|
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
. B5 q }5 E0 R% q7 G同学们好!: d* d5 ?: I$ K9 ?* _5 e
同学们辛苦了 & G3 N9 O! y; _0 t$ u
人走差不多了我们就开始讲医案 $ N7 O T0 c( E+ c3 r/ q& }4 b
空谈误国 实干兴邦。
: O3 T/ I( v' F+ @9 R; e我们理论联系实际
0 @+ x4 T1 u1 L8 k5 V7 o, ~' }反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
7 E- S- Y6 _5 G: C王某 男56岁 包头九原区人
2 \6 v& C; V9 {3 }9 w, }4 l初诊日期2012年11月12日9 h& I1 u; H- j% v% ]7 [; f/ U
病史简要:西医诊断反流性食道炎,萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
; c4 l M* Q0 L# b8 O# ]( x刻诊:胃脘小腹疼痛胀满不适,胸闷微痛,饱餐后泛酸,嗳气,有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷,得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒,有盗汗出,白天也动则汗出,膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷,腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴,小便偶有不利,次数较多,大便微溏。3 T" h& _% f# @+ p( X& Z+ Y- k
舌脉:舌淡红苔薄水滑,脉寸关沉涩,尺弦细。4 g8 F% V. L; o/ l6 a% G' i2 K
先发了大家辨证思考,练习处方3 |2 Z6 S& e8 m5 h
医者,最主要的是阴阳表里虚实辨清。
1 C1 ~* D' _) e8 N寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
: D3 [* Q" g8 ^/ ~! |/ k本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
/ p- V/ T4 s) Y疲乏,胃脘怕冷,食多则胀满泛酸疼痛加重,口干但不可,大便汤,买沉涩细,属里虚证
& X6 U. \( b6 o$ X' J8 m渴3 k5 g5 `' H3 h
溏
& y8 y' T0 a1 O里虚寒六纲是哪纲
* _: v" @3 Q- D6 Q) ]太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。如下之,必胸下结硬。 v* p. t& |0 G9 ]
经方虚实概念,虚者为寒,实者为热
: W/ T- i1 ~9 z5 n( c时方有虚热 实寒的概念,是参杂了病邪概念,而非病机根本7 ~' D6 m e& \9 q
从本案的诸多症状,学过经方的,里虚寒的太阴很容易辨出
( D# X3 u* q1 ^2 \/ I& T. C1 L太阴主里虚寒,还主血啊/ |$ a( U4 r, J" A
本案病久,已经明显伤及到了营血" y( R: [3 H. E |4 y
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗# F2 ]3 e, w; y+ N7 \) H0 o' K5 V
这个是什么
, f* Y% V) ^, e6 P$ l, }. B7 X0 e8 g是不是伤到了少阴了?
- j& \9 {) e" J; s少阴主营啊
/ E7 N9 R+ L, _2 E% m虚寒久病,日久营血共伤,三阴往往会互相夹杂而有偏重
+ f# _5 M( k+ t8 n0 }6 {4 J0 D那么寒则胀满疼痛,尤其中下焦寒邪充盛,会有气机上逆,甚或邪气积聚5 |) Q9 c+ B& ?
