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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
& \/ _6 |. {) A# |/ C+ R. W同学们好!
, a: H/ h, r: {7 C同学们辛苦了 9 D- W& `* }6 u- c) F; f v- s3 J3 \
人走差不多了我们就开始讲医案 " x" ]0 L' {+ W2 k
空谈误国 实干兴邦。2 ~; ^7 \% G; H
我们理论联系实际3 F- D* S" r2 c5 `) p
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
4 v" `- [2 Z' H8 R王某 男56岁 包头九原区人
. A% ?0 L; J! Z6 }' C2 Q' ]初诊日期2012年11月12日0 Y& ^& ?# K# f; R
病史简要:西医诊断反流性食道炎,萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
) I8 a7 x6 r2 V6 P刻诊:胃脘小腹疼痛胀满不适,胸闷微痛,饱餐后泛酸,嗳气,有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷,得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒,有盗汗出,白天也动则汗出,膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷,腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴,小便偶有不利,次数较多,大便微溏。# n4 a5 a/ J* a5 _5 i- H% N
舌脉:舌淡红苔薄水滑,脉寸关沉涩,尺弦细。
& e5 H' [8 z# [% B3 W; _/ J先发了大家辨证思考,练习处方
* R# c( { B% |$ q5 j; F6 Y医者,最主要的是阴阳表里虚实辨清。
/ ?9 ?. \" C0 w1 \5 g寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
8 X6 u# X' a3 j e# r6 Y* Y; E本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
; |+ V5 `5 J1 A( a2 S疲乏,胃脘怕冷,食多则胀满泛酸疼痛加重,口干但不可,大便汤,买沉涩细,属里虚证! I/ A; l4 o: C: i5 J
渴% F" v) Y; E7 J" n
溏
: ^. i a5 N! @4 m' D, G0 \ o2 H里虚寒六纲是哪纲
* P- z. S+ T6 b; I, W( s. v f h8 `太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。如下之,必胸下结硬。: z# Z- N; ]( _
经方虚实概念,虚者为寒,实者为热# c7 a$ @9 }( y- C% r, E
时方有虚热 实寒的概念,是参杂了病邪概念,而非病机根本4 K6 A3 b2 u- \; _% H( Y4 g% ?0 n& n
从本案的诸多症状,学过经方的,里虚寒的太阴很容易辨出
" x% L8 x+ I7 S1 r太阴主里虚寒,还主血啊
. r# u+ e- x9 l& \$ m3 N' [# S; G/ g本案病久,已经明显伤及到了营血! d5 h2 ?% `% ?2 o4 {
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
* }4 n" O1 |& w4 u这个是什么
7 z9 q; l2 J. d, i& I, e r! R! t是不是伤到了少阴了?, U! m i8 U# |5 P$ v3 ]+ t! j
少阴主营啊
/ {* X6 c1 ^7 W% ?, G7 c0 W虚寒久病,日久营血共伤,三阴往往会互相夹杂而有偏重$ f! R3 v- ~. }+ {9 B
那么寒则胀满疼痛,尤其中下焦寒邪充盛,会有气机上逆,甚或邪气积聚5 |# t, c& O+ G5 O \
会影响到气机的6 X' i. j3 [- |- ~+ t2 Q4 G/ S6 V0 Q
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
# @1 p. {& i! E, o虚寒阴证的病理产物是啥/ o( f, d) c5 {
水饮
$ X- X+ z' b( a5 `2 K没错
' Z' p2 r4 F, \7 L饮滞$ S1 k. i3 \7 U
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:270 c! V4 u% V: ^( z% H8 B! F8 C) _
饮滞日久,津血不生,在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证" v; Z6 S- p+ J
本案虚寒较重了,汗出 小便频,大便溏,是什么状况?
