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题目:少阴病提纲% S) T$ @6 T% n" T+ ^8 _* _
主讲:闽--刘先平
5 [- d/ J: A T时间:2013-8-14 " z S0 h+ s% `( P3 A
少阴之为病,脉微细、但欲寐也。
, C8 U5 `4 ~8 l' E& A' x1 ^少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,若小便色白者,少阴病形悉具。8 Q) Q' K8 r% o$ r/ p3 b
少阴,是表阴,与太阳纲的表阳相对。
0 |9 Z' k+ T L: T但是病位、病性、病态却不同。
S) g- A$ N4 y两者如何分别,主要还是靠脉象。少阴的脉象比较特殊,就是脉微细,是一种微浮脉。
) B2 a+ _ o, Y6 X2 k# R# g" [3 X脉来细而微者,血气俱虚。(脉经), n5 E$ |# T; w; r/ B% R
这个条文就明确说明了,少阴是个虚证。+ j, ]5 e6 t0 Q" J& w5 Q. {
脉微细,但欲寐,小便色白就可以断定为少阴病。
1 i, V. N! V' l- W4 C小便色白,就是小便清长,说明是寒,不是热。) S) f0 T. f# } B/ D' M% G) M
这个是辨别少阴病的特别关键的一项,色白,是下焦有寒,下焦是阴位,少阴虽然在表,毕竟是阴嘛。它寒,没有那个真火来温化,所以色白,有真火温呢,颜色是淡黄的。
- W7 L c2 J. ]& {0 g% M. r" x v病人本身就是真阳不足,受了邪而有虚寒,脉要虚弱而收引,当然会脉微细,这种气血流行不畅,自然就是无精打彩,老想打瞌睡。但还想睡睡不着,因为脑无所养嘛。/ L# r: \1 Y9 u/ l6 ^1 R R- y0 k
少阴本证的方证,大家都知道,是当归四逆汤。+ o7 X; M( O* w6 X& g
关于这个方证,桂枝麻黄汤老师曾经讲过一堂非常精彩的专题课,大家可以找来再复习一下。/ g Q8 O0 K$ {3 N& ?
前两年,曾在某省中医院门诊跟诊,恰巧在妇科门诊呆过几天。
W! E+ p# K, o# ~8 J+ R, i接触到的女性患者,绝大部分的脉象,都是很弱,基本上就是微、细或者弦细。有些甚至还难以摸到。
x; F5 e* o8 Y8 ?# l以至长期在此门诊的老师都说,这种微细脉就是妇科的“正常脉”。
7 c" C$ s( D7 L7 Q* G0 [但不知什么原因,门诊中老师极少用到此方。也许是不会用,不敢用,也许是嫌麻烦,真正可惜啊。
4 \/ P/ Y2 f8 X* T- O手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。
, V U( ~0 C; e+ h1 f+ B当归三两 桂枝三两 (去皮)芍药三两 细辛三两 甘草二两 (炙)通草二两 大枣二十五枚(擘,一法十二枚 )9 t: B. r2 ?! ?
