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沪-澄元居士(514590303) 20:00:24) ]( C1 l, |5 W# A6 f) i4 g
大家好,今天我们讨论一个病案。
; R* f7 t, i, V! Z$ s# Q于x芳,女,36岁 : g2 R3 H% A1 s4 x6 f, Y* f7 V
初诊:2012.11.19。: @1 S# a5 ?7 e
主诉:痛经,左侧身体怕冷。
6 C/ U) r/ u% x- k$ o6 |刻诊症见:面色萎黄,轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧,尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可,二便正常。无汗,月经准时,有黯黑血块。白带多,色黄白。
: s5 w/ l, @5 _2 I3 t$ B# _舌苔脉象:寸沉弱,关弦细,尺沉弱。舌淡红,尖红,有齿痕,苔薄白。
- u& V6 A1 ~/ |0 _: i& q该患者在华为上海研发中心做开发工作,自我感觉除痛经和左侧怕冷外,身体整体状况良好,还能应付繁忙的工作。( m+ `0 E3 D7 Y, h# j7 W1 |! ~
自述有痛经20年,曾去中医院治疗,陆续服药几年,未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处,要求中医治疗。
, a+ y. _$ z3 m4 e, P6 m: x大家可以先讨论下。
( p5 r- N* j* I: [, p* J粤-珠海地平线 20:13:50+ S# _' ~) S' n- }) R3 y( j9 Q8 v' O- ~
面色萎黄,怕冷,手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
" u( J |0 O9 u轻微面部浮肿,白带多,舌有齿痕。太阴饮盛。
* Q# L, K; _ W( H9 p粤-珠海地平线20:14:41
d7 o1 i# q2 k4 \* R* J) a% W9 u痛经,月经瘀黑,滞证/ M5 n/ }% j! i$ K
我简单分析下。- M7 x5 O8 s6 F3 S
病人手足凉,面色萎黄,体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
5 Z, ?1 \- x" Z& n面部浮肿,白带多,有齿痕,辨为太阴饮证。; t3 p5 R: j: M4 c
还有些许阳明郁热。4 I1 S& w C& E0 r
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病,属厥阴。( K3 c7 Q- p( s! Q7 t: K( Y
身体左侧怕冷甚,右侧正常,左右失衡,也支持厥阴。
1 d) k$ A% W' P' ?5 ]) L7 }五证辨为饮滞
7 \. l" v( [1 Y/ {! b" f2 ^选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
: [2 H! x; M8 [7 {3 j2 S' @# L* q处方:当归四逆汤合当归芍药散改汤/ M' P" C+ m* Z1 ~ y' Y" z" c
当归30 桂枝30 赤芍60 细辛30 炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
7 x9 n" I5 b0 R* ?六付,一日一付,分三次,水煎服。每次1两黄酒送服。1 _ @4 k6 c# |( e. ?6 t
患者来自北方,能喝白酒。' x2 S+ s' t' O; r: s: u" Z% v
喝药时一天3两黄酒,不算多。: c h0 b" c# e9 W% j1 L! v4 m, }
之前,不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。9 P, z1 ^+ Z/ Y
简单说说方子。
2 t* f2 u! @: p- n少阴病是三阴之表,当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
0 A0 C' \; }9 N$ @当归,辛甘温。《神农本草经》:主治欬逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡,金创,煮饮之。
7 o5 ?" U" |+ u) {; P入营分,主入少阴病位。温养血脉。
- \& Z0 e: P, |# L# Y' L细辛,辛温。《神农本草经》:主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌。久服明目,利九窍,轻身长年。
2 N1 A' L: B3 J# Q温通百节经脉。4 a: Y4 S1 z. m) G% d
主入少阴病位。
, Y* N) Q; A. I: Q- v这个药我的用量最多到了80克。9 V8 C* m+ w2 R6 A: g
水煎,没问题。2 s* e" {9 k1 @2 m& v7 R
芍药,酸苦而凉。《神农本草经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。% a1 ]' T: U& e1 E3 M9 ^! K/ a! |
入营血阴分。去血痹,通瘀滞。止痛。小建中汤,当归芍药散,芍药的量都是最大的。" ]9 a) I4 M; E% E# ^% A, G
通草,辛苦凉。《神农本草经》:主去恶虫,除脾胃寒热,通利九窍血脉关节,令人不忘。' Y* O' a! j8 [# M; ^) Y4 `. y7 ?( }
通利九窍血脉关节 。
! E0 h: }3 K t9 |; b, V$ W加上炙甘草和大枣养胃气,补津液。* t: t" w; R$ i! q5 b! T+ a
这个方,寒热并用,接续阴阳而通血脉。
