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本帖最后由 刘守峰 于 2013-7-10 09:52 编辑
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讲课老师:小水
3 I S, Z7 }# y& k( k3 Z2 I讲课内容:妇人腹痛
; [9 `0 O7 J+ W: u讲课时间:2013-04-10
' ~! w# C. G; n) r6 Y8 [今晚和大家一起分享的是妇人腹痛的一些知识。在妇科,有四大常见症状,大致可以归纳总结为:血、带、痛、块。具体就不做解释了。这四大症状常同时伴随出现,今天我们主要归纳下经方治疗妇人腹痛为主一些常见的方证。. {6 O/ W3 z* |
在临床中,当我们接诊一个下腹痛为主的女性患者时,应该首先明确了解患者发病的严重程度和发作情况。腹痛的伴随症状以及相关病史以及既往诊疗情况,首先应该排除急需外科处理的妇科和非妇科疾患的急性下腹痛,以免造成患者的病情延误。
8 F" i: Y* ?: Y& T! _4 O渝-学习中医! K+ X4 j* B2 e. b
腹痛艾灸行吗- z$ x, L2 S" j* Y1 P2 g4 W4 l
津-小水3 A6 L6 A4 |$ k2 W: C1 I
虚寒性腹痛就行* D9 I5 [& U' B8 v/ q$ S4 c
需要注意的是,在临床上,一定要警惕妊娠问题,有的病人往往由于平素月经延后,或个人隐私等坚决否认妊娠. 这个时候我们应该借助相关检查以及伴随症状、月经史等明确是否是病理性妊娠(如异位妊娠、流产、妊娠滋养细胞疾病等)关于妇人慢性的腹痛,我们在问诊的时候,首先应该了解疼痛是周期性的还是非周期性的,我们简单看看这些疼痛在西医临床中的大致定位,非周期性慢性腹痛常见于:慢性炎症及粘连,子宫内膜异位症、残余卵巢综合征,盆腔静脉淤血综合征,肿瘤以及一些非妇科疾患等。周期性慢性下腹痛包括:月经期慢性下腹痛和月经间期慢性下腹痛.
1 V2 l) r6 Q# ^. a( Y" w+ s8 ^月经期慢性下腹痛包括内异症、子宫腺肌症,子宫肌瘤、生殖道畸形、原发性痛经、炎症和粘连。月经间期慢性下腹痛即为排卵期疼痛。) m, Y3 u& \' M
下面说说在金匮妇人三篇中关于妇人腹痛的临床辨证论治,腹痛在《金匮》妇人之妊娠、产后、杂病 3 篇中均有涉及。) o+ v; w# I7 Y/ d
妇人病种繁多,症状复杂,腹痛一症在 3篇均有详实论述,其中妊娠篇涉及腹痛 3 方证,产后篇 5 方证,杂病篇 6 方证,去其重复,合计共 13 方证。
2 ~% v, a' Y) A: K- J- ~' W从腹痛特点分,有疞痛、坚痛、胀痛、刺痛、满痛之不同,从腹痛部位分,有腹中、少腹、脐下之区分,从治疗方法看,有温补、逐淤、行气、攻下、逐水之不等,内容十分丰富妇人腹痛病位基本在小腹生殖器部位,归属少阴为和下焦血室。少阴为寒,为营血滞。血室的证侯,有寒热之分。热为阳明,寒为太阴饮、少阴滞。痛的基本病机就是我们中基课本上说的:不通则痛,不荣则通。所以,妇人腹痛五证病机基本常表现为:滞 饮 ,进一步发展,可燥痞烦并见。& ]/ b. k+ G, X, Z6 S8 ?
