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本帖最后由 刘守峰 于 2013-7-10 09:52 编辑
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/ t1 k+ ^6 S( Q. y讲课老师:小水
5 _* V- v- r' S$ @) C: U讲课内容:妇人腹痛6 ~+ M$ l' o) Q/ j @
讲课时间:2013-04-108 M8 y2 |1 e1 c( @& y/ C9 n
今晚和大家一起分享的是妇人腹痛的一些知识。在妇科,有四大常见症状,大致可以归纳总结为:血、带、痛、块。具体就不做解释了。这四大症状常同时伴随出现,今天我们主要归纳下经方治疗妇人腹痛为主一些常见的方证。! p ^; V* _ G( G9 y" K, ?
在临床中,当我们接诊一个下腹痛为主的女性患者时,应该首先明确了解患者发病的严重程度和发作情况。腹痛的伴随症状以及相关病史以及既往诊疗情况,首先应该排除急需外科处理的妇科和非妇科疾患的急性下腹痛,以免造成患者的病情延误。. ?1 H, Y6 A' Q# f* `6 E3 F8 z+ @
渝-学习中医% X' }3 g$ C `9 W+ M2 {" K
腹痛艾灸行吗& u3 o2 Z* c" P( Y) A
津-小水* T: v# H% M' J
虚寒性腹痛就行" V4 n5 P, b3 ]# n u
需要注意的是,在临床上,一定要警惕妊娠问题,有的病人往往由于平素月经延后,或个人隐私等坚决否认妊娠. 这个时候我们应该借助相关检查以及伴随症状、月经史等明确是否是病理性妊娠(如异位妊娠、流产、妊娠滋养细胞疾病等)关于妇人慢性的腹痛,我们在问诊的时候,首先应该了解疼痛是周期性的还是非周期性的,我们简单看看这些疼痛在西医临床中的大致定位,非周期性慢性腹痛常见于:慢性炎症及粘连,子宫内膜异位症、残余卵巢综合征,盆腔静脉淤血综合征,肿瘤以及一些非妇科疾患等。周期性慢性下腹痛包括:月经期慢性下腹痛和月经间期慢性下腹痛.
( z" N' Z) l+ J n; d; U1 _- k月经期慢性下腹痛包括内异症、子宫腺肌症,子宫肌瘤、生殖道畸形、原发性痛经、炎症和粘连。月经间期慢性下腹痛即为排卵期疼痛。 B) B+ y2 H, b1 ~7 Z
下面说说在金匮妇人三篇中关于妇人腹痛的临床辨证论治,腹痛在《金匮》妇人之妊娠、产后、杂病 3 篇中均有涉及。
' d, @, ?! L6 k& s9 `) R) u妇人病种繁多,症状复杂,腹痛一症在 3篇均有详实论述,其中妊娠篇涉及腹痛 3 方证,产后篇 5 方证,杂病篇 6 方证,去其重复,合计共 13 方证。
+ N( x7 \8 Y* G6 m. u0 `8 a从腹痛特点分,有疞痛、坚痛、胀痛、刺痛、满痛之不同,从腹痛部位分,有腹中、少腹、脐下之区分,从治疗方法看,有温补、逐淤、行气、攻下、逐水之不等,内容十分丰富妇人腹痛病位基本在小腹生殖器部位,归属少阴为和下焦血室。少阴为寒,为营血滞。血室的证侯,有寒热之分。热为阳明,寒为太阴饮、少阴滞。痛的基本病机就是我们中基课本上说的:不通则痛,不荣则通。所以,妇人腹痛五证病机基本常表现为:滞 饮 ,进一步发展,可燥痞烦并见。
, a! g- l& f, I8 O% j! m/ c六纲多见于少阴 太阴 阳明,厥阴
2 n1 M6 U u( Y( b6 k; C- m, z2 t仲景用药也有一定的规律,根据气血虚实寒热的不同,选用不同的配伍:4 c# K; W, l1 L' L0 G, r
入血分常用药:当归、白芍、阿胶、生地、川芎、桃仁、红花、大黄、蛰虫、虻虫等。. L$ b7 p S: ]2 |3 E$ ]
气分多选用:枳实、厚……. W# Q6 I8 g: U% Z+ u" R6 [
温通多用:附子、桂枝、艾叶、生姜,吴茱萸。
' `1 E: T2 K( l. T针对水饮胃气:茯苓、白术、泽泻、半夏、甘草、大枣、人参……
( W/ ?7 z. f* D/ F下面按照金匮妇人三篇的内容大致归类下:* |1 V: J6 T* n/ J8 }1 f- \
首先是妊娠篇的三个方证:/ y1 G, @( o4 m; O* |; W
1附子汤, ^, }- Y c* @4 a, g# S: l
原文: “妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏”( 《金匮二十•三》) 。* S! V3 e; D' h9 z( t1 n" w) ~
附子(二枚,炮去皮破八片) 茯苓(三两) 人参(二两) 白术(四两) 芍药(三两)% ?" s( ]+ x9 w$ G2 C4 N& C- i& R
右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
1 \; S# p- {% c; f这是个少阴太阴阳明合病的方证。, v* X- h2 n& ^
2 当归芍药散: {7 ~! [$ x1 |2 S
本证在妇人篇两次出现,一为: “妇人怀妊,腹中疞痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十•五》) 。3 H# Q% [2 |: M; e8 f6 h, n
