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主讲时间:2014.03.25
K" \8 a5 ]& \主讲老师:粤-莞- 郑峰
0 b) U g" U! {! m0 `! q主讲内容:鼻炎医案. s" O8 d) l- _! h0 _0 O: Y
大家好,今晚由我,和同修们一起学习' I o1 G) A5 C
20140226,XXX,男,43岁。深圳居住。咳嗽,一周。开始感冒发热,服药后热退,服罗汉果止咳颗粒枇杷膏陈皮等,有鼻炎病史。咳嗽越来越严重,口干渴,睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐,无痰,咽异物感,咽痒,咽后壁滤泡淡红,气上冲,精神较差,头昏沉,鼻塞,食纳稍差,素有怕冷,大便干硬,日一次,屁多,舌淡胖,苔白厚腻,右脉沉弦细,左脉沉细,关稍弦。
# W b( H9 {0 f6 z9 {0 n" e; U(大家先讨论下)
, t$ ^5 i2 ^4 g0 }* P' s$ V b8 U5 u经方派,顾名思义,就是运用汤液药物治疗疾病的学术。以汉代医圣张仲景的《伤寒杂病论》和远古时期的《神农本草经》为圭臬。以阴阳的三阴三阳为理论模型,用六纲框架为基本辨证工具,结合阴阳、卫气营血与五证病机,采用汗吐下温等方法,辨证清晰灵活,方剂配伍严谨固定,强调方证对应,辨证准确,效如桴鼓。+ u: ?. q; d1 r1 Y, L ^
广义的经方派,泛指运用药物来治疗疾病的学术体系。包括医经派的五脏五纲辨证体系。狭义的经方派,单指六纲辨证体系。因此,一个完善自洽的框架理论,才是一门科学的核心所在。《伤寒杂病论》的辨证框架理论,也就是其核心理论:六纲辨证。中医界经得起循证医学的,也只有汉传中医了,而时方(包括中医学院)中医已名存实亡,连做养生都不配,错的理论体系能养生?! R' T' C1 z! W' L
连做养生都不配,错的理论体系能养生?看现在看养生节目或瞎听的人不少都快养成精神病了。见人都说上火,听到我都上火了。
0 z* L6 q7 `& w7 Q特别是广东这边,其实广东这边上火的最少了。$ k# y1 y( X3 F+ O' N
对病状的产生机理在这里就不讲了,主要是讲辨证过程中,注重由病入证,由证求方,继而细辨药症,于高级的方证辨证中,无汗,2月,有汗那就更不正常了。
* F6 ]8 O" _1 c& o& c参合药症,对方剂进一步严格配伍加减,以取得最佳疗效。汉传中医经方,采集四诊后,首先要对疾病按照表里、虚实、寒热,以及半表里、半虚实、半寒热等进行规律分类。表、实、热属阳;里、虚、寒属阴;阴阳、表里、虚实、寒热这对四对盾是相对的,又是相互密 联系的。
) F+ V7 y7 i% f& W9 F那么我们从四诊可以看出是,表虚寒、里虚寒的一个病案。定出病位、病态、病性后,进一步辩六纲病。! k- ~! p9 \9 |) z5 {/ W$ W6 g
看下这个病的太阴病提纲及相关条文:
8 m) k# S! {% Y0 `《伤寒论类编补遗》118、太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。(宋273)! Q0 q, |' l% ~+ }) H
120、夫中寒家,喜欠,其人清涕出,发热色和者,善嚏。(金匮)
& D) [0 |& w, \/ M# g7 i133、中寒,其人下利,以里虚也,欲嚏不能,此人肚中寒。(金匮)$ o4 }, F* C" v; ^, \- n( {) L
“有鼻炎病史。开始感冒发热,服药后热退,服罗汉果止咳颗粒枇杷膏陈皮等,咳嗽越来越严重,睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐,无痰,咽异物感,咽痒,咽后壁滤泡淡红,气上冲,口干渴,喜温饮,精神较差,头昏沉,鼻塞,食纳稍差,素有怕冷,大便干硬,日一次,屁多,舌淡胖,苔白厚腻,右脉沉弦细,左脉沉细,关稍弦。”
% i9 a8 V- S. ~9 W: d太阴纲病已经定出来了,那么我们还要进一步查看还有没有合并其它纲病呢?
: b& d7 _5 G: S2 t3 z) M就是少阴病,属于阴,三阴之表。在阴阳的分类上,三阳在外,三阴在里。所以少阴又有所谓的里证(本证)存在。在表的话,它是最外边的表位,和太阳病相对。整体的阴阳,阳在外,阴在内。少阴属阴,相对“阳”来讲,它是在里。* q/ Q+ @( v4 R7 L) l/ h
提纲及相关条文:) G( G, {9 g. X! R/ U a* ?2 n
《伤寒论类编补遗》146、少阴之为病,脉微细,但欲寐也。(宋281)' u f- Y2 R$ C5 _. l
147、少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,若小便色白者,少阴病形悉具;小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。虚故引水自救。(宋282)
, n2 ~8 Q* {. Q% r“有鼻炎病史。开始感冒发热,服药后热退,越来越严重,睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐,鼻塞,食纳稍差,口干渴,喜温饮,精神较差,素有怕冷,大便干硬,日一次,屁多,右脉沉弦细,左脉沉细,关稍弦。”少阴,真阳不足,水饮不能蒸化。
" T7 e. D5 g: \* d# n# |4 X5 C这个病定为:太阴少阴合病。
# U1 b, {6 X* c太阴,可以没有真阳不足的问题。可以单纯的水饮泛滥或者寒饮积聚。不会有大的危险。少阴搞不好,会真阳离绝。三阴的死证,都是太阴少阴合并出现的。. F7 _! N- Z) |8 [+ u3 W. w' e
五证象六纲病一样,可以单独出现,也可以几 证同见。要根据寒热虚实的详细辨别,来进行对证治疗,单独出现的,可以用单方治疗,几证合并的,可以用各自的对治方药去合方治疗。六纲辨证是“狙击步枪”,五证病机,则是“校准仪”。* o: X" Z8 U) F: c/ [- g7 O4 i
五证是指痞 烦 燥 滞 饮。6 ^% i& {) x/ J( c
那么这个医案有哪五证参与?
