|
主讲时间:2014.06.235 h ?/ }& J2 d! A& F
主讲老师:渝—梁晓光9 d+ E* x. d+ F9 \" c7 s% ]
主讲内容:失眠医案
! M0 M5 c: b- C今天和大家学习个病案。# I3 o- t: a/ l: U
主诉:失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速,胸闷呼吸困难,入院查心脏未见明显异常,治疗后缓解,后因输液出现过敏反应,入监护室治疗一日好转出院。
, g! ]# O" n1 C/ F刻诊:失眠,眠浅易醒,甚者整夜不眠,头昏心悸胸闷短气,易紧张,反应较前稍迟钝,前几日口干饮不解渴,饮温,现好转,饮水稍多,晚饭后稍欲呕,不怕冷不发热,手足温,汗出正常,二便可,不起夜。本次月经量较前少,不痛,色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄+ Q1 ], d7 y, q3 r% j; |
女性 29岁 体型略胖,面色因化妆不确切,但化妆后也不甚红润
# g) \& m$ I5 ]% P5 }# W
# z/ r; _2 Z7 x l+ z4 _/ A. s这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.3 n. T: z5 R4 R
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服,但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。% J: i: l& Q2 w6 ~" A
平素劳累后时有胸闷短气,近一两月劳累甚症状加重,出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因,首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难,就不仅仅只是伤了津液胃气的问题,肯定还有其他原因。
- f V/ G: L5 r( r; O伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状,饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会,一个气逆会。当饮甚为水时也会, N1 [ r. U! Q; A: K1 r2 P) g: |
苓桂剂饮逆,桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆,十枣类饮太甚为水逆。/ F, G' P: \: ~( j) ~# }. C( @
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举,为下一步分析病机做准备* F! H. W* n! G+ F
所以看到病人的一系列主症时,首先要想到饮。
8 c0 H' m! l; K* n2 g8 S接下来看她的治疗过程,入院输液,输液中途过敏反应甚,入重症监护室治疗,持续输液一天。出院时呼吸困难不明显,但头昏心悸胸闷短气很明显,而夜间失眠。只能说,输水太多,已经人为注水,所以饮证的几个症状没有缓解。
+ Q0 i( i/ p8 ]7 j u" F* Q2 @四饮细分,此病在症状上没有四肢水肿的溢饮,没有水流在胁下,咳唾引痛的悬饮,没有水走肠间,沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮,饮停心下。重者则咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿。如果这个病人治疗不当,年纪大了,心脏功能明显出现损伤而心衰,必然会出现咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿。9 F, o, K- k! A# r6 p
水饮这个东西说起来停容易,但到底在身体里面是怎样的存在,又是如何对身体造成具体直观病理上的影响,其实都很懵。7 c$ H9 b! s! W( V- K& y
这个一方面要多临床见多了多总结,另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化,身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病,身体好时,自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻. B( D" l( ?/ Z; D
$ K! c- W) \9 Y& b; Q' X' [$ d+ y* Z1 }前几日口干饮不解渴,饮温,现好转,饮水稍多,晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液,还饮温,没有明显的阳明热,晚饭后稍呕,饮甚,胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热,手足温。目前没有明显的寒热表现。
: a/ ]# D1 B, ~5 Z# ?% I汗出正常,二便可,不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
6 P/ `5 Q7 n6 Q {$ D失眠,易紧张,反应较前稍迟钝,都是水饮的缘故,水饮上逆扰乱神志。. ?7 {$ B1 }! J3 @/ b
十字五行图画出来,精神层次方面:精神魂魄四象,神在最上面,饮逆上冲就会有所影响。
; m$ C( D/ P3 H {- j& l师父阐释的十字五行图,物质和精神都在里面,中医经方的病机从此处,一切法则也从此出。, j8 _) [ ~& W' |$ d
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来,如果懂得药物在十字五行图中对应的位置,再回首看六纲的方证,会是什么状态。
9 s' f9 J) L3 a8 Z5 S) H# Y; C1 K六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它,后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证,也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。 p8 f7 A1 Z2 o& h+ J
这个五行图,宗教都可以在里面阐释,因为它是自然法则,一切都跑不脱,所以师父也说,学这个要有慧根。
6 Q( @% F; b, s右脉浮弦滑,左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足,上焦津液阳气不足,不能制下的脉象。
! S0 n& A4 C- H左寸不足,临床上观察很多病人有失眠眠差的情况,也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关,在上。
8 K# Q$ [/ X- W这个病人的舌象,并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的,还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
, Z* {" t$ P% \9 j p' \辨证:饮证(支饮) 太阴病
( P# K t I5 Z5 a1 X% `方证:苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤: v V2 m' z* a3 \
药症:陈皮
5 M+ d' K8 s5 F9 N4 D1 c0 r) ~# }. T: K o' J* u
伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
0 ] k, O3 g9 A( }3 x) h+ X7 G f$ R. g' [呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支 饮故也,小半夏汤主之。 - g. |& [: P9 U% R+ i1 C" G
先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。
; H" n4 X- w4 L; J6 e0 T& |比较明显的方证。
4 v4 L& ]# f! f9 W3 a8 ^ S加陈皮辛散,配合其他药破中上焦的饮滞。1 I- x' H; i/ g* ?: P! K t& P( c# u
6 H' Z ^. O9 ^% ?茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮804 |$ _$ e4 G; T2 y, ^
四副水煎服
% y- l6 |% j) o' d
4 Z* m! X+ U: F5 O病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子,效果不明显。问我这个病是怎么原因,也就按照刚才的思路给她解释,给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散,堵在这里往上冲胸,又影响神志正常的收敛,出现这些情况。7 s! H/ n0 _2 s8 l
我们常听病人说短气,不管是虚劳证也好,都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。% P. w$ Q* d0 d+ h! e# j
3 k' ]; _! r* e- e7 \# ]; d( y正常吸气时,因为肺部的隆起膈肌是要下降的,水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体,过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置,多了要影响吸气的,所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。7 s+ |& x8 U5 X; g e; |1 {
所以要说:短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。
6 c) |; x/ h* x3 t" d9 `
* T/ ?& ^' ~) b) t吃药后腹部腰发出痒疹,一颗一颗的。胸闷好转,胸口有气泡破了的感觉,服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转,只是黎明前会醒,之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
+ j5 L6 ?9 u9 J# [( q诸症消失,出现个新情况,近几日无明显原因每夜噩梦,闭眼恶相纷飞,恐惧。呃逆失气较多。9 q; v! g9 U! D) P4 I, X3 ?
双脉已弦缓,此次就诊时看面色略暗,考虑本身寒像体现出来了,上焦阳气不足,不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相,方中去陈皮,加附子和龙骨。% y( I, @! t4 s* } _, w& I
现在等着下次反馈。
6 ?$ s+ `" k4 }6 i( {7 ]2 r& w' h$ l) r7 @, \$ ]: L
一个很简单的病案啰嗦讲这么多,无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。9 V; d! h, z* ~& } @
讲完了,今天到这里。
3 U0 ?, {( c, d$ g |
评分
-
1
查看全部评分
-
|