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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
% b$ q4 P4 G5 X$ r4 L) R! V大家晚上好 ' ?) l& K6 W7 L4 S' S% ^& h. `
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路3 S! K% l/ S, i) ~8 V
+ t8 E* ^( a( }0 a# B0 A京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
! J# K6 x( E% ?9 v一.中医接诊: k9 n% V$ B& Y1 [" `. T
1. 当病人一进入你的视线,作为一个中医者,对病人外观要有一个初步的认识。4 G+ L. Q' H7 T/ J6 O6 @1 |% [3 C
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察颜观色
$ ^; i. e- t8 V" [9 V8 T6 C包括体态,步行,声音,如此病人是一个体态丰硕的,还是一个瘦弱的
# a$ O5 P& c& ^- |9 G初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖,虚胖者就得考虑有水饮了,, {1 ]3 ~" t6 b: }
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如果病人是看上去比较瘦,手如看爪(皮包筋骨)面色黑,那么初步印象此人多有手足四逆,属当归四逆证,
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步行是否稳健,声音是否洪亮等等: X* S( t0 }0 ?; C* s
8 N) G0 z) ?3 r% t/ R1 L4 L这些只不过是一些初步的认识,还要参照其它诊断手段来综合分析。: y) t% J: c, {2 R3 l- U% @
6 k% x7 }1 `) t脉诊,注意养成一个正确的摸脉的方法,
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有的人一开学习就乱摸,正确的方法很重要
" E/ C7 r$ p0 j5 n1 k( q用手指的指尖指腹去切脉,3 I) O* U* |* ]6 _
指尖指腹神经最为敏感,2 u2 |# U( D8 V3 V y
以右手摸病人的左手脉,左手摸病人的右手脉,
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& r- J5 j9 E4 @ L) I, {% w为什么这样呢,不信你自己可以试试,反过来摸的话感觉是不一样的,6 }! j9 r7 r3 Q- u
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因为你手指给脉的压力方向是不同的,所以你的感觉也会不同,
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医的左手摸右手,右手摸左手脉,在你用力按的时候,力会朝向前桡骨;
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% `1 y K& {# [2 |反方向是尺侧,没有骨的束缚7 a8 f4 Y0 C) f4 s# W
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取,这些地平师兄好像上次已经讲过了
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2 h* Q) R K2 g8 D% S T. U摸脉时间一般不能低于五十动。
9 r' x6 t' \( q1 x. v' c生手最好更长一些
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3.面部的观察0 @+ H* n* N; g
包括整体的面色与局部色泽
$ w0 q2 h& W/ o) i7 h整体来说:白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮(又分暗黄,和鲜黄),7 [" w j! z% e: V2 k+ `# B
! P$ A3 @+ V: v ~局部色泽与整体面部色泽的不同时,如整体面色黄暗,而两颊红,那么要注意这个红,要慢慢的去学着体会,是正常的红,还是中上焦郁热产生的红,2 y! M- G% Q7 [1 R- X/ p0 I
因为这是个是心中易了,而难以说明的东西,各人体会不同,) j+ y, T! A3 X5 t5 j( u, ]
所以大家慢慢的体会去,& C, K W. C9 t
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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( H( t `! _# D: {% r# j; }. s4.问诊与病例记录
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2 u- ]# y3 a e5 W! ~通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊,
3 Y' z+ Q. \. D4 r V问诊尽量减少用医学术语,
9 ?/ K0 f( W- B问诊我认是四诊最厉害的基本功,
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好多的病人不会叙述自己的病情,医生要用自己的方法,去慢慢的套出患者的根结所在,
1 V2 c ]% e3 h/ y; Y* Z比如问病人大便是否正常,如果直接问正常否,病人可能直接回答你正常,你再问下去怎么正常,他可能会说五天一行,再问便质,他告诉你干头,有解不尽的感觉
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这种情况很多见,因为大多病人认为只要不是腹泻,而且又不是明显的便秘,他很可能就会说是正常) J; {5 \6 d" E$ E4 S
