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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37- H- m) ?9 P R8 q
同学们好!
8 d% ]! o4 F; N1 x- o* `同学们辛苦了
% M% l P" }# u/ R' k3 d: X5 _人走差不多了我们就开始讲医案
, o+ W& n, b9 H( {% H/ N7 u6 ~3 e空谈误国 实干兴邦。
" Z7 ], v" D( Z. S* n" k我们理论联系实际$ q) [8 ]2 t& {/ d) |6 R( t% K: g8 i# y
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
! s- J0 X3 \* k/ p# p! B& C王某 男56岁 包头九原区人
) P# b$ C4 K" ^# S; h8 |2 U* `初诊日期2012年11月12日8 I4 {! |! N7 n9 L6 O
病史简要:西医诊断反流性食道炎,萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
1 N( ?+ N9 O* P2 X6 Y刻诊:胃脘小腹疼痛胀满不适,胸闷微痛,饱餐后泛酸,嗳气,有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷,得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒,有盗汗出,白天也动则汗出,膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷,腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴,小便偶有不利,次数较多,大便微溏。
" w, B$ I* H7 }5 d% {& E. x舌脉:舌淡红苔薄水滑,脉寸关沉涩,尺弦细。
% W3 @' B0 g+ x7 {* w) K5 j先发了大家辨证思考,练习处方
- K2 e) ~. H, ^6 G+ H, G2 h6 `医者,最主要的是阴阳表里虚实辨清。
[5 F2 S5 D) P5 g* m: ^6 |寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证. d* w# }* G$ ~; z- }! @
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证( _5 B( ~! f$ \4 |3 L: ~. H' ^
疲乏,胃脘怕冷,食多则胀满泛酸疼痛加重,口干但不可,大便汤,买沉涩细,属里虚证" I" j j4 H H2 _* r' W- z
渴
7 k6 E6 b! ]. _; ^, n溏
: j4 ~, ]! e: P s) _3 F里虚寒六纲是哪纲
: P2 A! s( n8 Z0 n2 a$ d$ G1 ?太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。如下之,必胸下结硬。
% k% a- M7 e- {) Y* }& U经方虚实概念,虚者为寒,实者为热
: W+ F S# M+ F Z时方有虚热 实寒的概念,是参杂了病邪概念,而非病机根本; i: N/ M5 q/ G% ]. |& Z6 U
从本案的诸多症状,学过经方的,里虚寒的太阴很容易辨出
) v# U- l8 M8 l X7 I& z6 e8 }4 I- U太阴主里虚寒,还主血啊
5 p5 ~- k# ~% x1 p本案病久,已经明显伤及到了营血
( q# f8 b3 f5 ^2 X+ r. T8 I8 ]& g腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗4 O2 D$ e. j7 ~2 c; y* h3 _8 p
这个是什么
6 A) j. M: l% ^) A- o# v% i7 g9 K" ^是不是伤到了少阴了?5 v: X; q" \: D* w2 f! s
少阴主营啊
! w% [9 I/ v- |虚寒久病,日久营血共伤,三阴往往会互相夹杂而有偏重
# `8 H+ v) ^, O& z9 u4 r9 P那么寒则胀满疼痛,尤其中下焦寒邪充盛,会有气机上逆,甚或邪气积聚
" y/ h# I" P/ H- l会影响到气机的
. |6 n# [; ^* g* F8 ?另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足$ |2 F y3 ?1 i+ }
虚寒阴证的病理产物是啥$ I: k! b: e% ^. V" I+ q& _
水饮7 B0 n2 N7 z7 H
没错" ~4 q7 w& U9 y5 y* k4 S
饮滞7 d8 n$ \+ X9 l/ ]% }: `% H
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
8 D: S. f( z4 v- c饮滞日久,津血不生,在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
- A5 x: V9 e1 i0 o3 H) l, t3 E本案虚寒较重了,汗出 小便频,大便溏,是什么状况?; P$ W$ b( n# ~ \
身体反而不是很怕冷,但病位怕冷畏寒严重9 x6 m9 ~7 V, k/ l8 T$ T/ o7 i
渝-平常 21:54:58+ @" r2 ?1 \' u% G! Y8 |
太阴饮盛8 x0 c j; ^; K0 s$ A) b# m
蒙-包头-高海荣 21:55:09" t" l/ h, E1 h7 ~* s$ t/ Q9 }& y
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了?
