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主讲时间:2014.06.23% }9 z1 H8 G: P7 W2 H7 x! I
主讲老师:渝—梁晓光9 r, X7 R7 z0 j, N, j2 m: {
主讲内容:失眠医案
; O8 D8 x; B& K9 B今天和大家学习个病案。, e8 H O" B4 ^ {" Z( F( N9 J8 g' C8 q
主诉:失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速,胸闷呼吸困难,入院查心脏未见明显异常,治疗后缓解,后因输液出现过敏反应,入监护室治疗一日好转出院。
* {: m; F( E6 O/ l刻诊:失眠,眠浅易醒,甚者整夜不眠,头昏心悸胸闷短气,易紧张,反应较前稍迟钝,前几日口干饮不解渴,饮温,现好转,饮水稍多,晚饭后稍欲呕,不怕冷不发热,手足温,汗出正常,二便可,不起夜。本次月经量较前少,不痛,色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
; S7 g( k2 {% j" U女性 29岁 体型略胖,面色因化妆不确切,但化妆后也不甚红润. ?, h W% `1 ]+ ?9 U
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这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.; s. J9 Z! J# P
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服,但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
, I+ c" q) x" G$ T平素劳累后时有胸闷短气,近一两月劳累甚症状加重,出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因,首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难,就不仅仅只是伤了津液胃气的问题,肯定还有其他原因。; A! x( |5 V ~% Z7 X. H6 c# C
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状,饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会,一个气逆会。当饮甚为水时也会
$ ~, C9 E3 t; Z% \% X$ e苓桂剂饮逆,桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆,十枣类饮太甚为水逆。
6 G$ `" W; Q& |* k# t5 _4 Z当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举,为下一步分析病机做准备7 Q8 H/ H6 H$ J( p
所以看到病人的一系列主症时,首先要想到饮。: P& K* O: l, X/ ~1 g9 g7 a
接下来看她的治疗过程,入院输液,输液中途过敏反应甚,入重症监护室治疗,持续输液一天。出院时呼吸困难不明显,但头昏心悸胸闷短气很明显,而夜间失眠。只能说,输水太多,已经人为注水,所以饮证的几个症状没有缓解。& y2 h" |2 C, ^& c/ A( _9 L
四饮细分,此病在症状上没有四肢水肿的溢饮,没有水流在胁下,咳唾引痛的悬饮,没有水走肠间,沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮,饮停心下。重者则咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿。如果这个病人治疗不当,年纪大了,心脏功能明显出现损伤而心衰,必然会出现咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿。
5 \& d" g" {# c# v" @水饮这个东西说起来停容易,但到底在身体里面是怎样的存在,又是如何对身体造成具体直观病理上的影响,其实都很懵。$ Z0 S T1 E8 |+ U
这个一方面要多临床见多了多总结,另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化,身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病,身体好时,自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻# d; B/ e2 t; X# ~: t
: r1 _6 r: ^2 ^前几日口干饮不解渴,饮温,现好转,饮水稍多,晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液,还饮温,没有明显的阳明热,晚饭后稍呕,饮甚,胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热,手足温。目前没有明显的寒热表现。& M. z1 ?1 T3 ?1 P5 F
汗出正常,二便可,不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。7 u+ T1 k/ N5 V. `. ]+ ], n
失眠,易紧张,反应较前稍迟钝,都是水饮的缘故,水饮上逆扰乱神志。- Q( I9 V; e% ]% Q9 r5 f
十字五行图画出来,精神层次方面:精神魂魄四象,神在最上面,饮逆上冲就会有所影响。
# C0 c8 C5 v3 C3 M7 _- {) w师父阐释的十字五行图,物质和精神都在里面,中医经方的病机从此处,一切法则也从此出。
0 Z) |9 j/ Q6 u' R$ Y7 l( x- l+ t把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来,如果懂得药物在十字五行图中对应的位置,再回首看六纲的方证,会是什么状态。& f# h" C% o4 Q
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它,后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证,也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。# {2 f6 k' ?% F: i! _
这个五行图,宗教都可以在里面阐释,因为它是自然法则,一切都跑不脱,所以师父也说,学这个要有慧根。' s q- c; ^+ x6 ]2 c4 i2 Z
右脉浮弦滑,左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足,上焦津液阳气不足,不能制下的脉象。" o6 a: y7 q1 B' I) \
左寸不足,临床上观察很多病人有失眠眠差的情况,也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关,在上。6 F' c6 ? \/ o& z, w& E
这个病人的舌象,并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的,还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
" g$ {7 }+ l1 k; `- X辨证:饮证(支饮) 太阴病) ^% y9 D& j# o- w
方证:苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤2 v) i2 p& {6 j
药症:陈皮
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5 ~; k, A, S$ ^& P& Q/ _6 t伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。% f: u z, `1 Q" _# d! P8 E1 x
呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支 饮故也,小半夏汤主之。 * h* _" R, m F9 E, c s& y
先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。
; O: V& b# @. u! U6 U' W比较明显的方证。% D6 s7 e& I3 o, m& M7 S2 y% ?
加陈皮辛散,配合其他药破中上焦的饮滞。2 ~! t/ `6 W+ {8 b2 H5 t
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茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮802 R4 @% p& E X7 j
四副水煎服 8 Z b7 Z! k; A% {( a# ^2 r4 }# w& U' g
+ k7 M9 a) b. _1 D8 V( Q. N. F6 }病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子,效果不明显。问我这个病是怎么原因,也就按照刚才的思路给她解释,给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散,堵在这里往上冲胸,又影响神志正常的收敛,出现这些情况。
& W3 g& J+ E @ L8 u, z3 Y% h我们常听病人说短气,不管是虚劳证也好,都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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正常吸气时,因为肺部的隆起膈肌是要下降的,水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体,过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置,多了要影响吸气的,所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。! v! V0 h! U: h& O. q
所以要说:短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。
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& g/ |, Z6 g7 h吃药后腹部腰发出痒疹,一颗一颗的。胸闷好转,胸口有气泡破了的感觉,服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转,只是黎明前会醒,之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
5 L3 ^; }! w* S$ d0 V5 L诸症消失,出现个新情况,近几日无明显原因每夜噩梦,闭眼恶相纷飞,恐惧。呃逆失气较多。
* c7 `/ d: F: F4 z6 P双脉已弦缓,此次就诊时看面色略暗,考虑本身寒像体现出来了,上焦阳气不足,不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相,方中去陈皮,加附子和龙骨。5 e! [; B8 G! _& X' }
现在等着下次反馈。: U5 V. i2 p. S5 _
+ S/ ^( H1 s6 l3 @一个很简单的病案啰嗦讲这么多,无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
' @! p9 N( X4 s& t; a1 |讲完了,今天到这里。( P7 z* d. U5 G2 f1 q$ a
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