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13. 刘守峰老师讲 阳明六证 : q% n0 y% ^2 n
内容:阳明六证
" [8 L7 M/ j. a时间:2011.09.30 20:01:37+ X0 }0 \4 C" h. A/ J6 R
主讲:豫--刘守峰
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大家好,今天由我来和大家共同学习阳明六证。
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& b- t8 N0 I( E2 L# n1 r 阳明之为病,胃家实是也。( c$ Q+ }2 n7 y! p9 U0 U0 g
我先用超明师兄以前讲的开头。这条是阳明篇的总提纲。它高度的概括了阳明病的实质特征。他说“阳明之为病,胃家实是也。”这个胃家,我们首先要明确概念。胃家,有狭义和广义的分别。狭义的,是指胃肠道。广义的,是指藏府的“府”。 府,包括六腑和奇恒之府。奇恒之府是指的“骨、脉、脑、髓、胆、女子胞,此六者,地气所生,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之府。” 尤其是脑,阳明病里有个症状,就是发狂,它和脑这个“府”就联系上了。那么这个“实”字我们怎么来理解呢?“实”是富有的意思,很富有,里面不空虚。这个“实”在阳明病里,我们要理解为“实热”。那么这个胃家实,是里热伤津液,热结在里位,结在下焦会大便干硬,腹胀腹痛,汗出谵语,潮热、盗汗等。结在上焦会心烦懊憹,心中结痛,饥不能食,但头汗出者,等等。那么还有一个概念我们是必须要知道的,六纲当中都有个中风证。我们为了好区分,就叫做外证。这个阳明中风证,也叫阳明外证。这个提纲证,胃家实,这里实也含盖了阳明外证,实热在表,则会汗出恶热,烦躁口渴,不一定大便干硬。因此我们说这个“实”含义非常广。! @% _. Q, t3 @* i, O
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179:问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也:正阳阳明者,胃家实是也:少阳阳明者,发汗,利小便已,胃中燥,烦,实,大便难是也。 185:本太阳病,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。181:问曰:何缘得阳明病,答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实大便难者,此名阳明也。0 O6 Z2 J, @ U. t! p7 c# Q
这三条就讲了,阳明病分类及怎么形成的。) C5 T |4 ]+ z
一个是传变而来,一个是自家所患。对传变而来的,他用太阳病做例子,他说,太阳病,发汗过多,或者经过攻下,或者利尿过度等其他可以损津液的方法,导致胃肠中干燥,变成阳明实热。2 o% E3 Z( K) k. J, t
还有一种,就是自身的胃中实热,津液不足,大便干硬,便秘严重,几天不大便,这也叫阳明病。大便硬,不更衣,是阳明里实的一个重要指征。临床上见到大便硬,就可辩为阳明病存在。
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* V. Y) |: Q" K) D7 J _阳明病,一共分六个代表证。! R# @2 e1 P% ~1 k( z; p, N
一.外证,也就是外实证。是白虎汤证。4 b7 v( w# N% ~0 X4 H0 F& m
二.外热证,也就是外热黄疸证,是栀子柏皮汤证。
- O3 \. f# o6 r1 W i& \三.下焦里实证,是承气汤证。
( s0 C2 H1 |- H; `, t$ S四.下焦里热证,包括里热下利的白头翁汤证。+ U8 B6 J. D& c$ r8 V. y* @
五.上焦里实证,是瓜蒂散证。
8 i! R B: n3 J6 r$ A六.上焦里热证,是烦证的栀子豉汤证。
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0 S! _# j6 x' ]3 v! a) T一。182:问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。
0 k/ g* g* p, J. ]" {9 g阳明外证:1.表证是阳明中风。有微恶风寒的存在,白虎汤类主之。“伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。”2、里实导致的外证:是阳明里实,里证较轻,而外证严重的,可以用白虎汤类。“阳明病外证云何?答曰∶身热、汗自出、不恶寒反恶热也。”“伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”
0 ^1 B) C% z% A/ _' _阳明病外证的基础上还有大便硬和谵语,就是里实证。( I3 w/ N, H! P s: E- L2 z/ {
我们再来看看阳明中风有关的条文190:阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。能吃,说明有热能消谷。不能吃,说明有了寒湿。要注意,这个分法不是对阳明里实来说的,是对阳明外证说的。外证是身热,汗自出,不恶寒反恶热。还没有出现主要的大便硬而腹满痛的症状。 本阳明病,中风津液亏,胃热盛,消谷善饥。如果误下导致外邪入里,叫客热,不能消谷。但不等于不能食。
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3 b, w( X3 G% r" c3 [: n二.261.伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。" E1 j8 {# \2 W9 E3 e2 o5 g, G
【栀子柏皮汤】肥栀子15个 炙甘草 1两 黄柏 2两