六纲多见于少阴 太阴 阳明,厥阴' S+ ^. x# h& |
仲景用药也有一定的规律,根据气血虚实寒热的不同,选用不同的配伍:1 O+ ?& V& ?1 v8 o$ S$ g) h
入血分常用药:当归、白芍、阿胶、生地、川芎、桃仁、红花、大黄、蛰虫、虻虫等。
/ ?+ E9 ^0 j6 r5 m4 A6 d% k气分多选用:枳实、厚……9 O- I: |' h, m. ?; q' Q
温通多用:附子、桂枝、艾叶、生姜,吴茱萸。" k+ h! t& I; V: G* s
针对水饮胃气:茯苓、白术、泽泻、半夏、甘草、大枣、人参……' Q/ c' a4 H( F2 z
下面按照金匮妇人三篇的内容大致归类下:
" ?) P" x. X( Z5 I! w首先是妊娠篇的三个方证:( w' T% h4 G/ ~) b/ C
1附子汤
8 W; j, ^- C: T原文: “妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏”( 《金匮二十•三》) 。
9 l. U5 o0 K4 [附子(二枚,炮去皮破八片) 茯苓(三两) 人参(二两) 白术(四两) 芍药(三两)4 x$ |2 i4 s3 W3 ^1 b u* J6 t- @' Z
右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。& {4 o& ~, m3 |- k) b
这是个少阴太阴阳明合病的方证。
3 X2 `! v( \0 R9 Y: @2 当归芍药散- J) I+ I% E5 X" x2 H( d8 K o
本证在妇人篇两次出现,一为: “妇人怀妊,腹中疞痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十•五》) 。
" m% Y+ X5 `) d. r6 i" L* }; I# T另一则见于: “妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十一•十七》) 。! V+ P' I2 G0 y6 E; [- z8 o
当归芍药散* B% H% F& b+ B7 r, f
当归(三两) 芍药(一斤) 茯苓(四两) 白术(四两) 泽泻(半斤) 川芎(半斤,一作三两)+ V5 _. V1 W" e$ D; r
上六味,杵为散,取方寸匕,酒和,日三服。8 p8 r+ A0 v! R$ c2 w; w6 e2 _
当归芍药散证是个表现为饮盛血虚的太阴病+ J1 H, V; H/ `4 k" b- C% v
3,胶艾汤0 D) n( x- _; f4 B* Q- W: p7 Z, e
原文: “师曰: 妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之”( 《金匮二十•四》) 。
" a B( Z6 N: f 芎归胶艾汤1 j/ j; c# D0 I' t. l$ D, ~
川芎 阿胶 甘草(各二两) 艾叶 当归(各三两) 芍药〔四两) 干地黄(六两): H" X/ h) X$ k
上七味,以水五升,清酒三升,合煮取三升,去滓,纳胶令消尽,温服一升,日三服。不瘥更作。
9 _$ | n9 Z/ d* M- Y8 J; z+ t胶艾汤证是少阴太阴阳明合病,属厥阴。# ^1 c+ p) G8 _! A% A; o4 s1 a
以上三证我们能大致归纳出,妊娠腹痛的主要成因是:寒,饮,瘀。 : P! _3 c( d4 Q. o
下面我们看看产后腹痛
! o! q4 y# X+ H9 i# r1,当归生姜羊肉汤证
) @) ~- C9 q4 t# h原文: “产后腹中痛,当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝,虚劳不足”( 《金匮二十一•四》) 。
: Z" [; O$ o4 u! I4 S; M当归生姜羊肉汤
( c2 O) Y9 M; A. Q$ d& {4 f: w% J 当归(三两) 生姜(五两) 羊肉(一斤)- Y' s+ e# T X- b0 |2 I: x1 t3 ?
上三味,以水八升,煮取三升,温服七合,日三服。
/ V% B" @( \4 E7 a. r/ w当归生姜羊肉汤证是个太阴少阴合病。5 X7 }7 N+ s# ~, w7 F9 [, w
2,枳实芍药散% Z1 Y( z/ ?3 H$ x5 P0 c+ o/ w: i
原文: “产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之”( 《金匮二十一•五》) 。& s; m0 j( h2 \
枳实芍药散, G- |4 @4 p- i0 p* t8 |
枳实(烧令黑,勿太过〕 芍药(等分)
, ?! l! o& T# O! ?/ c. e 上二味,杵为散,服方寸匕,日三服。并主痈脓,以麦粥下之。
' w1 y; a: U7 b i Q6 t这是个阳明病方证。4 N9 _3 D; M) X
3,下淤血汤
% p' K+ N3 b# l2 Z" w原文: “产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令,不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”( 《金匮二十一•六》) 。
# D9 |- L8 s( \# t( v8 H下瘀血汤, Q; }1 a% L( E
大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足), P2 M4 i6 Z# @# {
上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。亦可原量煎服对入蜂蜜。
$ D$ G' ^: C) U6 d这属于阳明淤血里实证。* U- `2 W r+ D
4,大承气汤4 w4 x0 u! k& ~ b+ `; q
原文: “产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。方见痉病中”( 《金匮二十一•七》) 。+ a! j. ~4 `* t4 q% J* L8 F& C
