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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37" q( ]9 ~- h1 y u$ [- u
同学们好!" [0 n3 d2 e( m# S8 ]
同学们辛苦了
/ W( A6 C1 n n2 s: R7 p人走差不多了我们就开始讲医案
) i; q& s+ V% d+ { f空谈误国 实干兴邦。7 F2 |- {, S& v% s
我们理论联系实际 J0 L2 n& |4 r* R% ] }4 k
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案( B- r/ S, {) I9 z
王某 男56岁 包头九原区人5 o) r+ u; E! M0 f; ^& I
初诊日期2012年11月12日
8 \. P5 E U8 s# Y6 Q1 m6 q& ?# ~病史简要:西医诊断反流性食道炎,萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
' S& v; J: ]7 b6 U4 F: m* A刻诊:胃脘小腹疼痛胀满不适,胸闷微痛,饱餐后泛酸,嗳气,有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷,得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒,有盗汗出,白天也动则汗出,膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷,腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴,小便偶有不利,次数较多,大便微溏。" Q* t: |. @4 w7 N% J- d1 z, M+ O
舌脉:舌淡红苔薄水滑,脉寸关沉涩,尺弦细。; U6 F* @& p0 Z8 W: q8 d
先发了大家辨证思考,练习处方3 S! u1 h9 W. v# j# l4 G; N
医者,最主要的是阴阳表里虚实辨清。/ R! e' q1 H1 U; Q
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
/ `3 S5 [& Y- V, q本按脘腹疼痛胀满为主属主里证, ?& m. n! N4 Y9 A5 T
疲乏,胃脘怕冷,食多则胀满泛酸疼痛加重,口干但不可,大便汤,买沉涩细,属里虚证% U2 ?% T3 P( u: p* {. ]
渴
3 j: ~) K4 d$ K; I溏# k9 u: a1 e! \
里虚寒六纲是哪纲
# r3 c( A/ Q3 D& R6 I0 S3 `太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。如下之,必胸下结硬。
% h ] }3 a4 s1 Q3 a5 G+ ?经方虚实概念,虚者为寒,实者为热1 {+ _- b5 h( A) t/ g% ?5 Q0 o
时方有虚热 实寒的概念,是参杂了病邪概念,而非病机根本
% X( c3 Q' y1 e: i! s/ U& d从本案的诸多症状,学过经方的,里虚寒的太阴很容易辨出
: j! a( o4 Z( ~% o" A2 x$ v太阴主里虚寒,还主血啊8 v* c# N2 Q3 D( C0 P( F. J8 L
本案病久,已经明显伤及到了营血
" {* G$ z7 a. a& n& p: a0 O8 }腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
5 f, L9 d2 D1 _% i/ p( ?这个是什么
, U m- q" f' L是不是伤到了少阴了?
+ p: b8 V! H% i少阴主营啊: H" [5 P) h( ?9 J, u: O
虚寒久病,日久营血共伤,三阴往往会互相夹杂而有偏重& ` X) R, c. e! Y$ x$ L
那么寒则胀满疼痛,尤其中下焦寒邪充盛,会有气机上逆,甚或邪气积聚
' r+ c1 t3 |% n9 |5 Y! ?会影响到气机的3 m) k) h% @% A' p B4 A
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
W' q% U+ m& q; I4 g" q8 v& J虚寒阴证的病理产物是啥
]! g" B. _& j/ r3 E水饮
$ p" a4 D( o2 V2 _4 Z没错
" l7 l2 y2 Z* ~. p2 v) p( b饮滞
1 o% s% Z" A! @0 C# l: N4 d$ o蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
1 H) O1 K: M! ]' P- t' F9 s饮滞日久,津血不生,在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
9 F0 c% _9 e- @( S% H5 T本案虚寒较重了,汗出 小便频,大便溏,是什么状况?+ L6 d9 v0 `, p9 k. ]3 Q
身体反而不是很怕冷,但病位怕冷畏寒严重
" D1 r0 z; a X) Y. d) f& X渝-平常 21:54:58
8 r# c! [! O/ e( u1 g9 G) N6 L' z2 X太阴饮盛
7 u8 p4 [3 _* }1 s9 j( e1 w蒙-包头-高海荣 21:55:09
7 S0 l# q4 T2 a! R/ {3 u, H: |那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了?3 q, E4 G8 P# g& e
那个胀满疼痛,胃脘怕冷,有按压痛,滞证很明显了,冰寒不轻欲凝结了; G# F0 G& q3 \# E1 O
上面大家的处方很不错,六纲辨证思路比较清晰: M! h' k! ?) N+ S
六纲辨证:太阴少阴阳明合病。, x2 v K6 ^! i! `
处方:大半夏汤(千金)
: f* b, D, F0 U9 s& d, c旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克! |5 f" i: ]5 i3 N
5剂,水煎分三服。