& | F3 x. C) Q5 ?# L上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。/ a6 `% a/ D" t) g+ R4 Q$ [5 [8 b' j
太阳或少阴伤寒后,传入阳明,里未成实,就是阳明外证的阳明发热,和肌表的水湿互结,出现了黄疸。这个热是蒸蒸的热,不恶寒,恶热。白虎汤是津液亏虚的大热,这个是湿热互结的大热。+ Z; s. k* s2 u9 s7 n5 J H
236、阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,齐颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。. X) A; y6 d1 ~0 g
【茵陈蒿汤】
7 W5 `8 R* Z7 L& ~+ ~茵陈蒿 6两 栀子15个 大黄2两 ( o" W0 v6 K7 D! |! S- I \( \
上三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升;内二味,煮取三升,去滓,分三服。小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。
9 K: ?2 j& ^* q8 x" [# C茵陈蒿汤是内有郁热,外有湿裹。而栀子柏皮汤是湿热外结,没有里面的郁热。这两个证都有发热不恶寒,汗出不畅,烦躁口渴。和阳明外证差不多,就是汗出不畅。而栀子柏皮汤证没有腹胀满,大便微硬,小便短赤不利。' l" E* B* q% e* h- q5 L
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三、下焦里实证。承气汤证。9 N5 S. f0 p5 R# F9 Y0 T
207、阳明病,不吐、不下、心烦者,可与调胃承气汤。调胃承气汤甘草(炙,二两) 芒硝(半斤) 大黄(清酒洗,四两)上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓;内芒硝,更上微火一二沸,温顿服之,以调胃气。5 M! Q' X2 b& p& A! x$ _
249、伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。
8 h- T" W9 t1 i& w2 j. _94、太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解;但阳脉微者,但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。
$ \+ y8 o6 \ m0 {$ G. b以上几条讲的是调胃承气汤的典型方证,几日不大便,或以心烦为主,或以腹胀为主,这都是调胃承气汤的关键所在,除此以外要有口干口渴,里面津液不足,胃气不合,要出现热象转阳明了。; M; g4 J& e" `. \* ?7 x
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1 c+ w3 ~$ k! X: r% V6 S; P213、阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止,更莫服。
* I( C$ x1 ^% `0 A4 l% O6 a【小承气汤】' b9 W8 L9 s8 u* O" S" _
大黄(酒洗,四两) 厚朴(去皮,炙,二两) 枳实(大者,炙,三枚)上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之;若更衣者,勿服之。6 v/ ?& ]: y5 i5 q+ Z! G% ?6 w
小承气汤,用于气滞明显,痞满较甚而燥热结聚较轻的阳明里实症。% E1 |7 D, g1 g
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208.阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘。有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也;其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。大承气汤。
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# O; Z6 j z3 l大承气汤2 M2 F. N; A( G* {; m4 L
大黄(酒洗,四两) 厚朴(炙,去皮,半斤) 枳实(炙,五枚) 芒硝(三合)上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。" T/ ^- U8 e, _: x$ F
这个条文就基本说明了大承气汤的运用指征,还有和小承气汤的鉴别诊断,阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘。病人除了有汗出不怕热,还有身体沉重和喘和肚子胀。! q9 b7 h9 { i, V; o$ A
其实是病人有热还有个水饮的问题,就是湿和热交缠在一起了,所以就表现出脉是迟的了,这时候不是用大承气的时候,还得有个条件。有潮热者,此外欲解,可攻里也。这就是那个附加条件,有潮热了,是里面的水湿没有了,就是里面结实了,可以攻里了。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。
& t0 H) S# o' ]5 Q这个就是潮热更加厉害了,手足都出汗了,病人热的受不了,要脱衣掀被了,大便已经结实,用此方毫无疑问了。9 `" K3 |1 J, q, P& q
若汗多,微发热恶寒者,外未解也;其热不潮,未可与承气汤。这句是说它的不可用情况,出汗是多,但是还有恶寒,那就属于表证了。还没有明显的潮热,那就不能用此方,下不厌迟。有表证不能先用下法,会引邪入里,应该先解外再治内。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。这是说就一个单纯的腹胀大便不通,就用小承气汤就行了,不要让泻的厉害了。
