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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间:2013-10-270 J/ V+ K/ }# W% W
讲课老师:渝—梁晓光
) D; ]( f( \$ l3 k$ f) y讲课内容:睾丸疼痛案5 b+ T5 d- K9 A) g2 v6 m- }0 A
渝—梁晓光:大家好,今天和大家学习个病案。
0 p0 z; N9 c5 v. U* a) n( C/ p. O3 d杨某,男59岁1 d7 Q. r* u+ b' A2 `6 j! c
因“睾丸疼痛1月”8 k5 @" Y" ^" A! J g2 }% w( a
上月晒江边晒太阳3小时,后食鲤鱼,第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块,手术后本月复发。平素怕冷明显,现双踝厥,冬天怕冷甚,现夜间时有胸闷短气,易惊,纳偏差,食冷辛辣易腹痛下利,口不渴,夜间口干不欲饮,无发热,汗出正常。二便调,精神可,体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。, f3 D, ^7 b& v: m. Q
左脉寸沉关尺弦,右脉弦细微紧,舌淡红苔稍黄微腻
; Z [* G( q! ]% k% y8 [/ R晋=李强:桂枝芍药知母汤7 W, l' F \4 \( \4 Q9 Y/ D8 m2 i
冀-善载-张友年:乌梅丸改汤9 n8 h8 n6 r4 j- Q
京-堂主-程刘海:鱼性寒,寒则结。/ j' f: _9 s9 E
京-赵恩宗:麻黄附子细辛汤、理中汤9 ]% I0 s7 L, c; n" {0 F) G
渝—梁晓光:大家畅言吧8 P5 z: M2 q& t
滇昆明-何桉灵:少阴太阴病,当归四逆合肾着) \% Q: z/ R0 c
粤D-廖耀庭:当归四逆合肾着,同见!
8 B# I+ u+ m7 F0 _桂-郭伟平:少阴太阴病 乌头煎
: |- G# E7 j1 o, {6 i% A赣--罗黎明:当归四逆加吴茱萸生姜汤0 s, o" K3 u; f- U
桂-郭伟:当归生姜羊肉汤0 {. ~ [* K+ v8 O. v
川-成都-王庶:茯苓四逆汤
4 e% {. v4 h5 f9 f7 ?( N甘-兰州-张恩江:理中汤加吴茱萸、附子+ a ~$ l9 ^6 X* a' D" A
陕-高星:食冷辛辣易腹痛下利?吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利,还是吃了两种都下利了?
8 X- p( `. k" {# R8 C" N. A渝—梁晓光:两种都下利。
; h5 F0 Q L. }9 ?/ R* Z/ E平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显,就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗?4 @- H2 ]# H" c9 [3 H7 D
豫一品堂朱培府:大建中汤,驱寒养胃津止痛
7 u+ ~. n4 m9 F/ y4 J3 C京-堂主-程刘海:是蛋疼不是胃痛
! s' p6 Z6 N% U1 j; U; E; f粤中山李忠渝:当归四逆合肾着4 H; ]; k* a/ }
豫一品堂朱培府:建中,顾护根本,通彻三焦表里% H3 v/ V6 H9 H$ T7 g) C
川-郑晓岑:当归四逆加吴茱萸生姜汤
' Z3 T% j& o7 ^% H; T5 O/ t鹏远(君英):肝经虚寒% ]8 ]0 C" e5 `% G- ^, }
京-堂主-程刘海:苔稍黄怎办?" n5 A! D7 Z! X- ]! G2 H0 y* e
豫一品堂朱培府: 可以合当归四,胃痛能解决,更能解决蛋痛
/ N2 O1 J5 R6 f陕-高星:太阴阳明少阴厥阴$ k9 g6 u7 q- f( X7 b
鹏远(君英):苔黄是湿邪蕴久的体现,整体是虚寒,所以还是以温补为主。
( Z! O, z" x! }苏--盛长青:附子汤* T0 s( m$ S8 c: }8 \% U; R* @& A
湘-长-杨仁麒:桂枝甘草汤合吴茱萸生姜
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渝—梁晓光:那我谈谈自己的诊疗思路,仅供参考4 O$ [# y5 [" E: \3 a
病人来的时候,除了一个主症,几乎没有什么兼症。) Y3 y' M9 s& o x
所以对病人的病史和生活经历详细问了一下,结合舌脉进行病机分析和六纲归类, p- h. k4 s6 W2 v& s, [
诸症舌脉病人无一热像,就应该是寒性病,那就找寒性病的证据' K( O" d9 s, O2 r) }# M) O
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。, s5 I4 q, ~; Z2 d4 r+ e
人因热而贪凉,热则表之血脉旺盛,运行加速,营血外泄,化为津液(卫气),毛孔开泄,出于体表而为汗,贪凉则寒气闭塞毛孔,津液既不得外泄,也不能回营血,停聚而成饮
- L- E ]2 B0 y; G8 O4 y所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处,下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