, n- i$ V5 q5 ?0 r9 z身体反而不是很怕冷,但病位怕冷畏寒严重- l$ L' m9 I9 s, V
渝-平常 21:54:58, C5 i/ k5 }9 B; I! s$ g
太阴饮盛: \" n" }" n7 G+ [! ]
蒙-包头-高海荣 21:55:09; X+ `6 g4 P; B( X
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了?: X% o, w5 g' h# i9 t7 S6 C# G7 y
那个胀满疼痛,胃脘怕冷,有按压痛,滞证很明显了,冰寒不轻欲凝结了
( }' _. X7 N7 V& }# M/ U% w上面大家的处方很不错,六纲辨证思路比较清晰" F& m/ I0 W! B* s8 d c' `
六纲辨证:太阴少阴阳明合病。- T; t0 m- M( I. z
处方:大半夏汤(千金)! \3 ~5 a) F4 h* E# w" L
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
, g4 |: w2 C# c# Q6 L. w5剂,水煎分三服。7 B; w6 z% U+ s. o
患者付药第二天来电话,说服药第一天感觉胃脘部比较舒服,第二天早上服药后开始腹泻厉害,一天四次腹泻,伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药,故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻,患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多,而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题,可以继续服用。剩余药一付分一天半服,一天服两次。! i, V7 X# p4 S$ G& \% E ]
服药
: d/ L# K& {+ ?& ^2 O二诊:5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失,并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈,胸闷自汗盗汗消失,腰痛也减轻很多。微有头晕心悸,小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
2 H: R& |. r# ]; o* U三诊:诸证已基本消除,食欲好,精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
4 l$ J0 B: e4 [$ R; Z* W近日者又领来两个亲戚看胃病,说现在胃病恢复很好,说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过,能吃能睡,好人一样。1 {, O0 a/ h- q7 Q& o
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况/ \# q5 z( u$ u
虚寒严重,反自汗盗汗是什么原因' u8 \& A" P/ H) M* m
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤,并且重视了营血的对治/ R3 J1 W6 n) [ f9 Y( o% W6 J
虚寒久病,营血伤重,而我们只重视温阳化气利水,而不重视营血问题,是我们临床效微疗程变长的常遇问题4 ?( q5 f# o L
阴血不足,靠温阳利水,而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化,阴不蓄,阳难存
! z) Y9 _6 |6 P" i: a9 R' k胃气亏虚了啊4 y: `7 ~8 |5 C. C: b0 x& Y
利水温阳,也要顾及胃气强弱,津血化生及与不及3 ]# i w4 u+ H. N: A
否则只是冬天里的一把火
' P/ U% C4 t' h8 a# Z再有就是气机问题
* L9 |7 j9 P, D3 P, @虚寒滞证,都会影响到气机
2 c7 Q2 v5 e- x; k' F& y! l% g尤其中下焦虚寒,制约不利,寒饮会上逆甚至聚集
/ {1 j3 V+ y+ ~' ?( n9 n) |如大建中汤
/ u/ m" o+ k9 w& N9 t大建中汤:心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可近。; |% A, ?, B* ?- T: _* \
本案胸闷微痛,头晕胀闷,泛酸便是" I" O+ W% G' ]) l
汗多,小便频,大便溏,胃气又虚,长期津血不能化生,疲乏消瘦
/ H3 s( s2 d" ]2 ^下焦水寒郁久或成积聚,除了腹满还会口舌干燥
) x" @7 G1 D3 t* b/ f* N" x如己椒历黄丸证; m @; p' b: u" ^" }9 L( J; E% k$ [1 i
津血化生源泉出题了啊2 L/ G2 O d* Q
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解,就出现了便溏水泻,续服则泻止,二诊口干欲饮% {. b0 Z& p, O# E% p, a& _
坏了么?5 T, e9 N2 @* U3 p J9 {
寒邪得解,胃气恢复,阳气才渐渐生复
2 H a0 Z" h4 D7 K' B: q所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气,降逆止痛,温通血脉,并且兼顾了津血的不足
- y& m. ^* u0 v: @) |5 r' `厚朴枳壳更加强理气6 k+ |: Y7 ?& F9 d+ W" R9 Z3 l
本案还有一个问题,就是营卫的问题
0 V9 Q/ d/ z, S营卫是气血之用
9 c% {1 q9 n& F: P是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础 ~$ t; B& O* Y) m( j. _
我们学过基础的都能理解这个6 f9 c9 z; F( P+ y( x3 W
营卫不和谐,交换不利会出现什么情况" r: h3 r3 H: R& k7 C# j* O) r
卫气营血是互相化生的大循环
' v: o5 Q- C; g, {营血要靠卫气来温养固摄,卫气也要营血来滋养接济! Y, D- A9 h' O/ U' r/ N1 G
否则津液受寒则凝滞不用,或病理汗出,或不入营血而成水饮病邪。表里而已
\+ z: ?7 m1 R+ _2 Q/ w& u大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了,大家回去看刘师的著作温习! H/ h% \ n1 T1 n6 X7 ^3 @+ S
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
( p t' E2 t% D9 I, E( Z( v' u桂枝在这里用到了5两,量不小的
! M$ `8 }# e" v那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
$ a0 E& U+ R# u$ Z0 D/ x7 q我们来看药症
# Q9 V! ]2 `2 ]' H) Y- l- `, U& i' q桂枝,辛甘温,治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。(神农本草经)+ G- f$ O; I6 t( X) @4 v
我们最常了解的,“桂枝本为解肌”,桂枝汤里参与调和营卫,桂枝降冲气6 ]6 t: f2 z. d2 `2 l3 S
粗浅认识,桂枝的诸多作用,源于桂枝解肌之功
) _; f- x. q2 O1 |# g) O桂枝降气为解肌和营卫,气机得旁流顺降。故治上气咳逆。; \( C; b. N. y2 I; ^ ?; j
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
! z# L* T( g3 F' v解肌?啥意思?
