮温,现好转,饮水稍多,晚饭后稍欲呕,不怕冷不发热,手足温,汗出正常,二便可,不起夜。本次月经量较前少,不痛,色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
: ?# Z( {* o2 ]2 T7 ^% W1 a' z% Q女性 29岁 体型略胖,面色因化妆不确切,但化妆后也不甚红润, p' o8 Y* E2 @% c
, i* x9 k5 C8 l2 y6 u$ {* Q% B: T3 V这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
. b* Q( W$ g a4 v2 k/ R这个病病人就诊时自我感觉很不舒服,但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
9 B' K. a: J4 \- K& S& x平素劳累后时有胸闷短气,近一两月劳累甚症状加重,出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因,首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难,就不仅仅只是伤了津液胃气的问题,肯定还有其他原因。. |$ s! ?8 J& R6 U3 r
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状,饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会,一个气逆会。当饮甚为水时也会2 k5 o: Q. X9 l
苓桂剂饮逆,桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆,十枣类饮太甚为水逆。6 y- }5 ?1 t; y% B
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举,为下一步分析病机做准备
& Q3 T, B( ?' ?' U所以看到病人的一系列主症时,首先要想到饮。
5 J: Z( e R9 V {% I- t接下来看她的治疗过程,入院输液,输液中途过敏反应甚,入重症监护室治疗,持续输液一天。出院时呼吸困难不明显,但头昏心悸胸闷短气很明显,而夜间失眠。只能说,输水太多,已经人为注水,所以饮证的几个症状没有缓解。, F0 ?6 a" S) ^6 L! ]$ e
四饮细分,此病在症状上没有四肢水肿的溢饮,没有水流在胁下,咳唾引痛的悬饮,没有水走肠间,沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮,饮停心下。重者则咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿。如果这个病人治疗不当,年纪大了,心脏功能明显出现损伤而心衰,必然会出现咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿。: E8 j$ c4 |2 w# O4 R# `
水饮这个东西说起来停容易,但到底在身体里面是怎样的存在,又是如何对身体造成具体直观病理上的影响,其实都很懵。
" k, G' b. ^ q# D# x9 ^" P这个一方面要多临床见多了多总结,另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化,身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病,身体好时,自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻
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前几日口干饮不解渴,饮温,现好转,饮水稍多,晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液,还饮温,没有明显的阳明热,晚饭后稍呕,饮甚,胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热,手足温。目前没有明显的寒热表现。9 z) v; {( P( m1 X
汗出正常,二便可,不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。) Z$ z( a3 Y) [4 l& s
失眠,易紧张,反应较前稍迟钝,都是水饮的缘故,水饮上逆扰乱神志。
( w/ `' V9 }: B4 ^十字五行图画出来,精神层次方面:精神魂魄四象,神在最上面,饮逆上冲就会有所影响。9 w q/ h% E8 b R, i* _! t
师父阐释的十字五行图,物质和精神都在里面,中医经方的病机从此处,一切法则也从此出。
5 R$ [: D2 M: J$ p把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来,如果懂得药物在十字五行图中对应的位置,再回首看六纲的方证,会是什么状态。7 R$ M# B2 p# ]: Z4 D* C- [3 U
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它,后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证,也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。
: N e7 x+ C2 L这个五行图,宗教都可以在里面阐释,因为它是自然法则,一切都跑不脱,所以师父也说,学这个要有慧根。4 ?( G" N6 Q' F1 B; ?; E/ k) a! {% T
右脉浮弦滑,左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足,上焦津液阳气不足,不能制下的脉象。
) n" B) d7 n N! N! V0 a8 _左寸不足,临床上观察很多病人有失眠眠差的情况,也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关,在上。* v9 E3 v1 t1 |6 Z a
这个病人的舌象,并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的,还是要四诊和病史治疗经过结合判断。* J8 c8 p% V# J% [3 W; F* N) @
辨证:饮证(支饮) 太阴病
+ Y2 e G0 `" a% O3 q4 m( l5 u方证:苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
' o, E5 c. ]7 ^; T6 e2 {药症:陈皮8 `8 }4 u2 K* B$ @0 S5 c% x
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伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
, }( Y {5 I3 z" j9 L呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支 饮故也,小半夏汤主之。 $ g5 W) E/ j7 R; L' `- }2 |
先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。
/ w. K) P0 R. E3 U' {比较明显的方证。
7 m* S8 u& q8 z* m1 w1 O" z/ A& l1 M3 Y加陈皮辛散,配合其他药破中上焦的饮滞。3 G) F* d* ], D
/ r0 [" }% ~2 D3 U9 A茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80: O$ I: R) l" O
四副水煎服
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4 `6 [) I) B9 M/ m病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子,效果不明显。问我这个病是怎么原因,也就按照刚才的思路给她解释,给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散,堵在这里往上冲胸,又影响神志正常的收敛,出现这些情况。
0 O( v; ~5 C( L- Y( \; d) V我们常听病人说短气,不管是虚劳证也好,都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。/ G/ _4 |2 |3 \, b( ~& V( O
: r/ e: a; d* y' H% B# ]5 `正常吸气时,因为肺部的隆起膈肌是要下降的,水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体,过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置,多了要影响吸气的,所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。' d* C7 i1 m @5 J! L0 V
所以要说:短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。, ?+ g$ {% E/ w: O |6 e2 l( H
. S, I" O) ^/ m. y, t吃药后腹部腰发出痒疹,一颗一颗的。胸闷好转,胸口有气泡破了的感觉,服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转,只是黎明前会醒,之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。# u. h4 b9 Y# {- o" i
诸症消失,出现个新情况,近几日无明显原因每夜噩梦,闭眼恶相纷飞,恐惧。呃逆失气较多。
7 v. U3 q. g7 v双脉已弦缓,此次就诊时看面色略暗,考虑本身寒像体现出来了,上焦阳气不足,不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相,方中去陈皮,加附子和龙骨。1 B8 t- q5 J' q( w. Z: ]$ }$ F
现在等着下次反馈。
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( F, {6 |& y# J* o9 d4 D一个很简单的病案啰嗦讲这么多,无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
2 L- f9 {9 T6 B9 z5 G讲完了,今天到这里。& a, j7 j- X$ e- C, g$ \: W" z# z
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