7 p) x1 ]1 }% K3 ~# n那个胀满疼痛,胃脘怕冷,有按压痛,滞证很明显了,冰寒不轻欲凝结了: H0 T4 R8 {0 g. x0 l' P* n
上面大家的处方很不错,六纲辨证思路比较清晰
6 p' a2 E7 T3 f六纲辨证:太阴少阴阳明合病。
0 w6 U1 _, `+ U4 } \* `处方:大半夏汤(千金)( }: o, `: V# r/ d1 A/ E
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克2 @4 r) E7 b/ P1 i* D
5剂,水煎分三服。
/ P9 r! N" v1 ^* ^- x患者付药第二天来电话,说服药第一天感觉胃脘部比较舒服,第二天早上服药后开始腹泻厉害,一天四次腹泻,伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药,故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻,患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多,而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题,可以继续服用。剩余药一付分一天半服,一天服两次。* r" z! Z2 h! O0 x/ t$ A- m
服药
) {4 f5 Q8 p8 f/ w二诊:5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失,并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈,胸闷自汗盗汗消失,腰痛也减轻很多。微有头晕心悸,小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
3 \. I% f5 S2 [三诊:诸证已基本消除,食欲好,精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
& W+ d/ g2 ]! w6 J- c5 L近日者又领来两个亲戚看胃病,说现在胃病恢复很好,说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过,能吃能睡,好人一样。
6 r8 b+ I) ?9 k: q( j一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
; @ @5 H/ i9 C/ X& G虚寒严重,反自汗盗汗是什么原因4 ~1 U1 l2 L/ y/ t( z8 L% h
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤,并且重视了营血的对治
, u- H0 p( A! n5 A2 W- W3 w0 w虚寒久病,营血伤重,而我们只重视温阳化气利水,而不重视营血问题,是我们临床效微疗程变长的常遇问题
" N8 L5 X' l8 M1 K& G8 D阴血不足,靠温阳利水,而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化,阴不蓄,阳难存
K |. m2 y x4 M z0 ?- u) }# w3 A胃气亏虚了啊
& y5 g. ]% i) H; C/ u" M利水温阳,也要顾及胃气强弱,津血化生及与不及8 E) n |5 s8 K( ^8 h
否则只是冬天里的一把火
9 y5 ~" Q& h# G! Y+ ^再有就是气机问题
. n' S" _9 U5 N0 o8 e虚寒滞证,都会影响到气机7 X' z+ v" R; w$ [ V# J7 \
尤其中下焦虚寒,制约不利,寒饮会上逆甚至聚集5 S% `% [( g' n2 Z8 l# W3 p7 U
如大建中汤( G& ~1 G5 g" E- i* m" o* _' j
大建中汤:心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可近。
! _' w" M; z- b" t! |本案胸闷微痛,头晕胀闷,泛酸便是' G+ y$ _- Y5 L4 D7 q5 p; }
汗多,小便频,大便溏,胃气又虚,长期津血不能化生,疲乏消瘦$ L& N! j+ r( V+ A
下焦水寒郁久或成积聚,除了腹满还会口舌干燥 p$ G9 x: i v; \4 n
如己椒历黄丸证
! d& `- s4 q0 `9 k6 {# g f4 R; ]津血化生源泉出题了啊# w# m1 w0 E' C+ O6 S2 H( ^/ O* t
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解,就出现了便溏水泻,续服则泻止,二诊口干欲饮1 V# P O! Y6 ~% K4 v; i
坏了么?