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所以问诊呢,要不厌其细,一个貌似与主症不相关的症状,可能会整个病例的关节所在,往往这个小症状是套出的来的,: U% P: i) C5 Z/ @- w
再有如女性的月经,不能问你月经正常吗,要问月经周期时间,经期几天,量,色,质,及伴有的相关症状,如乳房胀痛,头晕,乏力,痛经,心烦,腰痛等等。) l% N; Q, t; @
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初学者最好是按十问歌来问,避免丢项。
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% ~+ k! j9 [3 v再有不能先入为主,以患者提供为准,套出症状,不是用你的思维诱导病人
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边问边做好病例的记录,便于患者复诊对病病情的了解,验证自己用方药的结果,是饮去了,还是热去了,还是滞解了,从而为下一步的调整方药提供了证据。% F: v+ y5 n5 f2 ^5 d6 c- I
) M' H& e/ Y0 a" ]3 e" i最后触诊# L; z5 n I6 Q* ?# U4 o
通过望诊,脉诊,问诊得到的症状来行下一步的诊断手段,目的是为了局部的温度,形状,大小,疼痛性质等。 m6 M0 m; U' {5 N
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二.辨证用方思维
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1. 通过四诊得到的资料,综合分析,先辨阴阳,看病人是寒是热,还是寒热夹杂,寒热夹杂,主证是热,还是寒,是热占的多还是寒占的多,要分清主次,也就是系和属的问题。+ x( q# R7 p" [! s: F) J
. K/ F1 G$ a1 E+ A K7 Q" M) \2.五证的代入,/ i" |; t) T( P; W
2 Y9 l' L6 n8 A; |五证单独出现的机会不大,大多数是多证夹杂,那么,治疗要肯定要分清主次,如半夏泻心汤,看半夏、干姜饮、痞两证有了吧,出现了痞,是不是气滞、痰凝呢,是不是滞证也有了,看黄连、黄芩烦证会不会有,看用人参、甘草会不会有燥呢?7 L% A$ O; M1 t c
3.方子筛选:分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主,然后去择方
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: n' l. R$ \" @# b# s) a' y拿一个症状来说,+ v; _* R3 K. Z0 _4 F+ d
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9 Z6 A- ^$ \" _6 _. K- ?比如痞症,如果病人尚太阳表证的存在,而内又有饮重,小便又不利,热象不重的病人那就要用五苓散了,如果热偏重可加入知母
' q$ v9 j6 S6 v! }156.本以下之,故心下痞;与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。3 o( g9 y. w6 f" b& V' V, y% x8 V6 d& ?
五苓散, y; P% M5 E! _1 z: A ^8 E
猪苓(去皮,十八铢) 泽泻(一两六铢) 白术(十八铢) 茯苓(十八铢) 桂枝(去皮,半两)
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满,口苦,咽干,大便粘腻者,可用半夏泻心汤,如虚寒重着,可加酌情加入蜀椒或吴萸* x$ v% c5 C* @! |7 H: [
379、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证,大便不硬,只是气胀,没有明显的阳明,,那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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345、发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(宋66)# I- q. g) K& x! n! K; f* y4 o
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
5 y: \# o( k @( P厚朴(炙,半斤 80克) 生姜(切,半斤 80克) 半夏(洗,半升 40克) 甘草(二两 20克) 人参(一两 10克)
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8 q* y. I7 V+ J' f2 A$ F. b% z虚寒厉害,胀满的也厉害,上逆呕恶、眩晕、心悸,寒邪盛,口干渴的,水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病,而阳明又不重的,可选用大半夏汤
6 I7 I3 r3 N# e$ ~13、治胃中虚冷,腹满塞,(欲)下气,大半夏汤方。(千金)
; R" e& ^4 `3 b0 @# l8 k半夏(一升) 大枣(二十枚) 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实(各二两) 桂心(五两)生姜(八两) 蜀椒(二百粒)
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等,要注意鉴别,如果以它证为主证的,兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。! ~6 V& [! A3 |" d4 {. c
就讲这些了,水平有限,请指正
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