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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37. D" C9 R& }5 K5 T5 S# q# @
同学们好!
/ ?4 s J' _( h# z2 v同学们辛苦了
2 ]$ S4 R q- j8 N* }人走差不多了我们就开始讲医案 * k- s6 k/ ~5 E, q6 G) x9 f
空谈误国 实干兴邦。
% O$ q8 s/ ] {+ g8 m- N我们理论联系实际2 X; O5 ]3 v8 H6 @ H
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案$ U0 Z5 c7 O0 g
王某 男56岁 包头九原区人
- C. b* ?0 n3 J5 l" j初诊日期2012年11月12日
' L) ~4 a; p& Z) F病史简要:西医诊断反流性食道炎,萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
8 T" u/ |7 z, ~! y! k- x3 q刻诊:胃脘小腹疼痛胀满不适,胸闷微痛,饱餐后泛酸,嗳气,有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷,得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒,有盗汗出,白天也动则汗出,膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷,腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴,小便偶有不利,次数较多,大便微溏。, T: T8 Z& @2 w! r8 u! u0 G- v6 q
舌脉:舌淡红苔薄水滑,脉寸关沉涩,尺弦细。7 @6 M1 y$ H, g9 D5 G7 S2 x
先发了大家辨证思考,练习处方' S# H$ q7 m- J. L5 J' X% z
医者,最主要的是阴阳表里虚实辨清。% s( M' f& i1 W
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证/ f: Q* H" M r7 r3 o6 l/ Q
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
) [6 E1 d. r: [, e$ x! O疲乏,胃脘怕冷,食多则胀满泛酸疼痛加重,口干但不可,大便汤,买沉涩细,属里虚证
) t- Y4 _ v- R渴
' n+ }: @1 h% t+ L) ]溏# y* G/ ~% ^. U+ E& Z
里虚寒六纲是哪纲
* P: n* e3 u/ S- C5 d7 E* l* d3 n太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。如下之,必胸下结硬。
/ u0 ?* D7 `$ P- X5 o经方虚实概念,虚者为寒,实者为热
9 H/ {7 O5 s$ s" h; Z0 a时方有虚热 实寒的概念,是参杂了病邪概念,而非病机根本7 S. @+ s- e1 H2 h6 S/ _
从本案的诸多症状,学过经方的,里虚寒的太阴很容易辨出
' K L0 h5 W) P% e e太阴主里虚寒,还主血啊3 Y! F, f' l& t
本案病久,已经明显伤及到了营血
# l m ^( O6 C2 e+ h/ e; ^腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗7 v% N; ^% T& Y3 b0 R
这个是什么' T( u: W- B+ x8 k7 R
是不是伤到了少阴了?
5 `. Y& Z' |5 T/ g少阴主营啊6 n0 F+ m6 q, Y" f
虚寒久病,日久营血共伤,三阴往往会互相夹杂而有偏重
7 T$ q! R/ M0 v0 K, v" `那么寒则胀满疼痛,尤其中下焦寒邪充盛,会有气机上逆,甚或邪气积聚
# ~6 q& k) i4 k# o8 a* w会影响到气机的+ N/ m6 J; A9 z: D8 F l$ l. T
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足, w, [" V- q# Y5 n+ d% |6 R' ~# E
虚寒阴证的病理产物是啥
7 G4 \8 p3 z; t' h. [ J: Z水饮
3 s9 Q' T* P! w+ F! S, y没错; D" F4 @+ O0 ]! m
饮滞8 p; K; @2 V* @& T
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
2 z1 r! d A% z7 K* ~饮滞日久,津血不生,在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
3 c: s7 u0 X. o. U: `本案虚寒较重了,汗出 小便频,大便溏,是什么状况?9 W7 f# k' P- |/ K
