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本帖最后由 刘守峰 于 2013-7-10 09:52 编辑
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: Q1 m c- L5 j8 v8 h' G: ^7 m" E# M讲课老师:小水# R9 s# b5 i0 K e# |) x- g
讲课内容:妇人腹痛' V& J$ E/ l. R4 C* m. Y5 F5 H' U
讲课时间:2013-04-10' H6 n4 ]3 O; e$ [0 [
今晚和大家一起分享的是妇人腹痛的一些知识。在妇科,有四大常见症状,大致可以归纳总结为:血、带、痛、块。具体就不做解释了。这四大症状常同时伴随出现,今天我们主要归纳下经方治疗妇人腹痛为主一些常见的方证。; j2 @# N3 K; L
在临床中,当我们接诊一个下腹痛为主的女性患者时,应该首先明确了解患者发病的严重程度和发作情况。腹痛的伴随症状以及相关病史以及既往诊疗情况,首先应该排除急需外科处理的妇科和非妇科疾患的急性下腹痛,以免造成患者的病情延误。
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腹痛艾灸行吗
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虚寒性腹痛就行9 X- U) D8 E$ ~' J) f" v
需要注意的是,在临床上,一定要警惕妊娠问题,有的病人往往由于平素月经延后,或个人隐私等坚决否认妊娠. 这个时候我们应该借助相关检查以及伴随症状、月经史等明确是否是病理性妊娠(如异位妊娠、流产、妊娠滋养细胞疾病等)关于妇人慢性的腹痛,我们在问诊的时候,首先应该了解疼痛是周期性的还是非周期性的,我们简单看看这些疼痛在西医临床中的大致定位,非周期性慢性腹痛常见于:慢性炎症及粘连,子宫内膜异位症、残余卵巢综合征,盆腔静脉淤血综合征,肿瘤以及一些非妇科疾患等。周期性慢性下腹痛包括:月经期慢性下腹痛和月经间期慢性下腹痛.3 \. p: X5 h: R/ u* J; \
月经期慢性下腹痛包括内异症、子宫腺肌症,子宫肌瘤、生殖道畸形、原发性痛经、炎症和粘连。月经间期慢性下腹痛即为排卵期疼痛。. F F+ ?2 A$ Q; _# R
下面说说在金匮妇人三篇中关于妇人腹痛的临床辨证论治,腹痛在《金匮》妇人之妊娠、产后、杂病 3 篇中均有涉及。 F- C6 w8 E( w9 y$ c: f* {
妇人病种繁多,症状复杂,腹痛一症在 3篇均有详实论述,其中妊娠篇涉及腹痛 3 方证,产后篇 5 方证,杂病篇 6 方证,去其重复,合计共 13 方证。
2 C6 |: K- ^1 S" g从腹痛特点分,有疞痛、坚痛、胀痛、刺痛、满痛之不同,从腹痛部位分,有腹中、少腹、脐下之区分,从治疗方法看,有温补、逐淤、行气、攻下、逐水之不等,内容十分丰富妇人腹痛病位基本在小腹生殖器部位,归属少阴为和下焦血室。少阴为寒,为营血滞。血室的证侯,有寒热之分。热为阳明,寒为太阴饮、少阴滞。痛的基本病机就是我们中基课本上说的:不通则痛,不荣则通。所以,妇人腹痛五证病机基本常表现为:滞 饮 ,进一步发展,可燥痞烦并见。, q' V" U' B' O% K
六纲多见于少阴 太阴 阳明,厥阴
% W% D! f1 M# n2 c, V" v6 a* P @仲景用药也有一定的规律,根据气血虚实寒热的不同,选用不同的配伍:
( j: N# n- l0 X8 N" J入血分常用药:当归、白芍、阿胶、生地、川芎、桃仁、红花、大黄、蛰虫、虻虫等。& ?: r4 x! u2 z: `$ |7 T! A
气分多选用:枳实、厚……
; \; _0 i7 Y5 F2 k8 S; D0 k! j温通多用:附子、桂枝、艾叶、生姜,吴茱萸。2 ]/ t8 r' }- J* Y( @4 g
针对水饮胃气:茯苓、白术、泽泻、半夏、甘草、大枣、人参……6 ^* M6 c) q/ I, ]5 b) v
下面按照金匮妇人三篇的内容大致归类下:
4 u8 L4 o' M+ m7 W6 V% R, m首先是妊娠篇的三个方证:9 h) ], f6 Y6 I0 P, H$ v
1附子汤- W6 ?8 p2 a# |7 P) `" }
原文: “妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏”( 《金匮二十•三》) 。5 r) e- U7 Y' j9 H% N E7 n
附子(二枚,炮去皮破八片) 茯苓(三两) 人参(二两) 白术(四两) 芍药(三两)6 k0 w0 |; S6 r5 u+ H. p
右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。- y6 a$ Y' k- D; U$ Z$ I2 D) R
这是个少阴太阴阳明合病的方证。+ w! ?* @5 L- ~5 P! m* L
2 当归芍药散
6 F) o. d1 T4 a: S4 j2 e: _4 [( ^本证在妇人篇两次出现,一为: “妇人怀妊,腹中疞痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十•五》) 。