会影响到气机的
% s) W9 g3 |1 V5 a' L另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足& O3 \) W( y7 _9 e* A% C
虚寒阴证的病理产物是啥# d- _6 F& p. Y9 K+ O) T
水饮
: \' B+ L7 S u a没错1 @+ N. X1 K7 {9 x) a% q N
饮滞
: }( p( Z' b) `+ N1 ]3 Q蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27: X; o" a2 @4 n1 `9 p5 z1 P" U0 X! ]; W
饮滞日久,津血不生,在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证7 c$ T" A8 G; ]- y+ y
本案虚寒较重了,汗出 小便频,大便溏,是什么状况?% y1 L" Z7 p3 x1 J+ T/ d7 v5 A
身体反而不是很怕冷,但病位怕冷畏寒严重( w% W' B* D7 E
渝-平常 21:54:58' ?; Z7 U( M' x" P
太阴饮盛
( a: m/ {& P$ X3 {) n U$ u, Q蒙-包头-高海荣 21:55:09
3 H7 K# s- U6 G& h( ]那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了? c/ E1 j6 H- I& }. O! I* p
那个胀满疼痛,胃脘怕冷,有按压痛,滞证很明显了,冰寒不轻欲凝结了
% G$ d( X+ j. n9 a1 z* t上面大家的处方很不错,六纲辨证思路比较清晰% s% z% Y1 W* S
六纲辨证:太阴少阴阳明合病。
% G; J* D" d5 v2 i处方:大半夏汤(千金)
% \* z$ w: I1 O. s* h; z旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克2 r; Q2 m: h) ]$ u! r4 N! v
5剂,水煎分三服。" G. x, s/ f( G6 N& h' |
患者付药第二天来电话,说服药第一天感觉胃脘部比较舒服,第二天早上服药后开始腹泻厉害,一天四次腹泻,伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药,故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻,患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多,而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题,可以继续服用。剩余药一付分一天半服,一天服两次。
: }% Y% _9 O$ o服药
$ E0 I R; Z& G' }6 X3 l0 a: \二诊:5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失,并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈,胸闷自汗盗汗消失,腰痛也减轻很多。微有头晕心悸,小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。/ ?4 S3 \" `- X6 H! X1 V9 n* k
三诊:诸证已基本消除,食欲好,精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
5 V" E! n- ~* z2 b近日者又领来两个亲戚看胃病,说现在胃病恢复很好,说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过,能吃能睡,好人一样。
U! n4 _, q5 C3 H# E$ H3 Q一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
( ?, J! V7 o4 K5 Q5 Q虚寒严重,反自汗盗汗是什么原因" |% B1 L* }7 a1 A
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤,并且重视了营血的对治
% B- \ a6 d- T) d6 d: D虚寒久病,营血伤重,而我们只重视温阳化气利水,而不重视营血问题,是我们临床效微疗程变长的常遇问题+ s" D8 D4 ]: c! F, k3 P1 j- `
阴血不足,靠温阳利水,而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化,阴不蓄,阳难存1 [! u# D$ D- S( T& b& @
胃气亏虚了啊
4 v0 y8 V6 x0 a) A7 ?$ b. U) v利水温阳,也要顾及胃气强弱,津血化生及与不及
# }$ P$ H0 c: ^& x" k" ~) s& W否则只是冬天里的一把火
, k0 v) e) M0 z, }, I再有就是气机问题
3 u+ |- j3 U% ~! g# [6 E虚寒滞证,都会影响到气机- P% H. @$ b: T6 V- v: b: l
尤其中下焦虚寒,制约不利,寒饮会上逆甚至聚集/ _) X6 n9 I9 r' F
如大建中汤& h' ]( g& J. V" o0 N! J4 m
大建中汤:心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可近。3 E4 x5 v' M+ e' w- _" C5 I
本案胸闷微痛,头晕胀闷,泛酸便是3 T0 q' w8 j) p# F& A/ B
汗多,小便频,大便溏,胃气又虚,长期津血不能化生,疲乏消瘦4 b. o+ ]2 C7 ^/ ]6 @# u$ q" @
下焦水寒郁久或成积聚,除了腹满还会口舌干燥. j P& r$ _, @& e" G) r$ I) p0 ?
如己椒历黄丸证
* _0 V+ A! s9 R津血化生源泉出题了啊
! c8 O2 G: E6 U/ O& x& r所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解,就出现了便溏水泻,续服则泻止,二诊口干欲饮+ c- \- W2 L2 n
坏了么?
: }- y' G* S/ Y/ Y9 A: {寒邪得解,胃气恢复,阳气才渐渐生复$ M' ^# s7 h2 T, b6 H4 J! R
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气,降逆止痛,温通血脉,并且兼顾了津血的不足7 s3 c# ]: {# ?