身体反而不是很怕冷,但病位怕冷畏寒严重
" f; N- `( i. _" Z8 V渝-平常 21:54:58
2 S b# C( V$ ]# s s太阴饮盛
+ \- k0 t4 {8 C9 ^6 E% B蒙-包头-高海荣 21:55:09; W' M e5 H$ T# V
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了?+ t$ p/ v; t" X
那个胀满疼痛,胃脘怕冷,有按压痛,滞证很明显了,冰寒不轻欲凝结了- A0 t- { }$ p, ~
上面大家的处方很不错,六纲辨证思路比较清晰
( m( \' h: t$ s: |1 N六纲辨证:太阴少阴阳明合病。
Z3 \+ D# o( |7 b2 G处方:大半夏汤(千金)" d; e$ z, Y8 J) x' s, `) Q8 `$ t
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克$ w9 q: x, F0 a D7 ]$ m
5剂,水煎分三服。
9 K$ ^6 r: Z, R9 x7 s7 ~+ L" ^患者付药第二天来电话,说服药第一天感觉胃脘部比较舒服,第二天早上服药后开始腹泻厉害,一天四次腹泻,伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药,故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻,患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多,而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题,可以继续服用。剩余药一付分一天半服,一天服两次。
" j9 L% w" v2 O7 B! p服药
7 Z. m9 Q" ~) x3 f# a5 {二诊:5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失,并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈,胸闷自汗盗汗消失,腰痛也减轻很多。微有头晕心悸,小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
( ^3 r& N3 p" d三诊:诸证已基本消除,食欲好,精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
) z' i; {* i" \近日者又领来两个亲戚看胃病,说现在胃病恢复很好,说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过,能吃能睡,好人一样。
& v) k' ]3 v/ W% L$ c* ?0 h. A一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
9 m0 S6 w% q }% \2 \虚寒严重,反自汗盗汗是什么原因( U7 T! z9 i" n& B& u9 l
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤,并且重视了营血的对治5 T' s3 k" E+ Y+ H. k2 w
虚寒久病,营血伤重,而我们只重视温阳化气利水,而不重视营血问题,是我们临床效微疗程变长的常遇问题
0 l; j! ]5 a3 i阴血不足,靠温阳利水,而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化,阴不蓄,阳难存
/ k d& z7 j1 w6 U* X6 q6 l胃气亏虚了啊 x/ B0 |0 h- U# L8 W! h
利水温阳,也要顾及胃气强弱,津血化生及与不及! M6 {: n2 Y5 p+ g
否则只是冬天里的一把火
. D. {* y& U/ }/ j2 X再有就是气机问题
; d2 \* J+ G+ q2 v" T. [虚寒滞证,都会影响到气机9 P" U3 V; R) L" i8 i' E
尤其中下焦虚寒,制约不利,寒饮会上逆甚至聚集3 s4 u' J5 E' v
如大建中汤
h( Z% l; g$ \4 W大建中汤:心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可近。6 _( W+ [! M( X3 F
本案胸闷微痛,头晕胀闷,泛酸便是
# s6 }0 v/ \2 s- S6 e/ t4 C! s7 c汗多,小便频,大便溏,胃气又虚,长期津血不能化生,疲乏消瘦/ S: r4 \* @* G1 g2 G! }4 C
下焦水寒郁久或成积聚,除了腹满还会口舌干燥
" d- J; A. a7 H8 i如己椒历黄丸证
- ? V8 w$ @. J% @( I津血化生源泉出题了啊. Q5 r' n3 j6 c% P! p
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解,就出现了便溏水泻,续服则泻止,二诊口干欲饮1 g( U3 b( b6 Y1 V) h% {+ ~
坏了么?