7 \' x; J7 j8 i% w$ j, X京-堂主-程刘海:直伤真阳6 ]& S/ x3 Z' K4 ^4 n8 d
湘-长-杨仁麒:嗯,所以痞结 6 m% z: v* A7 ^
左脉寸沉关尺弦,右脉弦细微紧% L2 w9 T; W1 k7 b# Y" M; {; U$ o
脉双弦,为寒饮。此处弦脉,但症状无少阳症,怕冷不发热,故断为寒饮。
* T! r' q% J, e/ _& G微紧亦为寒,细微津血不足,寸沉乃上焦津液不足,阳气不振,所以夜间时有胸闷短气,乃寒饮上逆,阳微而阴弦胸痹轻症
& b) q2 H8 ^ b7 |* ^- T5 s* q舌淡红苔稍黄微腻% ~" |9 B6 O- ?0 Q" P
淡红色,基本上就可以考虑是个阴证和太阳证,常见于内有水饮,苔微腻稍黄,水饮微热,但症状上脉象上无热像,可以忽略它
+ |+ C: P. R. W4 X. A5 y1 P0 Q. l5 T/ L冬天怕冷甚,是有虚寒。- Q8 Z1 R' f y* A6 S; V( Y
食冷辛辣易腹痛下利,食辣椒易腹痛下利,辣椒为辛辣之物,温性但刺激性大,温而散,不同于干姜温而固,干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液,而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液,所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
! G# k: J9 j7 v+ a* @口不渴,夜间口干不欲饮:饮证, S% h3 i( b: o& [; k
诸症病性是寒。6 }- |9 V+ Y/ b, {
接着分析病位
$ t( Z( p: m+ \' P3 [/ g病位为阴部,从人体孔窍上来说上少阳,下厥阴。
3 c/ u' |5 n, A. K! E( _, [+ s从表里来说,是表,病性是寒,病态无实属虚,归属是少阴表虚寒; [7 R" _& _" I
脉细为津血不足,双踝厥,在寒饮基础上伴随营血不足, R5 ~ t3 X3 q) f8 f6 U
六纲辨证为少阴病,表虚寒津血亏为目前主要病机* ?; [: ~) \3 U" g) K. O
五证为饮证滞证
" l2 |, _2 h# e& O: S1 ~) i处方当归四逆汤,考虑寒饮久停,寒滞而疼痛明显,配合乌头桂枝汤1 j: m! \+ n$ @% A0 h& }( n
寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。
! R0 I8 B/ L5 L7 t% _- ]; _* i4 g〖组成〗乌头大者五枚(熬,去皮,不咀)桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两
4 C7 _* f: Q" v, t% p生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml7 M$ l2 P9 V8 }. U$ a& }
3剂水煎服,先熬乌头与蜂蜜一小时后,纳余药,再熬一小时/ l! u$ H" {1 L6 V( _- s$ ?9 f
二诊局,部疼痛减轻,附睾同前,双踝厥逆好转,口不渴,纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮,加茯苓白术- O) F- L9 T9 B+ t3 n! k
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前5 U2 }; G3 D* h
三诊,疼痛已不明显,上方继服& |5 m3 W \; W4 v! l7 k# o
四诊,疼痛消失,西医复查后附睾肿块明显萎缩,但未全消,无大碍6 X9 n; }& \0 q% b4 k1 Z
继服三副收尾。
+ T, ~3 L% W" l: d乌头味辛温。% `: M. G* u. g& M0 @
主中风,恶风,洗洗,出汗,除寒湿痹,咳逆上气,破积聚,寒热。其汁煎之,名射罔,杀禽兽。一名奚毒,一名即子,一名乌喙。 Q( }2 o7 W+ H }! f5 b7 {& e
乌头破积聚,在这里对治这个寒性的包块
: l4 Z7 i3 U! i& O; \$ T这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
5 @5 O3 J( N9 x" j刘师讲解金匮外科篇时,营卫不通而滞是其主要病机,有寒有热,这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。# _' m$ L2 w1 q B& L
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒,营血短时间大量涌于体表,年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部,营血妄行而寒饮阻滞,故停聚而成。
8 }+ \4 F8 Y3 U" h: [鲤鱼在我们重庆这边有发物之称,发物为诱发病根之意。
2 W0 |) i0 a) N" X; Z$ l) d讲完了,请大家指正/ E1 X9 ?3 v3 j; t( k
川-成都-杨千栋:乌头8克不用单独蜜煎?' j. S* ]) x1 O. D$ [
桂一杨瑜:梁老师,这个乌头直接用蜜糖200ml煮,会糊锅吗?