上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。1 y! C( X, h9 K, o1 m- p) [
医家有微厥、厥寒、厥冷、厥逆的四逆名词,分得很精细。微厥者,指头寒;厥寒者,手足冷,而病人自感四末寒;厥冷者,厥而手足按之肤冷;厥逆者,则由手足指冷而上,上至肘膝,再进则为四逆;四逆者,上至四肢逆冷。
" U: _0 O4 w6 C4 D( Q$ X8 m. ^$ S仲景写得实在简单,后人又不会读书,往往死于句下。
. L" o! ]# Z7 K" T: y“手足厥寒,脉细欲绝者”,这样的病人本来不会太多,好不容易碰到一个,想到了这个方证,却又不敢用.为什么啊?细辛三两,教材上还说细辛不过钱,这个病人能受得了吗?出了问题怎么办?5 _9 H8 W- g1 m& M
我翻了下方剂学教材,细辛用量就已经减到3克" T9 d0 f& @; f/ x! T: j+ A
现在一天的用量只有2克、3克,究竟效果怎么样,可想而知,当归四逆汤,没了细辛,这个方就成了什么了?' R Z$ G3 ~1 A, ]: T4 {
我们看看药症:
9 ^9 o7 j7 x8 h$ C5 ?. z# I4 S当归,辛甘,温。主轻宣,归少阴、太阴、厥阴。 药症:主治欬逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡,金创,煮饮之。(神农本草经)
4 D) V+ ~6 C* q$ s6 ~$ R9 F当归,甘温,微辛。是个血分药,妇科圣药。甘,是甘滋,养津血,温能驱寒,辛能通散。
8 ^4 L7 M0 ^2 a" |% x! J多在伤及津血的时候使用,用在此处“脉细欲绝”是不是很好啊?( w6 ^8 c2 T) J/ k+ c
通草,是木通,不是现在的通草。辛苦而凉,主去恶虫,除脾胃寒热,通利九窍,血脉关节,令人不忘。1 v/ j% m: i$ W" c6 D! b9 W8 R9 a! h
细辛,味辛温主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌。久服明目,利九窍,轻身延年。
5 V ~. t- x$ b; Z到这里,想到一个简单方:
# A' D0 L6 Z7 L/ x" x8 n治小儿鼻塞生息肉方∶
8 J. V0 r9 f- g; N6 |% S1 U通草、细辛(各一两)
7 V' y1 V! A6 ]上二味捣末,取药如豆,着绵缠头纳鼻中,日二。(千金) m9 E% V8 f0 @% v% o3 n+ C( P O
这两味药,能通利九窍、去死肌。
" O; Q8 }6 t' _2 `5 t: R, H- x2 f. c1 e& g而当归的药症里也有“诸恶疮疡”。6 w. R; v: l# R% t6 J2 Z; `' I
当归四逆汤,虽然无非桂枝汤去生姜加当归、通草、细辛。
+ G; C& b9 }+ [好象很简单,其实不然。1 K7 p/ c" R4 a; S/ ]6 x: d; k( W
“手足厥寒,脉细欲绝者”,这样的人,就是单纯手足冰冷?就仅仅只是脉细?- h3 p1 k0 `8 ?" o. J( N
手足冰凉,脉还细弱,这是阳气津液不足,不能温营血,时间长了,一定会形成滞证。
6 m7 Z# J9 x) d# D5 i, N7 b+ Q7 q什么痹证啊、什么增生啊、肌瘤啊,脉管炎啊,往往会随之而来。所以这个方证要重视。
* F9 G) |7 V. a2 ^* j3 ?8 e7 Q现代时医,包括现代的中医教材,翻翻看,几个治咳嗽的方子都是些什么方? U% u3 j: }4 A: I
而经方上治疗咳嗽的方子,往往离不了细辛! h9 s5 |/ G, V( V7 F( }
再讲讲少阴的两个分纲:: Q" `# e o; V$ o
1、少阴伤寒. R" o! t: s6 s( U
少阴之为病,无热恶寒,无汗。或无大热,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘,脉微细,或微浮细紧。但欲寐。
# N4 z5 H; Z/ D( H7 K麻黄附子甘草汤类为主。7 J4 ~) L6 K1 k# A, ~! X1 I2 E
少阴病是表阴证,表虚寒,当恶寒不发热,并且要脉微浮,迟而无力,这是正常的症状。
. i+ w. |9 i2 T" |* P' G) }0 `讲太阳病时,不是有这个条文吗?“病有发热恶寒者;发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”