# Z% h2 f5 X5 o) q! g3 X/ j另一则见于: “妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十一•十七》) 。' M/ S! r, A6 G4 l" _9 L
当归芍药散2 Z8 l% O3 C& s. m) u% d6 R
当归(三两) 芍药(一斤) 茯苓(四两) 白术(四两) 泽泻(半斤) 川芎(半斤,一作三两)
8 @. D. J* C/ \" _) P$ V( d 上六味,杵为散,取方寸匕,酒和,日三服。
# N1 W! E& t! I3 d: u; \! d) D# v当归芍药散证是个表现为饮盛血虚的太阴病
( X- j5 J" _9 @3 |* v3,胶艾汤$ f: I4 H! J: M0 ~2 V! }
原文: “师曰: 妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之”( 《金匮二十•四》) 。
/ Y% A) M7 v" ]; L2 Z/ D5 c 芎归胶艾汤/ _8 e' r4 e8 W) I- H0 i3 f. g' v- d3 e
川芎 阿胶 甘草(各二两) 艾叶 当归(各三两) 芍药〔四两) 干地黄(六两)
1 [# l8 U) Z9 X: d' m% ^: |& q4 O 上七味,以水五升,清酒三升,合煮取三升,去滓,纳胶令消尽,温服一升,日三服。不瘥更作。
) p0 @$ U) g9 b2 z胶艾汤证是少阴太阴阳明合病,属厥阴。: {: z% X" q1 ?1 L' Q1 z- Z [3 s
以上三证我们能大致归纳出,妊娠腹痛的主要成因是:寒,饮,瘀。
9 v9 R; t" p% u R# s( N n# S下面我们看看产后腹痛$ x/ f, r0 O1 P+ y- m: G
1,当归生姜羊肉汤证
\ r ]5 t' X+ T5 A原文: “产后腹中痛,当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝,虚劳不足”( 《金匮二十一•四》) 。6 f4 A1 l2 F: W; W! v, F8 e
当归生姜羊肉汤 s; h( P4 k$ i2 }9 Q: P
当归(三两) 生姜(五两) 羊肉(一斤)
' q! u! u( _6 b$ Z! T; B& X4 f8 c+ W 上三味,以水八升,煮取三升,温服七合,日三服。
0 L, S/ j% c; t- ]8 Y0 v当归生姜羊肉汤证是个太阴少阴合病。
6 o! \' g+ u6 v5 R. Y2,枳实芍药散. T$ H, U5 u$ v9 C# \
原文: “产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之”( 《金匮二十一•五》) 。
' }# K9 i0 B6 n! [. K$ R- M枳实芍药散
\, |8 L: _) N& c 枳实(烧令黑,勿太过〕 芍药(等分)
$ Y7 g/ R4 A( G( Z 上二味,杵为散,服方寸匕,日三服。并主痈脓,以麦粥下之。
& ?1 S. p( @: R. z3 v( M这是个阳明病方证。
8 M" D6 e% v9 A& I) Q: @& i3,下淤血汤
# h+ o: C7 b s- U+ l$ ^原文: “产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令,不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”( 《金匮二十一•六》) 。
8 B+ z' l" c. A! y R* {: _下瘀血汤
" R( Z6 L! Q+ W$ C2 F% ?2 `. S9 e 大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足)7 J; n3 E8 E! M5 t# z0 U
上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。亦可原量煎服对入蜂蜜。 ) c Q+ j. A4 C5 b2 T5 M( j6 \
这属于阳明淤血里实证。
6 q3 _! h& S* u) d O, \7 s- t2 t4,大承气汤
- _% L9 ]" f; \; S; U8 M1 [原文: “产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。方见痉病中”( 《金匮二十一•七》) 。! D2 W9 X" V' @
大承气汤) g/ N) i. D& ?% Y, z; J9 X
大黄(酒洗,四两) 厚朴(炙,去皮,半斤) 枳实(炙,五枚) 芒硝(三合)" O$ t' K* A; U0 h+ W
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。; w$ |0 a+ l" k2 K9 H
这个属于阳明里实气分证。
+ P7 a& S1 z) |/ P由此我们大致能看出,产后腹痛的主要成因是:寒凝、气滞血瘀、热结等。" n/ ~# [7 D2 y9 T
下面看看妇人杂病腹痛:
9 H9 d1 A) t) c$ J1,温经汤
7 W2 C# `3 E+ C/ f# z/ \原文: “问曰: 妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之”