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2 j g8 \! |/ Q2 _% N四、下焦里热证,包括里热下利的白头翁汤证。2 c w" G: Y! D) p c
热利下重者,白头翁汤主之。(371)下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。(373); X8 k$ T, K) T3 s8 F" b3 D# P
白头翁汤
, Q$ m* e6 ~; q7 ^3 i0 q白头翁 三两 黄柏 三两 黄连 三两 秦皮 三两, u- d M) R6 x$ [6 m6 L
上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升;不愈,更服一升。+ U1 E& F2 f, M- A8 _, W# t
这是阳明里热刚盛,要口渴和能食,这时如果不注意饮食,就容易积住,和里热互结,成为
. e: ^, ~/ ], C# P湿热,阳明自家就要调整,试图排出它,就要下利,但是还排不干净,就要里急后重。
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0 a1 W$ }3 W, p% e1 z五.上焦里实证,是瓜蒂散证。8 N) j0 P, f* e" v6 h
病胸上诸实,胸中郁郁而痛,不能食,欲使人按之,而反涎唾,下利日十余行,其脉反迟,寸口脉微滑,此可吐之,吐之利可止。【病可吐证篇】
- _5 }" A8 ^: d瓜蒂散) H4 u/ T( }# m: s! W z z1 [
瓜蒂 熬黄,一分 赤小豆 一分. n: V- e+ U! b0 N" l8 j
上二味,各别捣筛,为散己,合治之。取一钱币,以香豉一合,用热汤七合煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加;得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。
) \ e4 R b F" }" t这是对“胃家实”的上焦实的确切论述。上焦有实邪阻滞,胸中闷痛不解,不能饮食,并且机体自身想吐吐不出去,需借助外力挤出去,会舒服点,而出来的是些痰涎。另上焦不通,下焦水液蒸化上达受阻,不能在上焦化成津液,就会反入下焦,水谷不分而泻下。上焦阻滞严重,心肺气血运行受阻,脉就要跳的慢。这一条恩师在书中论述的非常清楚,大家课后仔细阅读。
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六、上焦里热证,是烦证的栀子豉汤证。" B4 _3 D2 g4 s- T+ C/ G
发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊 憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子 生姜豉汤主之。(76)# o2 `0 K8 D4 ?2 m
发汗,若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。(77)
7 c7 h1 Z: e9 }( j1 B8 E" `4 w伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也 ,栀子豉汤主之。(78)
0 H& x# }+ I3 t) H下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。(375)
1 g/ X6 U0 ^$ i: P【栀子豉汤】
( U2 ~$ f3 }9 F0 }栀子(擘,十四个 20) 香豉(绵裹,四合 30) 上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。
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这几条说的是太阳表证攻下,造成外邪入里,一般多入阳明,也多入上焦和中焦。虽然我们这个患者没有这些前提,但最后病位是在阳明了。
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可以出现里实的结胸证,轻的,出现里热的烦证懊憹或者协热下利。当然这里指的是轻的,并没有出现结胸证的情况 。病人经过吐下后,出现了“虚烦不得眠”4 w6 U: h2 m7 U
. ~, A- n6 L. [; n$ M) d什么叫虚烦?. K, f' Q- @- ^. w3 T# O- ?/ A6 X: Y
“虚”就是没有里实的意思,也指胃中津液亏虚,“烦”,是阳明热的一个表现。津虚而里热发烦,造成了失眠。要是实烦,就是里实了,怕是要结胸了。$ h5 [5 M6 ~+ {5 ?! F/ U, _5 O! g) N
这个时候一定要和结胸鉴别的。怎么证明是虚烦啊?“按之心下濡者,为虚烦也”用手按按心下硬不硬,软的,就是虚烦!硬的,就要考虑痞证或者结胸证了。这我们提供了一个诊断方法。所以我病案里有一句“腹软按之不坚”,目的在这呢。中医也是最好做简单的查体,有好处的,这个当医生的都得会,得做,最大程度的避免误诊。证实是虚烦了,并且还有其它的一些栀子汤证,就用栀子汤去对治。“心中懊憹”,这句要注意,是泛指胸中与胃中。——具体病位在中上焦啊。“懊憹”,烦躁发脾气。尤指“心中嘈杂”。/ \/ i6 @, q+ b% X4 ?
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; _* \2 Y. o$ h i3 @什么是心中嘈杂?
7 n# e% c) K% o5 \! z8 ^公认的说法,指的是烦热闷乱,似饥非饥、似痛非痛、似辣非辣为特征的一种病证,常与胃脘痛、嗳气、恶心、干呕、吞酸等症状同时出现。这里的阳明里热,没有结成实邪,多为湿热。4 f) c- `# Z2 y+ u, [1 O4 B
希望大家学习恩师的著作后多思考、多临床,在技术上会有质的飞跃。今天就讲到这里,谢谢大家。
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