* L5 e( I: O) f, u1 R) L' R患者付药第二天来电话,说服药第一天感觉胃脘部比较舒服,第二天早上服药后开始腹泻厉害,一天四次腹泻,伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药,故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻,患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多,而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题,可以继续服用。剩余药一付分一天半服,一天服两次。) l% D3 W% Q/ [+ B! E* |
服药+ |6 m$ V, d, e
二诊:5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失,并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈,胸闷自汗盗汗消失,腰痛也减轻很多。微有头晕心悸,小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。# h* m, D- f9 h: h
三诊:诸证已基本消除,食欲好,精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
. w8 Q4 g3 x1 `- w近日者又领来两个亲戚看胃病,说现在胃病恢复很好,说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过,能吃能睡,好人一样。9 [" T ^4 K5 ~
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况7 M) F- Y' z. u, O5 U$ b! W/ _& f- q; Q8 G
虚寒严重,反自汗盗汗是什么原因1 }% b; u4 w/ a
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤,并且重视了营血的对治- ^) V4 T7 H# P% {
虚寒久病,营血伤重,而我们只重视温阳化气利水,而不重视营血问题,是我们临床效微疗程变长的常遇问题( Q& u3 E9 L0 K& Z( ^6 a
阴血不足,靠温阳利水,而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化,阴不蓄,阳难存
3 O9 A/ ]+ t) w# J% X4 W0 t1 a胃气亏虚了啊
9 H" `0 r* E1 A" [* B8 C利水温阳,也要顾及胃气强弱,津血化生及与不及
5 S$ ~8 ~/ I3 K, H% q5 c/ D否则只是冬天里的一把火
( m. n* H }/ n# o) d( z再有就是气机问题1 N, b# v6 x( N# R$ j% g( h' E
虚寒滞证,都会影响到气机
) e6 x. Q5 A, S) d尤其中下焦虚寒,制约不利,寒饮会上逆甚至聚集) n5 G3 z& W* R
如大建中汤3 U8 Y/ }! V% y6 x
大建中汤:心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可近。8 m* X. W- s) n7 R1 d+ s
本案胸闷微痛,头晕胀闷,泛酸便是
! l. h8 F0 M7 `3 Z3 K汗多,小便频,大便溏,胃气又虚,长期津血不能化生,疲乏消瘦
$ Y# a2 x) p0 x2 t下焦水寒郁久或成积聚,除了腹满还会口舌干燥: M! y9 S9 H2 [7 ?! N# J/ K
如己椒历黄丸证
' Y$ L; T( _# a# h4 h) X/ O6 Z津血化生源泉出题了啊8 V- T2 y2 f% G& Y0 q/ d
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解,就出现了便溏水泻,续服则泻止,二诊口干欲饮
9 j; B$ @; q+ P& u; ^坏了么?* B7 @9 L+ L6 \% K" y9 n- X4 b
寒邪得解,胃气恢复,阳气才渐渐生复6 ?: \ c0 E; n& n; O& G A
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气,降逆止痛,温通血脉,并且兼顾了津血的不足
8 H3 n7 k, t# Y! H( M/ }' l- q厚朴枳壳更加强理气% v' {; j7 G u9 }9 m
本案还有一个问题,就是营卫的问题7 A% [4 A! J j& O$ J
营卫是气血之用
& ~5 e$ v# z& a! O% ?是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础3 b/ O2 N2 {$ B& I% N0 P
我们学过基础的都能理解这个+ `& R! h5 k. X8 a" {; |( z
营卫不和谐,交换不利会出现什么情况* n: t/ V3 M6 U1 i! \5 r
卫气营血是互相化生的大循环2 n% w/ O& U+ _
营血要靠卫气来温养固摄,卫气也要营血来滋养接济/ K4 i. V% ]" ?6 J# J
否则津液受寒则凝滞不用,或病理汗出,或不入营血而成水饮病邪。表里而已, `2 P5 U# w2 g* S! k
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了,大家回去看刘师的著作温习
/ @: A$ p; L) Z5 w. T6 B9 |我们只简单讲讲这里用到的桂枝% q4 ? ^; d# F
桂枝在这里用到了5两,量不小的
6 d+ s, y, m$ c; Y; Y) l; L) \& H那么桂枝在这里主要的作用是什么呢5 J0 e$ w) \4 M5 R$ A3 q
我们来看药症
% X+ [4 w; a2 K' D- c# `, n桂枝,辛甘温,治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。(神农本草经)7 f% S3 p* y, }" H1 ]: M
我们最常了解的,“桂枝本为解肌”,桂枝汤里参与调和营卫,桂枝降冲气
o7 w; Z- S! D$ l' U5 N0 r粗浅认识,桂枝的诸多作用,源于桂枝解肌之功
( P$ D+ x7 `1 ~; _7 \) Q桂枝降气为解肌和营卫,气机得旁流顺降。故治上气咳逆。: M _$ d; f- s, g; f
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21: h' b6 Q$ E/ p9 V% G6 E" R" z3 {
解肌?啥意思?
