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主讲时间:2014.01.14
* c9 i) h3 g5 c2 t7 W) E5 \主讲老师:冀-唐-半隐居士
& W) Q9 m) C2 u( N( C3 z主讲内容:痞证% } ^' S; E: d7 L
今天跟大家聊聊痞证。! U: e) l+ M, a- c& P2 {
痞证,是五证病机之一。并且是个很特殊的病机。说他特殊,是因为在五证病机这个十字架图形中,他是最中央的位置,他包含了其他四个病机。
8 E1 d' F' r9 ~3 P4 L4 z痞者,天地阴阳不交,升降失司,水火不运,寒热互结,痞闷塞于心下而不通。证多见于少阳,厥阴。是本寒热也。
9 f, v, k- p0 i所谓痞证,,就是病情表现的寒热错杂,交阻于心下,痞闷不通,气机不得升降,一般是虚寒水饮与实热互结,以少阳和厥阴病多见。
% j6 n; ~6 z F6 e% a# {那么,痞证是如何形成的呢?3 O. O/ z0 y9 e/ m m8 \/ g, S1 q
361,病发于阳,而反下之,热入因作结胸。病发于阴,而反下之,因作痞也......
/ ^8 }+ \' R! q7 x1 `这段话什么意思呢?三阳表证,不该攻下,结果误下了。9 w" |6 p0 H$ H1 s9 c
伤了津液,导致外邪内陷。因为津液的抗病能力依然比较旺盛,上焦出现了大实大热的结胸证。我们可以把他观想为上焦的阳明腑实证。5 G& {* r) L2 Q$ N/ W& E9 d& f
阳明腑实证承气汤类方主之,结胸证陷胸汤类主之。" g7 R$ e: ^7 U, `
三阴表证,不该泻下,结果误下了。三阴病人,本身就有虚寒水饮存在,津液本来就不足。这一泻下,坏了,雪上加霜。津液更加受损,病邪从表位内陷入里。
! P2 d' r7 q: R% y* U+ T. q这么说可能不太好理解,用敌我战争打个比方。
6 @( a+ ?- \# e/ _* B: D8 o8 K我军一方兵力不足了,受到外敌入侵,伤亡惨重,退守到了里部。这次情况和上面不太一样了。, C; i# i6 z) @- H# G& S
津液不足,加上与寒饮互结。所以不会出现大实大热。只是胀满而已,就算是胀满。也不会硬痛拒按。这恰恰是津液战斗力不强的表现。' K* @; v5 t& [. b! r; V
结胸证,虽然经过泻下,伤了津液,人家战斗力还在啊!虽然战场到了阳明病位。入里了,但是津液还是能奋起反抗的。战斗呈白热化状态。真刀真枪,玩了命了。& Y" s2 f6 t: ]1 i
而痞证呢?津液力量不行了。怎么办呢?津液是最忠诚的战士。- x1 \/ U6 P, F+ _! ?
为了我们的这个身体,哪怕有一点办法,他也不会放弃,我没有拼命的本钱了,但是不能便宜了你,他和水饮纠缠在一起,呈胶着状态。也像一个抗洪坝。没办法了。我不能排邪外出了,当不了大禹,就当大禹的爸爸吧!兵来将挡水来土掩 。 J$ ?/ k* v: ~8 O* v0 C
津液虽然阻挡了水饮的进一步上逆,但本身也被水饮寒气所阻隔,下焦由真阳蒸腾而成的“清气”,以及中焦运化的水谷精微,都不能顺利上奉给上焦,上焦得不到这些物质的滋润,形成了郁热。上焦也不能顺利输布津液,下焦得不到津液的充分温煦和滋养。坏啦。我们的人体成了下午五点三十分以后的市中心交通岗。堵上了。3 w/ Q, O% q8 {) C) p
上面有郁热,下面有寒饮,上热下寒。用“水深火热”这句话,再合适不过了。+ Y3 \; G( C+ T( M, A& _, t
以上说的是典型的痞证的病机。
0 h% w/ j/ @4 j* C% V" A/ P当然痞证还有个概念问题。- L' h& h% @* R; ^" c6 ]
我们说狭义的“痞”。就是以心下痞硬为主要症状的,半夏泻心汤为代表方。2 F2 f6 T1 q$ ]4 Q( | e# p) v
还有广义的概念。“胁下素有痞”、胸中痞、痞结,这个“痞”指的是器官的郁结不通。乃至形成痞块,肿瘤。即使是狭义的痞,除了寒热错杂的典型的半夏泻心汤证之外,还有气痞,水痞的概念。
. K+ `: `; q- g3 Y% P我们先来聊聊半夏泻心汤。. m, B& ^; h* n
痞证的代表方剂是半夏泻心汤。
6 {9 A2 [( `3 A' @: Y# l$ r% w6 T这个方子很不得了。为什么说他不得了?; D! |: ~2 o( G) Q! a2 J
因为他临床的用处实在是太广了。而且在所有方剂里,地位特殊。有首歌,大河向东流,天上的星星参北斗。半夏泻心汤就是北斗。所有的星星都围着他转。$ f; X: |* k# V& Y