/ z/ O0 Y$ s, V6 I7 Y蒙-包头-高海荣 22:55:547 t; a7 n7 ?6 E4 [& @6 `6 w
这里“肌”,不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
6 F/ S q1 X0 g肌,肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。, ]/ y; j' r; d% q# p" U1 a
表里皆有啊4 c% j* d# W% }' H- W
一切器官脏腑又是什么+ T, F- ]6 g$ U
我们不要认识局限了
; w- n$ \7 M ^" u" H! X. n, x) O那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
8 p3 |$ @) x4 F! {! {“肌”得寒凝气结,气机不畅,营卫不和,气血交换不利,一切其所主功能活动就会出现问题
) c; C. B$ E* Y! J8 n' e7 S这里的营卫 也不要局限于表4 p0 Z8 j; K5 x" V' B! U
里不需要卫气津液么
7 g9 Q. W" m2 _ A$ v8 F在表营卫不和有中风汗出7 X4 l$ o c M6 P
寒气结于喉之肌,营卫不和,交换不利,津血不养器官组织则喉痹。
/ v: |. k4 y" {9 J) S结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤' F; _- r+ }8 _: \5 c/ i0 x
结于里(胃家),则胀满疼痛气逆上逆。7 F* g5 F. b7 q6 _
结于表之“肌”,营卫不和,化生不及,组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了5 I% B3 Q7 y" X3 O. ~
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
8 M* a$ s5 ~! l效果极好啊
. S& F, M+ N! C, H里怎么没有营卫不和?
/ k3 b3 r+ k9 R2 Y6 X0 B昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么) w/ [2 f/ \: {8 d
效果为什么那么好
3 F& q& I3 `, z1 f1 Q# T“肌”不得津血常养,不能交换接济,邪气积聚,渐成死肌。肿瘤也一样1 O# A! j) q6 E2 z" x- `# ]" v
枝之效皆用其温通解肌,使寒滞之气机调畅,解寒气凝结而温通气血和营卫,使机体组织得常养。5 w1 e) Z: Q- J
桂枝是辛温药,能发散,能降逆,温性,能够温通气血,化水气。温通之效可以由里及外+ b0 ]6 j. S# R* o$ @' S) I
为什么能甘滋?
% z: W' b: g7 I& d( b$ u' w6 Q7 d/ ~0 h/ \表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了,得养了
6 V7 k- T1 E7 L) `' e身体那个部分组织不是这样?# S: j& r/ ]/ E6 U( h% c1 N
麻黄没有温通解肌之功,故没有滋润之效,即不直接参与温通解肌、营卫调和,而重在开散宣通" e9 U+ `% L9 w6 f
师父那例艾滋病案桂枝用了120,想想为啥
5 A! g+ b1 \1 `& _. h5 o0 u是去解表发汗了么?- y) Y4 G, r( K& h8 a9 o7 c3 h8 K3 ]
桂枝不发汗
0 ~. u4 a/ T! `6 @# G没有条件不会发汗
/ Y- {* J8 ]% P( k* v麻黄也一样
+ ^! M5 F$ Q, G4 y所以。桂枝之效,重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者,表痹痛可治,喉痹痛可治,胸痹痛可治,胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位,寒凝气结,肌痹收引,营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。5 `: P2 z2 g! d' p( j
今天讲课也许条理不是太清晰,没有严谨组织准备,想到哪说道哪,可能不妥之处也不少,大家多指正。暂时就说这么多吧。9 d$ V/ |& W1 n0 Y
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