" G9 q: n! C8 ?( {& _2 J蒙-包头-高海荣 22:55:54
' f) w1 R) v8 y" f0 c这里“肌”,不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
! `8 h$ S( U$ F; Z' T! x( v肌,肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。# x. B5 G9 p8 m y3 z0 f5 w/ W
表里皆有啊
! t0 d$ @4 z) N8 g; J" X7 t% N一切器官脏腑又是什么
) \+ z5 I r) d# x* g8 f( \0 P6 b9 m4 M我们不要认识局限了0 Y6 h \8 y: X+ l
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。) ?8 e' d( c, k: |) L' v3 p! h
“肌”得寒凝气结,气机不畅,营卫不和,气血交换不利,一切其所主功能活动就会出现问题
, D" Z, V3 x7 q, Z这里的营卫 也不要局限于表
7 C( F- k( h! A( P; h里不需要卫气津液么
4 c1 B8 D7 D9 g在表营卫不和有中风汗出
6 S* m" W! l1 I! D( ~/ Q寒气结于喉之肌,营卫不和,交换不利,津血不养器官组织则喉痹。+ s X$ c+ e- G: \% ~; J9 p
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤+ L! [2 @2 W2 e C! Q
结于里(胃家),则胀满疼痛气逆上逆。
5 Z* V! i% @. h6 n结于表之“肌”,营卫不和,化生不及,组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
( Q5 X% ?( Z4 b桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
. ~) u& D4 R0 S$ J3 J6 T效果极好啊
8 g6 _9 U' w8 E+ T9 }里怎么没有营卫不和?! m7 h) i, P. f* P( q
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么 X* w% `6 K1 C1 @7 x+ Z
效果为什么那么好
$ _ d5 o6 W, J, f5 S“肌”不得津血常养,不能交换接济,邪气积聚,渐成死肌。肿瘤也一样: O6 b2 o5 T7 k" l3 a
枝之效皆用其温通解肌,使寒滞之气机调畅,解寒气凝结而温通气血和营卫,使机体组织得常养。
, B- T. V6 z3 c7 w8 c: R, n桂枝是辛温药,能发散,能降逆,温性,能够温通气血,化水气。温通之效可以由里及外
f- @# H1 E5 c# a, w为什么能甘滋?: t& v. x8 ] E8 H, N* t$ \ |
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了,得养了
5 x& g) q, k7 f6 P: [( Y0 [身体那个部分组织不是这样?
& @+ b+ l: [; z6 n! \# b0 }1 y麻黄没有温通解肌之功,故没有滋润之效,即不直接参与温通解肌、营卫调和,而重在开散宣通( `0 y8 m! ^+ K7 A
师父那例艾滋病案桂枝用了120,想想为啥
1 R& g/ z" w& s1 t% D是去解表发汗了么?3 Q3 t7 A b' ^
桂枝不发汗
4 ?6 N! `% `6 j9 I$ m+ P9 p+ E没有条件不会发汗
+ W* t# p* i9 r& {: B/ N麻黄也一样
- N& |, w- b* \: f3 p- y! _5 a所以。桂枝之效,重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者,表痹痛可治,喉痹痛可治,胸痹痛可治,胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位,寒凝气结,肌痹收引,营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
$ A0 X7 E: m0 \6 `, d: `0 B今天讲课也许条理不是太清晰,没有严谨组织准备,想到哪说道哪,可能不妥之处也不少,大家多指正。暂时就说这么多吧。1 | [# I1 W8 e$ Z
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