4 `8 m5 j6 O9 _" D饮者,水饮荡泛也。正阳不足,水无所化。治宜佐以辛咸。是本寒也属于寒,由于真阳不足虚寒阴阳不和,五谷精微不能正常化为津液,变为水湿停留,治疗上以温化为主。可跟据临床灵活选方在上者不能温化,可用涌吐之方,在下者不能温化,可用泻下之剂。
( v6 y2 r8 G) C; W痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞闷塞于心下而不通。治宜辛苦,佐以酸甘。诸泻心类是也。是本寒热也。这是个阴阳互含的证,寒热错杂,结于心下,在六纲上面,可以对应为少阳厥阴病。治疗的方剂就是小柴胡汤和泻心汤类。
3 O; _0 r, H% A& t五证辩证:饮、滞、痞。
. a9 Y u: V1 W7 p- A3 l方证:???
" _" B+ {7 H6 l5 B/ A这个痞,是咽中痞,无明显热的参与,或只有微郁热参与。大家看什么方较合适的?错了也不怕,不错临床上怎么能开出最佳的方呢?
6 v A5 T4 c. |2 T方证:《千金方》旋复花汤合白术茯苓汤加五味子; X3 x5 O0 I" v, i: B* E3 ?# e3 j
复花20细辛40桂枝50生姜80半夏60茯苓40乌头5白术50前胡20炙甘草20五味子30当归20陈皮20。四剂。
! e/ U. [/ Z, N# |5 \5 ]) |64、治胸膈痰结,唾如胶,不下食者方。旋复花汤(千金)
( v0 W3 K9 I0 k* G0 @. z. c9 P {旋复花 细辛 前胡 茯苓 甘草(各二两) 生姜(八两) 桂心(四两) 半夏(一 升) 乌头(三枚)
. p& I5 U5 s& [上九味 咀,以水九升,煮取三升,去滓,分三服。
$ a+ D q$ y8 J8 n# l+ d3 [% T前胡性微寒,涤痰破结下气。乌头细辛,少阴家药,开寒结而降逆。
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大茯苓汤
) J |+ [7 S# p& h4 N. x8 {《金匮要略增补》57、胸中痰饮结,脐下弦满,呕逆不得食,亦主风水方。大茯苓汤(千金)
% n) I" A. o5 L3 @% x9 U* U# A1 s茯苓 白术(各三两) 半夏 桂心 细辛 生姜(各四两) 橘皮 附子 当归(各二两)
3 R0 c% K( u& U/ t3 ^: k8 w( m上九味咀,以水一斗,煮取三升,去滓,分三服,服三剂。良。(一方白术五两名白术茯苓汤)
. Y& w# L! F/ l& ~: J这个方我认为不是大茯苓汤,三两的茯苓称不上“大”,我一般称“白术茯苓汤”。
3 I: M1 X( s! j/ C一方白术五两名白术茯苓汤。
* R/ @5 z) @: N& W) { z胸中痰饮结聚,是上焦寒饮,脐下硬满,是下焦寒饮。寒饮上逆的厉害,呕吐恶心,饮食不能得入。胸中痰饮结聚,是要胸闷气短,甚至是咳吐痰涎的。从方子配伍上看,是太阴少阴并病。$ \. z3 K N+ u8 P
有细辛和附子,就知道,寒饮是很盛的。( `# X: G9 ~0 ]3 `
茯苓、白术、半夏、生姜、橘皮,去太阴水饮,降逆止呕。附子、桂心、细辛、当归,温化太阴的寒饮,当归降逆,温通血脉。橘皮,也有降逆豁痰理气的作用。因此,橘皮和当归呢,是一对气血药。是的,因此这个病,是虚寒为主的病。
: ]/ J6 f2 l; {( K" Z《金匮要略增补》34、青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状, 因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。
9 b; l. o6 N7 a, ^) _, Z桂苓五味甘草汤方 $ C6 W6 m- f, {$ e* x
茯苓(四两) 桂枝(去皮,四两) 甘草(炙,三两) 五味子(半升) : u7 ]6 N g5 A, G
上四味,以水八升,煮取三升,去滓,分温三服。4 N: M$ \3 f- E1 [
36、咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴。而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复纳半夏以去其水。
( g. h" o$ g$ J) m桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方 6 O4 H' @1 Z. ^$ i5 i
茯苓(四两) 甘草 细辛 干姜(各二两) 五味子 半夏(各半升)
5 K) b2 t% y9 m0 s' E* T# E上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
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问:大便硬又何解?见到大便不通就要用,大黄、芒硝?" ^" t. V$ i3 u# y( K1 q* P
答:这是饮逆太重,不能化生津液。7 | o; M: ?& j& J) N
: ]: e' \+ h3 d0 J) ~
讲完,谢谢大家! |
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