, ~ e: O ]* [9 p \但是麻附细汤方证上有个“反发热”,脉还沉。" j; p% \& |2 P3 a% B: n- M* v; a
反发热,是表虚寒不重,被伤寒束表,卫气被郁,要发热,这个热,是微发热,还是以恶寒为重,而且往往是一过性的。4 j. \+ U- _. P; N9 e; S
这个要和太阳表阳证的伤寒脉浮紧,恶寒发热,多出现高热,进行区别。
% O# o9 m$ E4 E7 L) ~ ` S+ ^少阴伤寒,有很多类似太阳伤寒的症状,什么:头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘。分别还是在脉、但欲寐、小便色白这几点上。所以说,脉法还是很重要的,不能随便说舍脉从症。也不能说脉是假象,这个假象说到底也是真象。2 z! W) z' k# y6 m8 e
伤寒论里面常常有几个大字:辨XX病 脉 证 并治。如果这个脉不重要的话,仲圣也不会一二再,再二三的反复说。: i" f# ?0 W: R9 [
麻黄附子甘草汤类为主,说明不只是这个方证,还有其他类方。视具体情况选择使用6 i4 c. n& _9 M* B' } C- f
要注意少阴解表,一定是微微发汗,微似汗的感觉,比桂枝汤的发汗还要严格: Y! M* B+ l: J
桂枝汤微发汗,稍微多些不大要紧,少阴的可不行,一旦汗多了,会出现亡阳的。$ W* i$ ]/ ^4 B, T! g
2、少阴中风
) G" {$ E2 Z: | s: k* D$ \身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力。桂枝附子汤类主之。7 x2 U: q: ?3 Y9 o
少阴中风证,它经典的方证就是桂枝附子汤。重点在于脉微浮无力,关节疼痛、身痛明显。
* `- O/ ?% S$ ?5 {如果痛症不明显的,可以采用桂枝加附子汤。这两个方证,大家都比较熟悉,就不说了。% u) H3 G9 k) t* x% Y) s# f
另外还有一个类方:抵当乌头桂枝汤。1 s% Y+ n. n5 i6 x' p
比较有意思! g; A* I. _/ K$ o3 Z3 w1 N: s) V( ~8 P
寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。 J2 a A0 }8 \
乌头桂枝汤方* |( {# q: I4 c7 D ~! R
乌头
" ~6 U7 C c% K! T右一味,以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升后,初服二合,不知,即取三合;又不知,复加至五合。其知者,如醉状,得吐者,为中病。
" x) D& E/ h7 w; w. T乌头的量,这里没说,有的书上说是大者五枚,恐怕是对的。
% O, m$ |( k9 @. [# ?千金:乌头桂枝汤" g$ u* K2 G2 A. e
治寒疝腹中痛逆冷,手足不仁,若一身尽痛,灸剌诸药不能治方。
: x3 a4 r- w" n秋干乌头(实中者五枚除去角)、白蜜(一斤)' J# _ A) x; e" D
上二味以蜜煎乌头,减半去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升许,初服二合,不知,更进三合,复不知,加至五合。其知者,如醉状,得吐者,为中病也。
4 X' k* I+ h0 e- o白蜜这里是用一斤,上面说是两斤,可能太多了。
+ x: r& |4 ^2 y: K, _我自己试过,用蜜煮乌头,蜜放多了的话,实在太甜,甜得喝不下去。弄不好,真的会吐。% R. z, i9 ?4 C. k3 X7 h
按上面的服法,需要一定条件,不然的话,病人及其家属是无法理解的。但止痛的效果确实是好!
' o$ p8 Z- m) ^4 P- m& N另外,他说初服二合,不知,即取三合。并不是说服二合,半个小时左右,感觉没什么,马上就服三合。这可搞不得。
0 S) }% S( v0 ]0 h; u) W9 O5 p论坛上,我看好多兄弟试药,都犯过类似的错误,四分之一巴豆吃下,半个小时,没反应,一个小时也没反应,以为没事,不够量,再吃半粒,几口热水喝下去,完了,拉得人都站不起来。其知者,如醉状,这种感觉,恐怕大多数人都体会过。9 g; Z C3 o& {0 K! ], [: ^9 o. [
有一次,我喝后,真的是如醉状,站都站不起来,天旋地转的,上厕所,眼一黑,就倒在卫生间里了。所以,给病人服用类似的方,一定要叮嘱清楚。从小量开始,一步一步加,因为少阴病有个特点,往往是痛症多,四肢关节痛啊,5 i# |' H! K0 C U