他临床的用处实在是太广了。所有的方剂,或寒或热,或表或里。都以这个方子为立极点。
( W$ _/ t5 {( ^0 T半夏 味辛,甘淡,温。8 ]/ E# Q1 l/ ~5 }, \
主治:伤寒寒热,心下坚;下气;咽喉肿痛;头眩胸胀;咳逆;肠鸣;止汗。
; x. K6 ?9 M ?0 J- q4 ~$ y1 R7 z黄芩 味苦,平。
: D+ a% l8 {( U! O4 K+ W主治:主诸热;黄疸;肠澼泄痢;逐水;下血闭;恶疮疽蚀;火疡。
. s( H1 G7 ?+ `黄连 味苦,寒。7 V$ T7 t+ n* x0 K
主治:主热气目痛,眥伤泣出,明目;肠澼,腹下利;妇人阴肿痛;久服令人不忘。 |$ w3 c8 P L7 h9 I& P4 c
干姜 味辛,温。( y# t& N1 w5 K; h, y1 ]
主治:主胸满;欬逆上气;温中止血;出汗;逐风湿痹;肠澼下利,生者尤良。久服去臭气。& s8 @% y! L& `" O
人参(生晒参)味甘,微寒。
& _- s& Z% {% R" z主治:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸;除邪气;明目;开心益智;久服轻身延年。
, B# Y6 _0 \* B8 H炙甘草 味甘,平。( f8 x. G% Y& n4 v. O+ G3 W
主治:主五脏六腑寒热邪气;坚筋骨,长肌肉,倍力;金疮尰;解毒;久服轻身延年。
f N/ ]7 N" A5 p' ]8 k大枣 味甘,平。
3 ^* Z! U v8 @: |2 c主治:主心腹邪气;安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重;和百药。久服轻身长年。2 D; k4 P, F% K7 i. j; V
这个方子,能治疗的病简直太多了。书上列举的只是其中几个。顽固性口腔溃疡,口臭,慢性结肠炎。其实远不止这些。胆囊炎、慢性胰腺炎、心脏疾病、男科病、妇科病等等等 。0 z5 h7 z# m/ Z7 g+ ~
但是你别拿我的话去对号入座,这小子说了,半夏泻心汤能治心脏病,遇见心脏病就用。那就不一定灵了,前提是病机要对。为的是让初学者明白。根据不同的症状,又可以加减不同的药证,生姜泻心汤从这来的,甘草泻心汤从这来的,小柴胡汤从这来的,黄连汤,黄芩加半夏生姜汤等等。《金匮翼增补师承课堂实录》收录一系列的这一类方子。
+ p* O" L* H; k# w+ ` L" @380“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。”(宋版157条)
: G* L9 v6 X+ X) O p1 \- n我们看看这个方子
. b3 i$ p1 r( |# w8 ^, o) b$ S& H因为出现了“干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利”,所以减少了干姜的量,而加用生姜四两,因为生姜降逆的效果比干姜更好,加上干姜一两,温化太阴水饮而止泻。2 L \4 N& \ ~2 r3 |3 F# R! I3 b
“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦而不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆故使硬也,甘草泻心汤主之。”
$ `# O- I7 n! \" Q8 {1 ]这个方子与半夏泻心汤的区别是,去人参并且甘草加量。炙甘草,大量用补津液亏虚,养胃气而缓急。缓什么急呢?其人下利,日数十行,一天拉数十次,急不急?很危急啊!加大甘草的量,补养津液。去掉性偏寒的人参,怕影响了温化效果。有的版本没有去人参。寒饮还不是太厉害,口渴明显的可以不去。寒饮重的干姜可以加量
" u/ P' u B! y a7 O, e这个方子还能治疗狐惑病。
. e1 ]! l. O/ H* Y“狐惑之病,并不欲饮食,恶闻食臭,其面乍赤乍白,乍黑,其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀于下者,咽干。蚀于上部,甘草泻心汤主之。$ X1 |4 j3 ?0 X" b# ^# D: A
什么是狐惑?3 h! p/ T: e! ^! q$ L% d
名字听起来很神秘。狐疑不定的意思。病情多变,变化不定,难以捉摸。狐惑的那个上下焦的溃疡。书上说:蚀于上者,甘草泻心汤主之。实际上这句话不全对。或者说他省略了。蚀于下者,他也管。光治上不治下,就失去了泻心汤的意义了,半夏泻心汤也是一样。毕竟就差一两甘草而已。 s& p# S' M4 x& d V- ^
