|
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
3 G5 _$ U, v2 K大家晚上好
8 L6 x6 r* d! Q+ g; x, v4 M今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
0 i2 l* D! I. a; j9 ?2 d) |1 C. k+ N3 C7 d' O3 ?9 n
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32( ^$ O& L- E4 y) ^' j% F* S
一.中医接诊6 z/ O- w5 }6 u- X8 \1 `
1. 当病人一进入你的视线,作为一个中医者,对病人外观要有一个初步的认识。
m( e* v! C7 @" z V
# n; t! j) C( Q- W! i察颜观色* R, M# I2 }* z, Y" e6 S+ T+ c: Y* G2 _9 d
包括体态,步行,声音,如此病人是一个体态丰硕的,还是一个瘦弱的& V) j. C* E @1 C2 `' I& r
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖,虚胖者就得考虑有水饮了,0 g' C3 r% U8 ~9 @0 S6 I- \
- N4 S! g$ h3 s( J6 J& F9 g
如果病人是看上去比较瘦,手如看爪(皮包筋骨)面色黑,那么初步印象此人多有手足四逆,属当归四逆证,
Q3 u- h: c5 X: t! P) Y. a4 x" y M: l; z* w5 @7 t- a% L: q4 z
步行是否稳健,声音是否洪亮等等
" Y$ v- L8 V9 s6 h1 d5 B7 U9 x
5 u, k& ?- ^8 q9 k& P) R这些只不过是一些初步的认识,还要参照其它诊断手段来综合分析。
& B# s/ E) q0 C* l8 O& n# P N+ J5 N0 O5 ^+ K K7 L
脉诊,注意养成一个正确的摸脉的方法,
1 \/ v, L+ O3 p; ]
. N0 Y( ~2 }: ^ T有的人一开学习就乱摸,正确的方法很重要
$ O; H( |$ c- p5 B+ q# p用手指的指尖指腹去切脉,! q. P( E) j5 ~. I8 ?4 p) H& h
指尖指腹神经最为敏感,# T1 m4 H5 x) q0 N9 [$ U
以右手摸病人的左手脉,左手摸病人的右手脉,
1 ^% N7 o, X J5 F F) M8 c+ V# Z9 }+ }" h# y7 Y8 W
为什么这样呢,不信你自己可以试试,反过来摸的话感觉是不一样的,6 O! i+ x/ h* o1 g' U7 ?! m
. `/ [0 }; E* Q+ k$ {6 l& _: S8 l因为你手指给脉的压力方向是不同的,所以你的感觉也会不同,
6 k/ A( {% W! ?& s! J u1 b% A: U( M+ d
医的左手摸右手,右手摸左手脉,在你用力按的时候,力会朝向前桡骨;
1 n4 ^$ L! g: G8 k$ i! Q
" p8 h+ N# r6 {; c; Z1 P& i5 {反方向是尺侧,没有骨的束缚
c |2 x! R2 O+ `1 F: q摸脉用力的顺序是浮、中、沉取,这些地平师兄好像上次已经讲过了
" n4 d W! k9 S9 L2 I
5 l( k2 p& r/ x3 e5 [摸脉时间一般不能低于五十动。
* H! l6 i% P3 b9 @4 D' \生手最好更长一些- L. ?: a( p- @ d8 u1 f7 s% }
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13' ]- N, r5 w( y9 K6 r
3.面部的观察
8 C; x# o. h( Q) e0 q' }包括整体的面色与局部色泽
8 |; _! Z& i7 J4 o8 d整体来说:白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
4 @* i5 ^- Y/ B( _% h: M
8 t* z8 _$ r" \/ u 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮(又分暗黄,和鲜黄),
% b: v- i/ k7 C) N% V3 S8 o# Z" s) l, ?, W2 J: M% O2 u9 t
局部色泽与整体面部色泽的不同时,如整体面色黄暗,而两颊红,那么要注意这个红,要慢慢的去学着体会,是正常的红,还是中上焦郁热产生的红,
/ c7 _& N$ j2 F6 k8 Y$ x3 ^. c因为这是个是心中易了,而难以说明的东西,各人体会不同,$ v# l. }- G1 |) l
所以大家慢慢的体会去,
% C) T+ p8 B- a, A4 W; N; \+ i! r( d! m( D
还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
/ h3 z* B8 _! k& @* }
1 U. o! {0 V# S* X7 ]4 y$ Z0 d! x& L4.问诊与病例记录
% \6 w4 V6 b: q4 u
1 E# j1 y/ n$ W7 h0 F! d通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊,% Q1 F s0 E/ M) y, \% p. E( ]
问诊尽量减少用医学术语,6 K& v: P* _2 \4 E
问诊我认是四诊最厉害的基本功,7 T* E1 D' ]# v# @8 q/ V% m4 V' L
* U# F4 _$ r* C" Z+ y好多的病人不会叙述自己的病情,医生要用自己的方法,去慢慢的套出患者的根结所在,2 l5 {6 H' a! U* P8 T
比如问病人大便是否正常,如果直接问正常否,病人可能直接回答你正常,你再问下去怎么正常,他可能会说五天一行,再问便质,他告诉你干头,有解不尽的感觉
7 ]# x4 T0 m4 S* ^& o5 \+ U! d8 E" U# Z4 e# O0 h, h% D* `! X1 s