厚朴枳壳更加强理气, M3 O9 I% v8 Y5 b6 x3 B' i
本案还有一个问题,就是营卫的问题: ]6 ]; s5 v: Z
营卫是气血之用9 N! F y+ J i7 g6 f6 b
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础7 l5 m3 G. m J# s1 [
我们学过基础的都能理解这个; j3 e R, ?& m z, Z3 j8 K4 [; Z- [2 V
营卫不和谐,交换不利会出现什么情况
# ~' q I" C9 h- ^/ I卫气营血是互相化生的大循环
* h, }2 y7 V" r营血要靠卫气来温养固摄,卫气也要营血来滋养接济
p o' {6 _9 r2 G3 f6 {6 V否则津液受寒则凝滞不用,或病理汗出,或不入营血而成水饮病邪。表里而已
% [; A* E& t5 ~) P* g大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了,大家回去看刘师的著作温习
. ?1 I4 b! r L, R/ z8 b) \* y我们只简单讲讲这里用到的桂枝
5 C P/ L# \, h" h桂枝在这里用到了5两,量不小的
" R: [3 H' m8 s8 D$ Q那么桂枝在这里主要的作用是什么呢9 G _$ m6 m" ~
我们来看药症) L$ w% ~+ ^5 j( x& `
桂枝,辛甘温,治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。(神农本草经)
# q" c0 |* K/ |- q+ l, R: H5 d我们最常了解的,“桂枝本为解肌”,桂枝汤里参与调和营卫,桂枝降冲气
( D. F, a/ H, b5 ^粗浅认识,桂枝的诸多作用,源于桂枝解肌之功
$ Q t+ ?4 b( a5 e& k* \桂枝降气为解肌和营卫,气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
! Z5 C# K4 k6 N6 k7 w: I冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21. O9 ?; a* z/ N: ~+ b
解肌?啥意思?. ~& M( N2 Z! F
蒙-包头-高海荣 22:55:54
! L2 F8 \3 ?( l4 j) g这里“肌”,不只是我们平常看到的肌表的肌肉。; m1 f9 R; b9 D- H" \# g
肌,肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。3 L K! T. F& G7 ~# I& r4 ~
表里皆有啊+ T+ V* [/ E: _5 X+ J [+ Y2 m
一切器官脏腑又是什么9 p# @4 ^) F N/ L( j
我们不要认识局限了, U7 }9 R+ @. n/ z: w3 d
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。& C% H. n e6 v$ h4 x4 F
“肌”得寒凝气结,气机不畅,营卫不和,气血交换不利,一切其所主功能活动就会出现问题; p8 P9 z! P4 f4 U
这里的营卫 也不要局限于表
) X7 \5 W! C# U. J里不需要卫气津液么+ V @ u O: c; e
在表营卫不和有中风汗出3 y S2 Y( }6 r. z) n
寒气结于喉之肌,营卫不和,交换不利,津血不养器官组织则喉痹。
/ s1 Z! n3 ?4 c q2 z0 A) ~* b' C- `% B* c结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤! O- r8 C* Q' M. a( t
结于里(胃家),则胀满疼痛气逆上逆。
' o* l/ X& t8 \7 ?0 W. M( F- M结于表之“肌”,营卫不和,化生不及,组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了8 R) C& l/ d& S7 e
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
' }# x5 s5 l4 ~# o; @- e! R: S效果极好啊( l8 E h- W4 @ U5 a
里怎么没有营卫不和?
( _! Q1 U$ l9 _ E. |昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么6 b1 N$ [5 U( s2 x2 R
效果为什么那么好* }) i8 x# L0 h) O( J, x! |/ r/ T
“肌”不得津血常养,不能交换接济,邪气积聚,渐成死肌。肿瘤也一样
$ ^: [) ^1 m9 F1 s3 y枝之效皆用其温通解肌,使寒滞之气机调畅,解寒气凝结而温通气血和营卫,使机体组织得常养。
/ h1 g( Q3 S4 \6 j9 j8 c桂枝是辛温药,能发散,能降逆,温性,能够温通气血,化水气。温通之效可以由里及外+ S$ k. v/ I& }
为什么能甘滋?8 |5 o+ t7 {0 m+ V4 I6 o+ Q. d; W9 h, p
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了,得养了
+ ]$ b: \! E2 }% x }! V' J2 ~+ p身体那个部分组织不是这样?) _0 Z% @# @+ J. B1 R, U2 P
麻黄没有温通解肌之功,故没有滋润之效,即不直接参与温通解肌、营卫调和,而重在开散宣通
! D5 ?+ L$ L: r师父那例艾滋病案桂枝用了120,想想为啥' l* v, e, P5 T! W) X
是去解表发汗了么?
# c& q, i8 d: W桂枝不发汗( a7 I( [4 V+ Z1 t) u4 s6 M( e
没有条件不会发汗
! _% t/ @% }4 ^7 t$ q麻黄也一样" A6 n# I H! X
所以。桂枝之效,重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者,表痹痛可治,喉痹痛可治,胸痹痛可治,胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位,寒凝气结,肌痹收引,营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。) N$ |$ }$ Q! @# e
今天讲课也许条理不是太清晰,没有严谨组织准备,想到哪说道哪,可能不妥之处也不少,大家多指正。暂时就说这么多吧。, |2 }. x, |" H/ T& v
|
评分
-
1
查看全部评分
-
|