王大伟师兄就治疗过一位病人:胃炎。用的半夏泻心汤。吃了一些日子后,病人告诉他,胃病好了很多。而且早泄好了。(应该收他双份钱)+ I: g9 V7 Z) f' T% E! S! |
382,伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不舒者,旋覆代赭汤主之。
9 z, \9 `" G. B* |" ]这个方子偏于阳明里实水饮少一些,会有一系列的阳明偏里实证。旋复花散水饮结聚,赭石降逆而通下,可以解决阳明的偏里实证。这个方子,算是痞证里的调胃承气汤吧.治疗痞证兼有阳明实证胃不和。; S# P# X8 t: _) d7 E
接下来讲到一个概念:“气痞”。 g& [3 k0 o, D, Y8 S% F- i
脉浮紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之濡,但气痞耳。1 ]; A2 A# M1 R. X' C0 N% s3 E, o/ g( {
脉浮紧,太阳伤寒的脉,该解表,误下了,造成心下痞闷。按之自濡。濡,软的意思。典型的痞证,会痞硬的。所以,他这个只是气痞。是热盛津亏的气化不利造成的。都叫泻心汤,病机差很远。他这个热要比半夏泻心汤证厉害。但还没有结实。进一步的话就是小陷胸汤证。再进一步就是大陷胸汤证,这个中间阶段,用的药也是个折中的办法,既有黄芩黄连,又有大黄。并且用麻沸汤渍之。啥意思呢?说白了,开水泡,就像沏茶,但取其味。为什么呢?药物久煎入下焦消有形之积,比如承气汤类。这个呢?为的是入上焦破无形之聚。说明还没有结实,结实了,就不会这么用了。
' F; m+ R. p5 ]386心下痞,而复恶寒,汗出者,附子泻心汤主之。! }4 y0 G1 k: q9 n8 Z* z
简单点说,上面的方证,加上少阴中风的表证。他没有啰啰嗦嗦的合方,更没有分步骤,按照先解表后治里的套路来,而是不分表里先后,采用了同治的办法。就加了一味药:附子。简单明了,准确有效。! f# X" R6 Y# A7 n. R. l
387伤寒,服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止。医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。
f+ I, X7 P8 k3 f% y7 U心下痞硬,下利不止。应该是半夏泻心汤,生姜泻心汤,甘草泻心汤一类的方证,真用了这一类的药,管用了。下利停了,心下痞硬还在。这时候又碰上一位大夫,水平差点,优点是胆子大,说这是结胸了,用泻药攻下。坏了,这回下利止不住了。赶紧用理中汤吧。用理中汤都不好使了。而且痞证还加重了。再拉下去,要脱阳了。下焦不固了,这个时候,要用赤石脂禹余粮汤,固正气破邪气。下利止住了,而且能够对治心下痞硬。赤石脂禹余粮汤什么组成?就这两味药,下利止住了。这时候发现心下痞闷还有,没见效,这时候怎么办?7 i/ A# P7 e0 p. ~' E$ o! e
条文中说,要利小便,用“五苓散”。/ }: \7 B( N: o) I
这就又引出一个概念“水痞”。388本下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口躁烦,小便不利者,五苓散主之。这个水痞不同于半夏泻心汤那个水热势均力敌的形势,也不是大黄黄连泻心汤泻心汤的那个热占上风的情况,这个水饮更占有主导地位,水饮盛,上逆结于心下,上面的那个郁热会让人烦躁,$ e' ]! @" X% p: O B5 A7 ^
津液不化要口渴。小便不利。大便会溏,不成形的,要用对治水饮的的方剂。
4 D' t, \% x" G1 b他这里用了五苓散。其实根据临床表现五苓散、苓桂枝甘汤、桂枝人参汤、真武汤、肾着汤、都可能用到。
5 C! f. c( ]$ ^. C不要一见到心下痞就是个半夏泻心汤。脑子里不能被概念化。观其脉症,知犯何逆,随证治之。就连前边所讲的痞证的成因。也只是举例说明,不要把事情看死。你总不能说是有痞证的都吃过泻药吧!今天粗略的讲了一下痞证,其实都是恩师书里的内容。
/ l& h! Y: T" i) L W11月份在广州中医药大学,汉传第三期临床论坛,张少林师兄专门讲过半夏泻心汤在临床上的应用,讲得很细致,很实用,也很透彻,我就是看到你们在广州中医药大学的论坛qq号码才有幸加入的,更详细的内容,你们有机会听他讲吧。
- p3 l; q2 {7 G) w6 u: b9 W没了!(谢谢!) |
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