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主讲时间:2014.06.23$ e- S& I; f5 P4 ?
主讲老师:渝—梁晓光
: m& B" I* K/ p# F& q7 O主讲内容:失眠医案
4 T; |0 s; D; u& \% c: {, _今天和大家学习个病案。6 T& J/ k, x! ^
主诉:失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速,胸闷呼吸困难,入院查心脏未见明显异常,治疗后缓解,后因输液出现过敏反应,入监护室治疗一日好转出院。. i; q) b6 Z8 w2 q0 d, h
刻诊:失眠,眠浅易醒,甚者整夜不眠,头昏心悸胸闷短气,易紧张,反应较前稍迟钝,前几日口干饮不解渴,饮温,现好转,饮水稍多,晚饭后稍欲呕,不怕冷不发热,手足温,汗出正常,二便可,不起夜。本次月经量较前少,不痛,色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄: W3 i; V9 S2 Q/ H/ P8 `* A
女性 29岁 体型略胖,面色因化妆不确切,但化妆后也不甚红润# W, {7 e1 i0 P# N" \
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这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.6 q" B! M0 j- X- |' Z, q5 h
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服,但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
' n" s# ?$ L) }平素劳累后时有胸闷短气,近一两月劳累甚症状加重,出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因,首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难,就不仅仅只是伤了津液胃气的问题,肯定还有其他原因。$ { ]0 s* l9 f* q
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状,饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会,一个气逆会。当饮甚为水时也会/ L; J- d) w/ F# c& B' Q* t
苓桂剂饮逆,桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆,十枣类饮太甚为水逆。7 i+ y3 E6 o% R5 H
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举,为下一步分析病机做准备
* S( v) @4 f3 T- w( K所以看到病人的一系列主症时,首先要想到饮。, i# W' g7 a* | p' R6 _9 N: U
接下来看她的治疗过程,入院输液,输液中途过敏反应甚,入重症监护室治疗,持续输液一天。出院时呼吸困难不明显,但头昏心悸胸闷短气很明显,而夜间失眠。只能说,输水太多,已经人为注水,所以饮证的几个症状没有缓解。
) s8 {/ O0 i* R! ]四饮细分,此病在症状上没有四肢水肿的溢饮,没有水流在胁下,咳唾引痛的悬饮,没有水走肠间,沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮,饮停心下。重者则咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿。如果这个病人治疗不当,年纪大了,心脏功能明显出现损伤而心衰,必然会出现咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿。, I1 [% n h% L! t
水饮这个东西说起来停容易,但到底在身体里面是怎样的存在,又是如何对身体造成具体直观病理上的影响,其实都很懵。
9 v7 j; s2 p; D这个一方面要多临床见多了多总结,另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化,身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病,身体好时,自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻
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& h/ L1 E$ v( @7 K前几日口干饮不解渴,饮温,现好转,饮水稍多,晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液,还饮温,没有明显的阳明热,晚饭后稍呕,饮甚,胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热,手足温。目前没有明显的寒热表现。
\5 m h, Q! g1 K/ K汗出正常,二便可,不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
% }, [: N" [, |9 a' e/ I: t失眠,易紧张,反应较前稍迟钝,都是水饮的缘故,水饮上逆扰乱神志。4 ]% x# O3 A: O* U2 Q2 H9 ?
十字五行图画出来,精神层次方面:精神魂魄四象,神在最上面,饮逆上冲就会有所影响。& m3 F7 [# V. J4 h! W- g: }
师父阐释的十字五行图,物质和精神都在里面,中医经方的病机从此处,一切法则也从此出。
* s8 z3 W/ B) g0 y) j6 N# q& R V把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来,如果懂得药物在十字五行图中对应的位置,再回首看六纲的方证,会是什么状态。
+ N% O* j! s1 A# H: f, t六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它,后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证,也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。7 P, [6 ~0 ^4 u" b) g
这个五行图,宗教都可以在里面阐释,因为它是自然法则,一切都跑不脱,所以师父也说,学这个要有慧根。
1 M0 u' }: A' Z右脉浮弦滑,左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足,上焦津液阳气不足,不能制下的脉象。
6 v0 e/ k* t- [左寸不足,临床上观察很多病人有失眠眠差的情况,也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关,在上。1 u. U* r; [& K2 i( ]: E
这个病人的舌象,并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的,还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
" I5 ]/ G) k$ Y辨证:饮证(支饮) 太阴病. {0 ~3 K( Y6 S& C4 u
方证:苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤: `. ?) r! E3 @5 Z7 ?
药症:陈皮/ t3 P8 M% O% o- s
% h4 u) T+ v0 g J6 t8 a伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。0 p; J1 [) K! M3 _
呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支 饮故也,小半夏汤主之。
! K1 n8 o- i4 D4 j/ R先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。
0 q5 D7 u E! a- J0 h3 C1 D比较明显的方证。9 Z* R$ P' b2 p o; M; s
加陈皮辛散,配合其他药破中上焦的饮滞。
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* Z# i6 n' ]' c) t茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
{' e' O& K( [0 W/ c; W3 O 四副水煎服 * j$ y. Y; z: }( Y
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病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子,效果不明显。问我这个病是怎么原因,也就按照刚才的思路给她解释,给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散,堵在这里往上冲胸,又影响神志正常的收敛,出现这些情况。
$ K, w; @% M+ B4 w我们常听病人说短气,不管是虚劳证也好,都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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: m% ?! ^, r9 w正常吸气时,因为肺部的隆起膈肌是要下降的,水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体,过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置,多了要影响吸气的,所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
1 V* w8 F. D! r/ g( ~) S所以要说:短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。
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5 m. y# M5 R+ e. [- h吃药后腹部腰发出痒疹,一颗一颗的。胸闷好转,胸口有气泡破了的感觉,服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转,只是黎明前会醒,之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
" ?5 J: v0 @) Y& H: e4 N诸症消失,出现个新情况,近几日无明显原因每夜噩梦,闭眼恶相纷飞,恐惧。呃逆失气较多。6 u" B! H- y; a8 v
双脉已弦缓,此次就诊时看面色略暗,考虑本身寒像体现出来了,上焦阳气不足,不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相,方中去陈皮,加附子和龙骨。
: C1 `% p6 |5 [0 k. _现在等着下次反馈。
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一个很简单的病案啰嗦讲这么多,无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。& l* ~, V y9 l% v2 I7 l0 M
讲完了,今天到这里。
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