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题目:关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
( J; z' C2 C+ k) T: v" E4 w% x* a: U主讲:京-门诊-郝焕永
# k: o$ e+ s0 o U) r; e时间:2013.08.12& ~* E3 r5 I \7 r* D/ F7 W, ~
关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
) q# o- F' d+ v2 |; X: t% C, \& F中医接诊
j! b, u; X+ d3 }. U7 o1. 当病人一进入你的视线,作为一个中医者,对病人外观要有一个初步的认识。察颜观色,包括体态,步行,声音,如此病人是一个体态丰硕的,还是一个瘦弱的.初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖,虚胖者就得考虑有水饮了.如果病人是看上去比较瘦,手如看爪(皮包筋骨)面色黑,那么初步印象此人多有手足四逆,属当归四逆证,步行是否稳健,声音是否洪亮等等.这些只不过是一些初步的认识,还要参照其它诊断手段来综合分析。
0 n% L- o! E) |- I3 Z- b2. 脉诊,注意养成一个正确的摸脉的方法,有的人一开学习就乱摸,正确的方法很重要; V( Q# R2 i% z+ j
用手指的指尖指腹去切脉,指尖指腹神经最为敏感,以右手摸病人的左手脉,左手摸病人的右手脉.为什么这样呢,不信你自己可以试试,反过来摸的话感觉是不一样的,医的左手摸右手,右手摸左手脉,在你用力按的时候,力会朝向前桡骨;反方向是尺侧,没有骨的束缚1 b- l, H7 X, z& ~+ ?0 x9 o g5 g$ w
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取,这些地平师兄好像上次已经讲过了.% @8 U% G: Z% O s h2 m
摸脉时间一般不能低于五十动。生手最好更长一些$ i+ y. p& Z2 L G/ t. F
3. 面部的观察 包括整体的面色与局部色泽。( F" m1 R/ t1 d: r% m; E
整体来说:白色 主虚主寒主失血。黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证。青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮(又分暗黄,和鲜黄)。
" u* F6 A! q6 D( {局部色泽与整体面部色泽的不同时,如整体面色黄暗,而两颊红,那么要注意这个红,要慢慢的去学着体会,是正常的红,还是中上焦郁热产生的红,因为这是个是心中易了,而难以说明的东西,各人体会不同,所以大家慢慢的体会去,还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
% S; M! |$ ?1 L, [+ w4 .问诊与病例记录 通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊,问诊尽量减少用医学术语,问诊我认是四诊最厉害的基本功,好多的病人不会叙述自己的病情,医生要用自己的方法,去慢慢的套出患者的根结所在,比如问病人大便是否正常,如果直接问正常否,病人可能直接回答你正常,你再问下去怎么正常,他可能会说五天一行,再问便质,他告诉你干头,有解不尽的感觉。这种情况很多见,因为大多病人认为只要不是腹泻,而且又不是明显的便秘,他很可能就会说是正常。4 f3 j& _+ \$ L, z, y4 A! v& ]3 t
所以问诊呢,要不厌其细,一个貌似与主症不相关的症状,可能会整个病例的关节所在,往往这个小症状是套出的来的。再有如女性的月经,不能问你月经正常吗,要问月经周期时间,经期几天,量,色,质,及伴有的相关症状,如乳房胀痛,头晕,乏力,痛经,心烦,腰痛等等。初学者最好是按十问歌来问,避免丢项。再有不能先入为主,以患者提供为准,套出症状,不是用你的思维诱导病人。边问边做好病例的记录,便于患者复诊对病病情的了解,验证自己用方药的结果,是饮去了,还是热去了,还是滞解了,从而为下一步的调整方药提供了证据。& h7 g! g# z2 x) r. z4 @4 t; C
5. 触诊 通过望诊,脉诊,问诊得到的症状来行下一步的诊断手段,目的是为了局部的温度,形状,大小,疼痛性质等。
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( d; M' I8 f' t- c) r) P7 V二.辨证用方思维
8 V) H' _! ` T* @7 ^1. 通过四诊得到的资料,综合分析,先辨阴阳,看病人是寒是热,还是寒热夹杂,寒热夹杂,主证是热,还是寒,是热占的多还是寒占的多,要分清主次,也就是系和属的问题。
7 t" e2 p, O# N0 Q2. 五证的代入,五证单独出现的机会不大,大多数是多证夹杂,那么,治疗要肯定要分清主次,如半夏泻心汤,看半夏、干姜饮、痞两证有了吧,出现了痞,是不是气滞、痰凝呢,是不是滞证也有了,看黄连、黄芩烦证会不会有,看用人参、甘草会不会有燥呢?+ m/ K" d3 d" u! t1 t
3. 方子筛选:分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主,然后去择方。
$ T" p3 Z, d0 Z8 c R* N z9 \- Q拿一个症状来说,比如痞症,如果病人尚太阳表证的存在,而内又有饮重,小便又不利,热象不重的病人那就要用五苓散了,如果热偏重可加入知母。& G- w' V+ ]2 G! S
156.本以下之,故心下痞;与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。! f+ i- o/ o9 |4 S
五苓散
' ]5 }9 y) y! v猪苓(去皮,十八铢) 泽泻(一两六铢) 白术(十八铢) 茯苓(十八铢) 桂枝(去皮,半两)
) e A/ f5 B- q如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满,口苦,咽干,大便粘腻者,可用半夏泻心汤,如虚寒重着,可加酌情加入蜀椒或吴萸
! H3 r9 l1 k, a# U. m! q: s% ?379、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
& m7 v$ }0 q& Z( S+ M p I# M如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证,大便不硬,只是气胀,没有明显的阳明,,那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤。& S% |' H( t4 |- h+ [
345、发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(宋66)
. O; u3 \& X; }' s厚朴生姜半夏甘草人参汤方
! X$ U' x( C0 I" K' o$ o9 o厚朴(炙,半斤 80克) 生姜(切,半斤 80克) 半夏(洗,半升 40克) 甘草(二两 20克) 人参(一两 10克)5 V6 S0 [# F/ Y `# \/ u8 m. p8 l
虚寒厉害,胀满的也厉害,上逆呕恶、眩晕、心悸,寒邪盛,口干渴的,水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病,而阳明又不重的,可选用大半夏汤
, L" W% s5 i6 H5 Z5 {9 q13、治胃中虚冷,腹满塞,(欲)下气,大半夏汤方。(千金), C" N' o9 G+ E0 ?
半夏(一升) 大枣(二十枚) 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实(各二两) 桂心(五两)生姜(八两) 蜀椒(二百粒)% E9 O2 K% i( {. z$ R( n
还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等,要注意鉴别,如果以它证为主证的,兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
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