. H* y& b w6 ^* e- I' Q. N寒邪得解,胃气恢复,阳气才渐渐生复
, q3 N( k$ h' v% h, b所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气,降逆止痛,温通血脉,并且兼顾了津血的不足
9 Z3 Z. Z# e K7 H& D厚朴枳壳更加强理气
3 v+ k- a5 E5 J" z2 G本案还有一个问题,就是营卫的问题
8 o& F% Y+ H, _! `4 r% m" x营卫是气血之用$ \- k0 c+ E0 h! j
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础" y/ ]* S! F5 I% q; J' X) T
我们学过基础的都能理解这个
1 h! n7 P9 k' J; g+ s! U营卫不和谐,交换不利会出现什么情况& k+ a4 a! s6 r: S' {+ N6 C8 P
卫气营血是互相化生的大循环3 @3 l6 x' m. C: S: a" y1 C
营血要靠卫气来温养固摄,卫气也要营血来滋养接济
: q" Y. H8 u2 u$ M3 i1 ?% o, C否则津液受寒则凝滞不用,或病理汗出,或不入营血而成水饮病邪。表里而已
@8 g: k: t1 G) X, E1 `. f大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了,大家回去看刘师的著作温习
4 h; P/ X# J. H1 v. r1 `; J2 M* b我们只简单讲讲这里用到的桂枝. a- q: V5 i# n/ h0 \
桂枝在这里用到了5两,量不小的% [! W8 `/ B: b$ U7 ^6 [8 Z
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢$ R" T4 T, h/ Q Q
我们来看药症
* C8 ?$ z/ m% Y% P- U a桂枝,辛甘温,治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。(神农本草经)( B, _) b3 c0 D) ?* R% O
我们最常了解的,“桂枝本为解肌”,桂枝汤里参与调和营卫,桂枝降冲气/ I) i! }) {* r! C
粗浅认识,桂枝的诸多作用,源于桂枝解肌之功
/ N$ V1 p* w" b. c( Y$ Z, G. [桂枝降气为解肌和营卫,气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
* T! X( g+ U; S; a( Y/ N1 t冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
) Z$ }6 [& k) U7 Q, h Q解肌?啥意思?, H, E3 Y; K4 j: n4 A0 u
蒙-包头-高海荣 22:55:54
9 a) k' W7 E. I3 J2 P9 p& g2 Q7 ~1 M这里“肌”,不只是我们平常看到的肌表的肌肉。- V+ G+ y3 @- {( B
肌,肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
! z+ J! r! h& A3 ]' e( q表里皆有啊
+ J- A, q- J; z: x% H$ p一切器官脏腑又是什么& ~# ~6 O7 E" C5 Q
我们不要认识局限了
J0 I3 b2 V! h- d那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
" z! ~8 c/ E, ? u; y' L8 J; d1 Q8 g“肌”得寒凝气结,气机不畅,营卫不和,气血交换不利,一切其所主功能活动就会出现问题$ p' A! g7 H2 b7 D
这里的营卫 也不要局限于表
8 R2 P3 m; q/ V1 }里不需要卫气津液么* p7 d* G' g' a$ Z5 c9 l/ G" V
在表营卫不和有中风汗出
2 A- R3 F/ m, H2 G, y1 }4 W3 x. t s寒气结于喉之肌,营卫不和,交换不利,津血不养器官组织则喉痹。9 H3 G0 r9 |7 O1 q# n
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
& Y/ |& S) k* V: c* B- Y! ~结于里(胃家),则胀满疼痛气逆上逆。4 u. z$ u, y. ?1 c, c
结于表之“肌”,营卫不和,化生不及,组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
+ T" e6 ]1 y/ T5 i0 ?* P5 e桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的8 n8 x9 s" n3 U+ D, X
效果极好啊2 n ^- y7 Y: i4 t( @0 k
里怎么没有营卫不和?9 s, B( q9 C+ l, C
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
$ Y. B+ G+ e7 l v; f效果为什么那么好) }& g" v# Y) }: _$ w8 w h9 m I8 |6 X
“肌”不得津血常养,不能交换接济,邪气积聚,渐成死肌。肿瘤也一样7 }: k% d+ ^" d
枝之效皆用其温通解肌,使寒滞之气机调畅,解寒气凝结而温通气血和营卫,使机体组织得常养。- A6 j0 q6 j2 U( Q: f( _$ r# y
桂枝是辛温药,能发散,能降逆,温性,能够温通气血,化水气。温通之效可以由里及外
* ?6 k3 a, ]( O( q为什么能甘滋?1 x6 W% p9 \8 n
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了,得养了
/ `7 n; o0 P9 d4 L6 n4 b身体那个部分组织不是这样?" P% X3 W& a2 y; b1 S: T5 ?. d
麻黄没有温通解肌之功,故没有滋润之效,即不直接参与温通解肌、营卫调和,而重在开散宣通
" L! I% L% a2 z c师父那例艾滋病案桂枝用了120,想想为啥7 z/ P, o5 b; F) i
是去解表发汗了么?
" v0 n! p5 ?3 o4 A桂枝不发汗* x$ T G" }3 L& ?
没有条件不会发汗: N/ V# W% Y2 M0 {" U, n
麻黄也一样
0 L9 Z$ E4 }* Y; g, X; E所以。桂枝之效,重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者,表痹痛可治,喉痹痛可治,胸痹痛可治,胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位,寒凝气结,肌痹收引,营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。( \* @1 N Z$ ^: c) h1 K% j* n; M
今天讲课也许条理不是太清晰,没有严谨组织准备,想到哪说道哪,可能不妥之处也不少,大家多指正。暂时就说这么多吧。
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