9 b$ `- k, h" e8 V0 D不仅仅是少阴方子,也可以对治很多厥阴病。 a4 ~- v5 k D: i6 n
关于这个方子,之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
, Z H. H: ^, W( ~# p再谈谈当归芍药散。& R# L- q- r( p# M: E8 N) ]/ C
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”。
" l, O J* S" g, P$ {8 e汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
" O- b2 ?( |$ I+ Y刘师在<金匮增补>里有过解释
1 R4 F) Q7 c8 g' s当归、川芎、芍药,温通血脉,破血痹,止腹痛。* H+ @5 r( q" K$ C7 ~
当归和川穹要配在一起用。
2 X$ X0 U: f p" h( ?. S0 N+ w# C ?温通
9 R5 P7 r7 L Q3 ^2 P% z4 P: M白术、茯苓、泽泻,温渗水饮- C( M/ s" i R9 |! G) E8 B
对治患者的诸多症状,非常对症。
. w* f& j" I* M: `七天后,患者复诊。
9 g5 U4 S2 O3 D+ D6 p手脚凉明显改善。
* J) r" I+ ? H左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
* g! L! [, j0 E* v6 K但是,脉象变化较大。
& Q2 ^) |! M& t. c- K寸脉和缓有力,关弦,变粗,尺沉有力。
& O7 u( n- w7 T2 V" X0 g效不更方。 这次加入生附子5克打粉,干姜15克, 加大温化寒饮。
- Q! @2 F" O$ j% K4 a5 U5 H* }大约过了2周,9 r1 ^' T/ C" n" `. W7 _
2012-12-12 来诊。三诊。
3 r( v: g" K m. o* \+ l% ~3 |病人来告,此次月经按时来,没有疼痛。4 F! j! y. c0 Q! t
左侧怕冷明显改善。面色改善,变白。 m6 x- \" R* i/ ^) C& T# X
右脉三部正常。
! l# q3 [5 J7 I3 k8 c左脉寸关和缓有力,唯尺脉依然没有起来,但已经不弱了。$ L$ ~' n( b& V: C5 C- M
有根了。( ^( q9 \8 _) g5 ]
效不更方。生附子加到10克打粉。, o1 q, `5 B1 c! u( M/ @
12月19日,四诊。% d- ^5 Q C4 |4 L* V( m+ o9 U
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。% [: a/ N5 N8 t2 k4 N, r# s
面色也有了进一步的改善,变得白中透红。
4 D; Y# p0 f) ?$ I加上病人本身皮肤不错,看上去象做过了面部美容护理。
6 Y- \9 ]- F3 k( n* _4 t, u和出诊时相比,判若两人。患者非常满意。
* J. L% Z- Y" b, C. G" c原方再服六剂巩固。& n: m' f: t. k; F* `
告诉患者可以告一段落了。
9 C; \2 ~ \/ f# Y9 \! A春节期间,通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷,不严重,但没有根除。
6 G' W6 Y6 A2 g! M2 e6 V k有点小遗憾。
5 X9 |* I: q" C& ~' @说明此案,我在用药辨证上还有不太准确的地方。
; R7 D( h, S8 K6 a/ n( }/ C现在看来,病人的体侧怕冷, 应该还有怕风症状。
$ ]% q, f3 y9 \& [0 n+ y虽然病人告知不怕风,主观表述不一定正确。
" x1 e0 W' d6 g3 v. {" d风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。4 d. H$ S9 P0 N/ B* s5 T; ?
三诊时,在病人里饮滞解决后,用方时应该参照续命类方意,加入风药和麻黄。攻表祛风。
/ s4 D3 d4 X/ {* U5 ?彰機堂主(525719385)
# P) \8 t* H; c' G& d沪-澄元居士
0 b) ~. C$ C# m' Q% X三诊时,在病人里饮滞解决后,用方时应该参照续命类方意,加入风药和麻黄。攻表祛风。
( I- Y d; Z# |& i( G( y5 |1 i不用麻黄2 |8 Q$ @; x, y& k% G
彰機堂主21:00:22* C# v% \3 g3 B& p1 e: A
用黄芪
9 J+ S+ k6 M; R# p7 V: B+ b- v4 b沪-澄元居士
# s) ?) m V0 H! _5 J9 ?" E/ k谢谢师兄指点。
: f( w6 ^! d( `5 ?' V! H该考虑黄芪桂枝五物汤了。
( L, t# e0 h! q: x& d r最后,和大家分享下当归芍药散的症候群。
( L2 S$ n, `1 v8 e0 g水盛血虚血瘀。: O1 }, Q( l- P" O1 U( Y1 g- D
腹痛,伴随心悸心慌,小便不利而赤,口干欲饮,头晕,寒热不调,烦满不安,月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色,要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。 O' ~1 }) i" y( S% g% R6 {/ D
有以上症状,辨证知机, 用上就灵。! m$ s% T5 i, N/ K2 g- Z% B
讲完了,请堂主和各位师兄弟指点。$ }$ _1 | Y/ j& x$ ]' a" C$ @: b1 f& x) r
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