8 g6 h; _+ i+ g S) R! A京-门诊-王翰霆:先用蜜煎一小时* Y/ V5 W. _& W6 P. f X3 z8 Y" }% {
桂一杨瑜:不会糊?
, q8 D8 |! \8 K! o: {川-郑晓岑:水中加蜂蜜,纯蜂蜜怎么煎
7 `" y. v) W* D1 z, }京—张立军:小火慢慢的去熬,不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过,需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
% e1 B+ |, V: [9 B! y2 |6 W/ N京-门诊-王翰霆:我是兑水的: d" T. [' R" `( S: M
渝—梁晓光:先用蜂蜜熬乌头,再用水熬,为了保险起见,刚才没有交代清楚
6 }& B7 D( ^0 c S+ n- k# c京-堂主-程刘海:我的习惯是生附子,北细辛,马钱子,不先煎,久煎就行了,生乌头,先煎一到两小时。不蜜煎( ]( l/ i# j" K! V$ M
粵-广州-袁超明:生乌头跟附子一个样,不需先煎。
, R. x. w3 T# u赣--罗黎明:开的什么方啊: [0 q% t5 `# V4 a5 X( J$ X
粵-广州-袁超明:没那么可怕。- E5 `7 ?# N) ]: Q$ e
赣--罗黎明:堂主,马钱子怎么用,入散还是入汤
, U- d$ t d) d, ^* o! P0 N京-堂主-程刘海:汤
8 {* k; J ?( ^8 U: E" J A v赣--罗黎明:一次用多少
$ d8 P. p$ L! L) U+ K5 r' b! h( S桂一杨瑜:上蜜糖成本又高了。
U! Z! g& E; B( x8 _. \赣--罗黎明:有一包马钱子,从没用过,不敢用 - w& O z8 E4 @* m6 j! f3 N: T
京-堂主-程刘海:一剂药用一枚
0 {* H- w# E5 c0 p. I$ t湘-长-杨仁麒:这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊?是二诊后么?
) C) {! ?, ?# e$ g+ ]! Y渝—梁晓光:一诊也减轻了,二诊用了以后就消失,这种病拿给超明治,估计一两诊就搞定了,用药太猛。/ p$ t, H' J" R0 m! `$ j
湘-长-杨仁麒:好的,谢谢
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赣-吉安-陈奕初:
% R/ s$ y: `# X1 M+ S }乌头味辛温。
- }6 d- Y8 ^% U& f0 m主中风,恶风,洗洗,出汗,除寒湿痹,咳逆上气,破积聚,寒热。其汁煎之,名射罔,杀禽兽。一名奚毒,一名即子,一名乌喙。
2 l9 x9 e$ }6 R3 d师兄,洗洗是何意?2 g0 V0 i) j2 A7 c- [4 }/ m$ [5 p3 u
浙—俞坤琴:洗洗---体表刚着了水,比如洗澡、淋雨等,而后站在风里,那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初:谢谢师姐!
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