另一则见于: “妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十一•十七》) 。
6 d5 H4 v9 @) L$ f& V+ U当归芍药散
8 @. p l0 e, T c 当归(三两) 芍药(一斤) 茯苓(四两) 白术(四两) 泽泻(半斤) 川芎(半斤,一作三两)+ g, U) b$ v) k* Z" K! ^+ d
上六味,杵为散,取方寸匕,酒和,日三服。- U, {8 C+ K3 i6 Z! f( b; o
当归芍药散证是个表现为饮盛血虚的太阴病
( G/ \4 V+ }. G, r# [$ |3,胶艾汤
! C5 X4 \- h; }原文: “师曰: 妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之”( 《金匮二十•四》) 。
3 W7 F: ~+ Y* J* J1 {% d! G 芎归胶艾汤
# o$ E) ?% p0 [8 x9 j0 j6 ~ 川芎 阿胶 甘草(各二两) 艾叶 当归(各三两) 芍药〔四两) 干地黄(六两)2 C# _) F& a4 E5 h2 A2 M
上七味,以水五升,清酒三升,合煮取三升,去滓,纳胶令消尽,温服一升,日三服。不瘥更作。
, f- n9 K) z/ b' K胶艾汤证是少阴太阴阳明合病,属厥阴。6 y* @& l, s" T: O
以上三证我们能大致归纳出,妊娠腹痛的主要成因是:寒,饮,瘀。 6 C* @1 ^+ ? R% P' P% s4 w* A
下面我们看看产后腹痛
" V( `8 N1 d# i# B( ?$ m4 q1,当归生姜羊肉汤证
, h4 j: E/ f: i6 w$ O4 ?原文: “产后腹中痛,当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝,虚劳不足”( 《金匮二十一•四》) 。
, x( \6 P6 K9 R! t; Y: A/ a当归生姜羊肉汤" H$ c. R Q: c% m! C* J7 P
当归(三两) 生姜(五两) 羊肉(一斤)
; X/ Q5 N* r' x$ |4 F8 w* f" M% Y 上三味,以水八升,煮取三升,温服七合,日三服。
3 X4 f* f+ T+ h- D& h5 V. R1 B当归生姜羊肉汤证是个太阴少阴合病。
: Q" Q+ D3 q: U! r' @! W9 l2,枳实芍药散& ^7 {( ?8 G1 I7 j( _' t9 w
原文: “产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之”( 《金匮二十一•五》) 。
0 b+ C6 i6 Z5 X: P0 G* k# j" W0 P枳实芍药散
9 P+ f" F- J( D( f# O k0 E 枳实(烧令黑,勿太过〕 芍药(等分)
7 V! k( |- L5 j6 ?; O 上二味,杵为散,服方寸匕,日三服。并主痈脓,以麦粥下之。
7 G! b2 F0 }1 { x8 q. f这是个阳明病方证。
) m# v3 j0 T6 [8 f) j3,下淤血汤
- N4 v- Y5 b$ I- L3 ?原文: “产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令,不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”( 《金匮二十一•六》) 。
2 {8 U$ L; s4 H, R N下瘀血汤
- c3 F2 u' g$ `/ y# D, O4 w 大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足)
1 a* Y8 i1 S2 Y) ? 上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。亦可原量煎服对入蜂蜜。
1 S3 f! ]3 L/ R这属于阳明淤血里实证。4 L- K4 r9 h; F! z3 u
4,大承气汤
7 U" W6 ^: B1 l- \原文: “产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。方见痉病中”( 《金匮二十一•七》) 。
( g, _8 j) @ X% P大承气汤
8 d% B+ o7 y% ]4 M! N: l% w 大黄(酒洗,四两) 厚朴(炙,去皮,半斤) 枳实(炙,五枚) 芒硝(三合)8 H8 I+ O$ R5 L! K. A! F9 J
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。
, P( ^* i; N- l6 V这个属于阳明里实气分证。
" D6 t% U) Y7 V$ h# z由此我们大致能看出,产后腹痛的主要成因是:寒凝、气滞血瘀、热结等。 @) W, V" e/ j, x `0 t
下面看看妇人杂病腹痛:
; P! X+ ]! v2 R# y7 J- S1,温经汤
2 ~* }: @) G) n" X( b5 I" O原文: “问曰: 妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之”$ r4 i! |( {+ ]+ p O. F7 R