% H4 g6 w4 S0 W; q寒邪得解,胃气恢复,阳气才渐渐生复
# i) D9 p, u1 @& r所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气,降逆止痛,温通血脉,并且兼顾了津血的不足
4 I; T8 [7 b, X) M: J厚朴枳壳更加强理气) p: Y3 r2 g' A3 Y' {
本案还有一个问题,就是营卫的问题5 @( V- F- T: X0 G
营卫是气血之用 S# X, L1 o# a1 p/ C& U
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
) {/ H* @. Z$ p+ x4 |我们学过基础的都能理解这个, L. j+ u" K# _& c' P. z
营卫不和谐,交换不利会出现什么情况: y3 H- {7 ^, a4 ^3 c) ?* U! _. B, X
卫气营血是互相化生的大循环- \" F% N% r6 }7 y
营血要靠卫气来温养固摄,卫气也要营血来滋养接济
2 C- J& n1 j. z! A否则津液受寒则凝滞不用,或病理汗出,或不入营血而成水饮病邪。表里而已! S( @( R# }' H
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了,大家回去看刘师的著作温习
& n/ o, i" P7 W& ~7 R0 g0 Z6 G我们只简单讲讲这里用到的桂枝- x2 m* f6 q- K( g) F: _" I0 d
桂枝在这里用到了5两,量不小的5 G: p: \% p* g0 L3 j3 P
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
& U5 j/ `; h* u! h/ l' j" j/ |我们来看药症
: P5 h' C- ~5 o4 ?- u0 p桂枝,辛甘温,治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。(神农本草经)
# S5 [2 m. @' k) }# \4 x' }我们最常了解的,“桂枝本为解肌”,桂枝汤里参与调和营卫,桂枝降冲气
* B) F8 i! o. n: M% N粗浅认识,桂枝的诸多作用,源于桂枝解肌之功9 k* @' T2 P a) ?- ~1 x! b
桂枝降气为解肌和营卫,气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
0 g& s- V f9 f冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
! r* A1 \, N% ]$ H F: k, h# ?解肌?啥意思?0 |; m# o& ]1 ^- T
蒙-包头-高海荣 22:55:54( x6 J2 o1 E- R7 s, [" d
这里“肌”,不只是我们平常看到的肌表的肌肉。5 y* J& m; t5 u1 q5 R) ?0 u9 Z
肌,肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
7 T+ B: q2 _6 s; v! I8 Y2 x表里皆有啊/ r9 m2 f U+ W& k
一切器官脏腑又是什么
$ ]' b# [( R# N, y- i9 E& d N' s我们不要认识局限了
: v1 c& t0 g" |" c! n- [那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
2 _7 Z9 n- ]3 g/ b0 S- O“肌”得寒凝气结,气机不畅,营卫不和,气血交换不利,一切其所主功能活动就会出现问题" y& k4 N0 r5 g7 Z6 ^
这里的营卫 也不要局限于表
+ l. A1 o8 {# b0 ]! ~" L里不需要卫气津液么
1 \; P. Y( T/ W! q. p+ r3 I( F K' k7 x在表营卫不和有中风汗出( u5 P, x" l E+ u# j" F7 @( i
寒气结于喉之肌,营卫不和,交换不利,津血不养器官组织则喉痹。 e2 d) |: H: c% A& N
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤4 B# Y- U4 k; D0 w9 C4 r
结于里(胃家),则胀满疼痛气逆上逆。
- }/ Z$ @. c# ^结于表之“肌”,营卫不和,化生不及,组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
- T7 C2 R8 L; `$ Z8 @. {桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的% v, u6 R _7 K1 K2 h) {2 D% w
效果极好啊
6 ]2 Z0 v; u `5 d7 o里怎么没有营卫不和?( s# d. `# t6 z7 B5 G
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么6 Y3 u B5 b! Y- M2 T
效果为什么那么好5 V+ j+ V& R) q5 p
“肌”不得津血常养,不能交换接济,邪气积聚,渐成死肌。肿瘤也一样! Y1 \( V, w; D
枝之效皆用其温通解肌,使寒滞之气机调畅,解寒气凝结而温通气血和营卫,使机体组织得常养。% z( b4 p; C7 N' ?
桂枝是辛温药,能发散,能降逆,温性,能够温通气血,化水气。温通之效可以由里及外! A0 ?! \$ F/ r7 u
为什么能甘滋?
1 C) ^ a- J% P) o$ p3 {/ [1 q表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了,得养了
2 w3 C* O3 ~! }* h% c身体那个部分组织不是这样?
) t( J% b% p5 k/ a3 K0 k麻黄没有温通解肌之功,故没有滋润之效,即不直接参与温通解肌、营卫调和,而重在开散宣通
/ e" W7 K, y" E$ _师父那例艾滋病案桂枝用了120,想想为啥, `, H' u8 a# e; U- T) Y: ~4 N
是去解表发汗了么?
) ]! J- |7 g+ w+ E- v' r桂枝不发汗
" w* ]; ~4 F* t+ W/ Q$ \没有条件不会发汗2 f* n; K7 U' t# i. ~+ O3 ~% b
麻黄也一样
7 g3 a& U# X2 }: x- c所以。桂枝之效,重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者,表痹痛可治,喉痹痛可治,胸痹痛可治,胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位,寒凝气结,肌痹收引,营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。4 p, D8 X, P9 U2 x t
今天讲课也许条理不是太清晰,没有严谨组织准备,想到哪说道哪,可能不妥之处也不少,大家多指正。暂时就说这么多吧。
& o+ S# }# I; ^4 {' J) O |
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