病人想尽快止痛,一服不见轻,就着急了,一会儿喝一碗,一会喝一碗。会出事的。还有,病人会机械的执行一日三服的服法,也要小心。因为如果到“知”的程度,这里又放了大量的蜜,加蜜,除了书上说解毒外,增加营养外,还有一个重要的 “缓”字。缓急止痛,这个药物反应时间会相当长,亲身体会,有时早上七八点服药后,到下午四五点都还缓不过来,. s. S: \# a* _
如果中午再服一顿,后果如何,我真不知道。
' |# U/ {( l: [少阴伤寒、少阴中风,分起来好象很清楚,实际上,临床上,单纯的少阴伤寒、少阴中风并不太多见。因为往往会迅速传变。又因为三阴互含,更多的时候会杂太阴寒饮。治疗不及时,或者不得当,最后,搞成厥阴的更多。而且有死证,所以要小心9 O. ?& r, @, ?5 O/ o# N
伤寒论中有许多这样的条文:1 ^4 J, o4 \- c% W
少阴病,得之二三日以上,心中烦.不得卧,黄连阿胶汤主之
' k0 g- K5 q, D) C6 K8 f少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤
. n; ]% s) H! E) o3 s少阴病六七日,息高者,死。
( J0 f+ N! b H( J' d9 ~& w最后,现学现用,再看下师父的一则医案(医案集第40案):
- h0 t/ S8 v4 J- Z# [/ V刘某,女,20岁。
Q2 |7 ]& F8 [; w! O! L初诊日期:2010年4月5日。: G. P7 P! F& w/ l; ]5 }0 |4 T, d, L
主诉:痛经三年。% b! `" |: a4 _9 P9 {3 G
刻诊:失眠头痛,呃逆,心下痞,无汗,腰痛,手足冷,经期有血块,便干,3-4天一行,不畅,尿黄,舌红苔薄白,脉沉细。
! _* }) v% I2 F9 j0 @( [病人除了有少阴证外,还有明显的阳明证。 “便干,尿黄,舌红”症状。这不是一个单纯的虚寒血瘀证。
, o2 G+ Y6 P/ a; c但是只有这个便干,并没有其它症状来证明里实得严重,终究是个虚寒的底子,不可寒凉攻下,师父在医案集中说:严格讲,虚寒便秘,如果无所苦,就不用攻下,一般用温药就可化开。如果便秘得很严重,造成了痛苦,就要用温脾汤类温下。
) b1 T- |5 n4 n% E# f痛经3年,不是一天两天的事了,符合内有久寒。
- i+ [+ A) c; k" _最后师父用了当归四逆+吴萸生姜汤。* ~# d \# c5 w) G+ ~
处方如下:* m+ h9 E `7 m% H1 B" E
当归30,桂枝30,白芍30,细辛30,炙甘草20,木通20,大枣25个,生姜80,吴茱萸60 四付水煎服。7 Z ~- R4 q# M! v" i
已经涉及到了营血,这样的病,就不会象太阳病或者少阴伤寒一剂两剂就可以搞定的,营血的生成毕竟有个过程。8 {4 [# w) y0 _6 D0 h0 D
2010年4月11日复诊。/ v9 n% M: `, C4 l& \5 _
刻诊:头痛,心下痞闷,腰痛减轻,手足偏温,睡眠佳。舌淡红,边有齿痕。右脉寸沉濡,关尺浮弦数;左脉寸沉细数,关尺浮细数。7 E, Z6 n6 H. Z; ]( _
守住原方不动,续服四付。* _" O5 q* R- V) l- K3 c- ~
2010年4月24日四诊。
: h7 X! v6 E% ^- X刻诊:腰腹稍有冷感,口不渴,头微痛,心胸舒畅,大便正常,舌边尖红,苔白。右脉寸沉弦缓,关尺浮弦,左脉弦细。, H5 \+ Y$ I2 q7 a- `% N! v
原方四付水煎服。* x; H- v6 ?$ r+ Z
2010年4月30日五诊。
' r6 |7 n+ e- G$ v* x刻诊:周身疲乏,时有呃逆,余无异常。舌淡红,边缘有齿痕,尖偏红,苔薄白。右脉弦紧微数,左脉沉细弦。! f9 E& u& `' e
原方四付水煎服。! @8 P3 g3 D3 z$ }. B2 P! S3 z
2010年5月8日六诊。3 F; R" Y- r9 A) e
刻诊:前日月经来潮,少腹微痛,经量正常,无血块,余无异常。$ Z# N" q( w+ _+ ~/ }" G" q- M
嘱继服原方四付巩固,停止治疗。后其母亲告知,一切正常。; ?: _+ y6 W, U( ~: N" J. d ]
今天就到这儿。大家有空多研读一下师父的医案。 |
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