7 G# e [, m4 a: s6 v3 b, j温经汤 v4 F$ j. K2 j0 Z" h3 b: J
吴茱萸(三两) 当归 川芎 芍药(各二两) 人参 桂枝 阿胶 牡丹皮(去心) 生姜 甘草(各二两) 半夏(半升) 麦门冬(一升,去心)- s& {3 x# ^9 p' |
上十二味,以水一斗,煮取三升,分温三服。亦主妇人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。$ ~0 i" O- t) y$ P
厥阴方证,少阴太阴阳明合病属阳明 滞饮燥为主。0 x+ p9 L T3 z
2,土瓜根散
2 ~7 R) @" k; ^- v原文: “带下经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之”( 《金匮二十二•十》) 。! @1 Z9 ], K/ K3 b$ }& b, |/ I: M
土瓜根散〔阴肿亦主之)
' |/ P* g9 M6 P9 {. S. v土瓜根 芍药 桂枝 蟅虫(各三分)
; }& h1 d9 X" W! [4 P7 N8 }上四味,杵为散,酒服方寸匕,日三服。
4 N! {/ x$ r) p4 B Y阳明少阴合病,阳明为主,滞证为主。
8 D- M( ^6 B% O$ U W K4 O3,抵挡汤
7 b8 F; }: ~6 t/ u- j( q原文: “妇人经水不利下,抵当汤主之。亦治男子膀胱满急,有瘀血者” ( 《金匮二十二•十" }+ Q+ I8 n. U; f( c, m
四》) 。本条文虽没有明示腹痛症状,但从 “男子膀胱满急”及与土瓜根散的对比分析,可知本病证必有腹痛之症。
7 R/ b) z, W; Y5 `0 I0 [7 n5 b2 b抵挡汤方 # H6 ~7 i6 Q. i' R* W
水蛭30个(熬) 虻虫三十枚(熬 去翅足)桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒浸) $ L3 E& k3 C9 k) L- \
上四味,为末以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。
% I$ Q- _4 m, Z5 V1 j阳明病,滞证。1 I5 O! H# D9 I7 p
4,大黄甘遂汤
8 p) j' j3 @% D8 s0 c' f Z8 N原文: “妇人少腹满如敦状,小便微难而不,渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之”( 《金匮二十二•十三》) 。1 r- ]' @% O0 {# N
大黄甘遂汤2 g( \+ i! `$ _& H1 O1 Y, s
大黄(四两) 甘遂(二两) 阿胶(二两)
2 H* c" N8 J4 a0 X) e1 m 上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下。7 |( ^$ }! N7 p8 R. X
阳明为主病,滞饮为主。 % o: ~( ~2 c" B5 Z& `5 Q& r& T
5,红蓝花酒,属少阴,滞为主。
1 P8 Q, I6 l/ E% [$ O原文: “妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红蓝花酒主之”( 《金匮二十二•十六》) 。
) `" W" M4 I% N6 u6 d- n红蓝花酒
7 u" c X v$ Z) I9 s 红蓝花(一两)7 V9 P5 p2 `4 \0 d1 d
上一味,以酒一大升,煎减半,顿服一半,未止再服。8 b2 X, c# Z* \( N1 p; ~# n
6,小建中汤1 D" V( c) }7 a1 i- N, B8 r! A0 s
原文: “妇人腹中痛,小建中汤主之” ( 金匮二十二•十八) 。, u' m- l1 ]% e
【小建中汤】
- k, ^; g: \( v/ e. d5 _2 b 桂枝(三两,去皮) 甘草(三两,炙) 大枣(十二枚) 芍药(六两) 生姜(三两) 胶饴(一升)
* A+ x2 x6 ^9 X* [ 上六味,以水七升,煮取三升,去滓,纳胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。(呕家不可用建中汤)
* g0 d$ y! I- H8 a8 \滞为主,津血亏虚导致的不荣和不通而痛。; J9 h& z/ _& W6 s, P$ ~0 H, H
这几个方证也符合了妇人三篇原文论述到的妇人杂病腹痛主要成因:虚、冷、结气、瘀血 。
2 p) C' E8 F2 ~- g2 h. Q0 m金匮的大致分类基本就是这样,治疗妇人腹痛的方证不仅仅限于这13个方证,同样这十三个方证也不仅仅只局限于此。当归四逆汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤,肾着汤,真武汤,桂枝茯苓丸、大黄附子细辛汤,理中汤等等,都可以用于妇人腹痛的治疗,# l2 p8 t1 O I: w
另外金匮增补中还有许多针对妇人腹痛的方子,只要符合病机要求,万变不离其宗,临床中都可以灵活应用。说完了,谢谢大家 % ~5 p3 @ o+ b6 B* D( c
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