温经汤8 N9 |+ J3 C$ t' i. R
吴茱萸(三两) 当归 川芎 芍药(各二两) 人参 桂枝 阿胶 牡丹皮(去心) 生姜 甘草(各二两) 半夏(半升) 麦门冬(一升,去心)
4 w7 \" w, E! R2 \+ S) ^1 C' V$ J, Y 上十二味,以水一斗,煮取三升,分温三服。亦主妇人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。
g `( {) W4 q. T厥阴方证,少阴太阴阳明合病属阳明 滞饮燥为主。$ U. ?6 u+ M) m- {
2,土瓜根散" d4 e4 c$ g2 i9 v( J
原文: “带下经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之”( 《金匮二十二•十》) 。: D; @4 |+ X. |. g4 s
土瓜根散〔阴肿亦主之)
$ [0 P3 g4 k A土瓜根 芍药 桂枝 蟅虫(各三分)) c: V" y; z% W8 N, u. p7 }
上四味,杵为散,酒服方寸匕,日三服。5 S# o- A; b2 B6 u
阳明少阴合病,阳明为主,滞证为主。1 |6 G" b! F N% E$ s8 i# v
3,抵挡汤
?" Q% I$ I+ T! r+ I8 j原文: “妇人经水不利下,抵当汤主之。亦治男子膀胱满急,有瘀血者” ( 《金匮二十二•十) R' o5 f9 Q* |5 E
四》) 。本条文虽没有明示腹痛症状,但从 “男子膀胱满急”及与土瓜根散的对比分析,可知本病证必有腹痛之症。# T: d. o& E$ Z% r7 y% ^# @
抵挡汤方
4 N4 }- k) j$ ~, S" Y水蛭30个(熬) 虻虫三十枚(熬 去翅足)桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒浸) 5 K4 q3 e j" I
上四味,为末以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。
. I- X9 i# i" W8 l+ g阳明病,滞证。
3 f! Y1 P5 z, @; h( I4,大黄甘遂汤
/ S' b1 U8 a% X原文: “妇人少腹满如敦状,小便微难而不,渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之”( 《金匮二十二•十三》) 。
8 `6 V9 r* A2 E/ D% u0 m2 N, q大黄甘遂汤
( M+ e! \; x: f0 d 大黄(四两) 甘遂(二两) 阿胶(二两)
% Y0 a4 T @! B$ p0 ^ 上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下。
! D+ ?) w& a! P7 b% Q阳明为主病,滞饮为主。 ( h. ~; K- h# J9 _, F d
5,红蓝花酒,属少阴,滞为主。
6 X% j( R0 n7 z" h$ C6 x原文: “妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红蓝花酒主之”( 《金匮二十二•十六》) 。
. L7 u E! O* V$ U, g红蓝花酒
2 s, B* ?6 K# G4 g 红蓝花(一两)
% g& r" C. i5 w4 o" T8 e( F0 d 上一味,以酒一大升,煎减半,顿服一半,未止再服。4 x! x: i8 q& Q ?" d
6,小建中汤+ |* Q# `) U! m4 M( ?
原文: “妇人腹中痛,小建中汤主之” ( 金匮二十二•十八) 。
0 g+ p1 L, `' E5 N' b: V6 `【小建中汤】
- m6 E: r2 W& r& {# x8 n9 } 桂枝(三两,去皮) 甘草(三两,炙) 大枣(十二枚) 芍药(六两) 生姜(三两) 胶饴(一升)
; C) l' S& T$ C" c, E9 q. r 上六味,以水七升,煮取三升,去滓,纳胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。(呕家不可用建中汤)
' r* o; s" l$ o6 Q+ f滞为主,津血亏虚导致的不荣和不通而痛。
0 N4 ^1 Y( N' T! I这几个方证也符合了妇人三篇原文论述到的妇人杂病腹痛主要成因:虚、冷、结气、瘀血 。
4 O2 h C' i# H/ l5 B金匮的大致分类基本就是这样,治疗妇人腹痛的方证不仅仅限于这13个方证,同样这十三个方证也不仅仅只局限于此。当归四逆汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤,肾着汤,真武汤,桂枝茯苓丸、大黄附子细辛汤,理中汤等等,都可以用于妇人腹痛的治疗,
+ A3 }$ R( s [* \7 w4 l另外金匮增补中还有许多针对妇人腹痛的方子,只要符合病机要求,万变不离其宗,临床中都可以灵活应用。说完了,谢谢大家 $ ^6 H3 G* y# C! U3 y3 E
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