这种情况很多见,因为大多病人认为只要不是腹泻,而且又不是明显的便秘,他很可能就会说是正常9 U& a3 J( P- P3 l
; W5 v' W9 M1 u0 }' ~' G' E" g所以问诊呢,要不厌其细,一个貌似与主症不相关的症状,可能会整个病例的关节所在,往往这个小症状是套出的来的,/ n# g o- ?+ o# k: {
再有如女性的月经,不能问你月经正常吗,要问月经周期时间,经期几天,量,色,质,及伴有的相关症状,如乳房胀痛,头晕,乏力,痛经,心烦,腰痛等等。' e) _# u2 J8 G# @3 z& C9 r3 w
8 T/ b& J+ A0 z$ R: [/ T
初学者最好是按十问歌来问,避免丢项。! l8 c8 V. V4 d) O
$ W% V5 a, _. f# b( J$ P3 z1 A( l
再有不能先入为主,以患者提供为准,套出症状,不是用你的思维诱导病人
0 R. c6 @2 u" V0 e& t, k8 M; H# D+ R# h) A7 J
边问边做好病例的记录,便于患者复诊对病病情的了解,验证自己用方药的结果,是饮去了,还是热去了,还是滞解了,从而为下一步的调整方药提供了证据。" `2 p' A+ i" x0 T% l% F4 j
" O" ?' q+ C& N# S9 f
最后触诊: ^) N( j9 }8 ]1 s8 G
通过望诊,脉诊,问诊得到的症状来行下一步的诊断手段,目的是为了局部的温度,形状,大小,疼痛性质等。) ~& n) u, m/ j4 S2 q& }- J
7 a8 ~: x; j! x {# G- _/ U二.辨证用方思维
6 A i8 ?4 I6 _: x( D
* P4 q. U( |4 {2 M, g# ~5 j9 G 1. 通过四诊得到的资料,综合分析,先辨阴阳,看病人是寒是热,还是寒热夹杂,寒热夹杂,主证是热,还是寒,是热占的多还是寒占的多,要分清主次,也就是系和属的问题。- X/ f) t9 ]6 k5 G
2 u. |2 N3 ? E1 c* M2.五证的代入,3 P" z0 v, @+ A5 N
, P7 O2 j$ n$ m: M X五证单独出现的机会不大,大多数是多证夹杂,那么,治疗要肯定要分清主次,如半夏泻心汤,看半夏、干姜饮、痞两证有了吧,出现了痞,是不是气滞、痰凝呢,是不是滞证也有了,看黄连、黄芩烦证会不会有,看用人参、甘草会不会有燥呢?
3 f; F5 u; [- d0 ]3.方子筛选:分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主,然后去择方8 a# j* @8 n: b. N# u5 t! A
9 p' t/ Y3 E$ D2 A. n) U拿一个症状来说,
; P+ C8 P& A2 s: k7 W; g! l: H. b& L, p$ K; I; u
4 s4 @1 r4 T" ]+ J4 T6 @, i0 x比如痞症,如果病人尚太阳表证的存在,而内又有饮重,小便又不利,热象不重的病人那就要用五苓散了,如果热偏重可加入知母
9 Y- E2 ^( T2 r- N, s6 p156.本以下之,故心下痞;与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。
# W& Z; i1 ]$ o% G五苓散8 c/ l; V( d$ y Y+ N
猪苓(去皮,十八铢) 泽泻(一两六铢) 白术(十八铢) 茯苓(十八铢) 桂枝(去皮,半两)2 N* M8 F0 t, W( j
0 o; q( ?4 r2 P& E& k1 `. ^
如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满,口苦,咽干,大便粘腻者,可用半夏泻心汤,如虚寒重着,可加酌情加入蜀椒或吴萸
+ g; r+ F; }9 t9 N+ X2 x( L ?3 v. t379、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。6 `0 ~9 k( f# n. e/ ?) }
. F' W ^' g/ Z. s0 x$ ^
如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证,大便不硬,只是气胀,没有明显的阳明,,那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤, h9 i5 b. f7 n1 w1 }, w; x6 }
h2 v- s7 T0 l% _345、发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(宋66)
1 p; S1 i, h4 K- \: C- j厚朴生姜半夏甘草人参汤方& ]2 X9 Y! n4 O, N, J
厚朴(炙,半斤 80克) 生姜(切,半斤 80克) 半夏(洗,半升 40克) 甘草(二两 20克) 人参(一两 10克)
, ?, O- l8 A: L+ v' e: B: B
" }& X: L( j9 u* J4 `) {1 H虚寒厉害,胀满的也厉害,上逆呕恶、眩晕、心悸,寒邪盛,口干渴的,水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病,而阳明又不重的,可选用大半夏汤5 w; _1 g9 ^4 @" {
13、治胃中虚冷,腹满塞,(欲)下气,大半夏汤方。(千金)! Z4 G' c4 Q' Y3 K( b: T
半夏(一升) 大枣(二十枚) 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实(各二两) 桂心(五两)生姜(八两) 蜀椒(二百粒)8 [2 P4 W2 R: X# t3 ]9 b
2 i; T" p0 u& m8 C, R* j: d5 z
还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等,要注意鉴别,如果以它证为主证的,兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。% C; R5 G' F. L. x% Q7 I2 E
就讲这些了,水平有限,请指正
1 ]5 K9 Z/ `1 w$ r- Z& } |
评分
-
2
查看全部评分
-
|