大承气汤
1 I, W, f6 O% |5 ? 大黄(酒洗,四两) 厚朴(炙,去皮,半斤) 枳实(炙,五枚) 芒硝(三合)4 L' z. x' M4 D
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。
: A% p; i8 S. R2 i2 n" E这个属于阳明里实气分证。2 p$ w, _0 c8 _, R
由此我们大致能看出,产后腹痛的主要成因是:寒凝、气滞血瘀、热结等。
/ d) K# @0 L C9 A下面看看妇人杂病腹痛:
: S# z5 P; p1 @* r8 y9 @1,温经汤3 }# @0 M% h3 w7 O: Y: z
原文: “问曰: 妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之”
( e. y: u8 X6 K3 h! _' v; R温经汤9 L4 _. q' E. h% P
吴茱萸(三两) 当归 川芎 芍药(各二两) 人参 桂枝 阿胶 牡丹皮(去心) 生姜 甘草(各二两) 半夏(半升) 麦门冬(一升,去心)
1 F6 ~0 [3 ^8 _* d6 | 上十二味,以水一斗,煮取三升,分温三服。亦主妇人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。; R( a# N2 {8 [9 Y- D% v T2 Y" `
厥阴方证,少阴太阴阳明合病属阳明 滞饮燥为主。
# W; C. k0 Z0 k8 |# S% [2,土瓜根散7 z# g& L/ U K1 l7 h* l7 z
原文: “带下经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之”( 《金匮二十二•十》) 。; e; p: L |# G) ^% H
土瓜根散〔阴肿亦主之)
/ O( Y* X* W! }7 M& ]! o# R8 d土瓜根 芍药 桂枝 蟅虫(各三分)
) k* V+ Q' v# j/ z$ I. \7 Q上四味,杵为散,酒服方寸匕,日三服。: ]6 e/ z3 n! r6 ~* V
阳明少阴合病,阳明为主,滞证为主。
) N+ N/ t$ d& u+ A0 E9 h, E4 Q" m/ N3,抵挡汤% L. m& S: a6 K
原文: “妇人经水不利下,抵当汤主之。亦治男子膀胱满急,有瘀血者” ( 《金匮二十二•十
6 ^: {7 _9 X; l) j9 K四》) 。本条文虽没有明示腹痛症状,但从 “男子膀胱满急”及与土瓜根散的对比分析,可知本病证必有腹痛之症。3 o6 Z& y, L9 c3 u
抵挡汤方
" u7 i G, W) J, }; Y水蛭30个(熬) 虻虫三十枚(熬 去翅足)桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒浸)
# P5 ~% O6 F9 G# U上四味,为末以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。
& P5 C3 F+ c6 X9 I8 V阳明病,滞证。
5 Y5 W; S/ c8 |) H0 z4,大黄甘遂汤
3 i9 j0 Z; r& u: [* K- J原文: “妇人少腹满如敦状,小便微难而不,渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之”( 《金匮二十二•十三》) 。
! o- h% w% e4 Y6 ?7 L大黄甘遂汤
/ }! C5 \9 }, t& j- s 大黄(四两) 甘遂(二两) 阿胶(二两)
7 P' t! ?& G g8 t& B# g' |1 M. M 上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下。& W' r* `& g8 ~4 x$ y2 v
阳明为主病,滞饮为主。 * B- z, f, [' K0 n
5,红蓝花酒,属少阴,滞为主。
5 s! i6 ]6 p$ ]原文: “妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红蓝花酒主之”( 《金匮二十二•十六》) 。! |' n+ v* p: C' C* c0 z
红蓝花酒8 a7 @" B0 Y9 u: M
红蓝花(一两)
- H( H9 k/ ^; O1 c0 k. v 上一味,以酒一大升,煎减半,顿服一半,未止再服。; z$ t1 Q5 i) E
6,小建中汤
L {- ~6 ~% k" J" i' u0 t b原文: “妇人腹中痛,小建中汤主之” ( 金匮二十二•十八) 。7 B0 M- o* W* h& k
【小建中汤】. \$ z* C8 R6 J( |" Y2 D1 T
桂枝(三两,去皮) 甘草(三两,炙) 大枣(十二枚) 芍药(六两) 生姜(三两) 胶饴(一升)7 e9 U( a* Z( M
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,纳胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。(呕家不可用建中汤)
$ K- t0 e& \, b/ w- g滞为主,津血亏虚导致的不荣和不通而痛。
) Y2 e$ o2 v; X: S5 J# X这几个方证也符合了妇人三篇原文论述到的妇人杂病腹痛主要成因:虚、冷、结气、瘀血 。
7 l0 p) U2 l* D6 ^金匮的大致分类基本就是这样,治疗妇人腹痛的方证不仅仅限于这13个方证,同样这十三个方证也不仅仅只局限于此。当归四逆汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤,肾着汤,真武汤,桂枝茯苓丸、大黄附子细辛汤,理中汤等等,都可以用于妇人腹痛的治疗,
/ l" R( o: ^% e7 E) t另外金匮增补中还有许多针对妇人腹痛的方子,只要符合病机要求,万变不离其宗,临床中都可以灵活应用。说完了,谢谢大家
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