大家好,今天我们把白虎类方讲完。
# O; K9 S4 x7 u0 d. j上节课我们讲芍药甘草汤的时候,提到了“设当行大黄、芍药者,宜减之”的要点。' P7 y! g! P2 R* V/ w9 S4 Z
这轮课讲到如今,我们已经学了不少方证,它们中有没有可能出现里虚寒(太阴)下利,需要慎用芍药的呢?
1 V1 N! r0 |! l稍作回顾,我们会发现这类情况并不少见。在此我们以真武汤和仲景小青龙汤为例简单探讨下。& p; ?3 o8 w2 N r
真武汤,属阳旦类方,条文说:“280、少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(宋316)”
. T% M& Z" K$ _, x这条所述,有“自下利”,且有太阴里虚寒的病机。4 k) z" x6 Z0 d) M7 F$ `- i
仲景小青龙汤,属玄武类方,条文讲:“251、伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(宋40)”
* P: L' P+ b6 I0 B' v这条所述,有“或利”的或然症表述(在此就按出现下利的情况讲),且有太阴里虚寒的病机。 Q9 @ B# ? @/ d' K
按“137、太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。(宋280)”来讲,即使方药中本有芍药,此时也不适合使用。
- ?6 k9 |1 [. D4 n6 X8 C5 }" i那么怎么办呢,直接去掉芍药可以吗?
( X+ N" ~, a, T1 S( H真武汤若去掉芍药,就会变成一个没有使药的玄武类方,不再适宜对治阴痞证,六神方归属以及方义就会大幅改变;5 q! l3 H5 s# b l. {
仲景小青龙汤若去掉芍药,则仍属玄武类方,但失去制约君臣的使药,方义也会改变。6 ]: U+ Y8 p5 m% l2 T
这类化裁后导致的变化,有时会使所用方药更契合临床实际病机,有时则不然。
6 p) C1 f; z" n6 J0 R# B5 u% \3 @& D是否需要在去掉芍药后选用另一味凉性药进行替代呢?这需要根据患者的实际寒热轻重和具体症状表现来斟酌。
7 X' c* E/ U" L. l* j/ C接下来学习柴胡芍药枳实甘草汤: m2 q, w& _- M! ~+ Q- w
【柴胡芍药枳实甘草汤】1 E- ]5 U b) E y [
柴胡(八两) 芍药(三两) 枳实(炙,四枚) 甘草(炙,三两)
. H! \" m. y8 `上四味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
& s; F% _2 g4 u2 T% }这个方出自《桂林古本伤寒杂病论》,剂型为汤剂。& l5 R# H$ ]3 a. U' M2 \9 T9 n
无独有偶,宋本记载的“四逆散”也由这四味药组成,但剂型为散剂,药量则用“各十分”。# o1 f5 L" C9 m3 E0 x8 I% J
事实上,四逆散另有其方,桂本记载的四逆散由附子、干姜、炙甘草、人参组成,属阳旦类;
6 P( i/ e9 s# J7 L而从四逆散证条文“281、少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。(宋318)”看,应辨为寒饮证,当用玄武类方对治。
# E) Y" H5 L9 S' E2 Y# \, I桂本用阳旦类的方并不契合病机,故可考虑去掉使药人参、加用臣药白术,《补遗》里讲得很明晰。$ d* y6 u' l/ u* L9 j1 e. P7 h4 ~
说回柴胡芍药枳实甘草汤,先进行解析:' @) |* g6 v/ ?
【柴胡芍药枳实甘草汤】6 B' l4 e2 h: C& c6 m$ d7 G
汉传经方解析法- J. y/ e! Y' {3 G/ y1 g/ z! x( B
三才解析法
! x" x7 O; o- O阳性药:无
' ]; q- U! P3 R平性药:炙甘草(平)3
: f% q# y+ h$ _! f, i* H; O& ` t阴性药:前胡(凉)8,赤芍(凉)3,枳壳(凉)4枚
* n0 q4 w( g9 a( H# u$ F p四象解析法
7 Z0 E3 v: x0 \3 j! v/ U君:前胡(凉 辛苦)8两# ~/ W+ h4 g4 ~) D! q# r
臣:赤芍(凉 酸苦)3两% C `- d: w- J; U5 T) [% m8 H
枳壳(凉 酸微辛苦)4枚: f" Y9 ~% U" z; C+ `5 X
佐:炙甘草(平 甘滋)3两
! g4 B9 I3 W' u$ d+ I, W使:无
: b; w2 {* J e2 c8 ?/ Y无疑,这又是个白虎类的小方,它也可以看作芍药甘草汤的加味。方用前胡8两为君,赤芍、枳壳为臣,君臣皆为凉性,能对治烦温证。
( Y( q, D4 w h: |湖北-李昱昊-汉传讲师 2018/12/25 20:17:35
; } o7 y& K3 ] L有趣的是,此方的君臣三味凉药,如今常用处方名比之古方记载都发生了变化:/ k# U4 S- h' P- s8 R& \1 j K4 x
芍药上节课讲过,如今临床建议用赤芍,此不赘述。! P" z1 E( c( f! k
枳实,《补遗》里讲过,应当用如今的“枳壳”。2 W9 w1 w; z( H- d
《中国药典2015》规定如今枳壳与枳实的药物基原都以芸香科植物酸橙(Citrus aurantium L.)为主,不同的是,枳壳在7月果皮尚绿时采收其干燥未成熟果实,枳实则在5〜6月收集其自落的干燥幼果。: E# K9 x! U+ \; i1 l2 ? J k" k
依据《名医别录》记载的“枳实……九月、十月采,阴干”,不应当用5〜6月采的幼果(今所谓的“枳实”),而应当用“枳壳”。
% d. f( H) S# o8 A9 F, ]柴胡,宋本《伤寒论》是写作“柴胡”的,但据明代《本草纲目》记载,那时李时珍所知的“古本张仲景《伤寒论》”尚作“茈”字。
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5 t) N; [4 {3 i" z; N( ~5 p《本草纲目》还记载了柴胡的3种叶形——“叶似竹叶而稍紧小,亦有似斜蒿者,亦有似麦门冬叶而短者”,此说法沿用了宋代《本草图经》的记载。
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5 _8 P$ E+ P( Q# c且李时珍认为“以竹叶者为胜,其如邪蒿者最下也”——这个说法并不可取,叶似邪蒿的茈胡才是古本草记载的茈胡,叶似竹叶者则是后世才见于本草记载的其它物种。9 N: b$ k& E4 |1 i- z
从如今药典规定的南柴胡、北柴胡叶形来看,它们并非古本草所用的茈胡。7 A ?, j+ a" O( H( x8 ^: l
古本《伤寒论》用的“茈胡”,如今为何用前胡呢?恩师对此有专门的考证文章,本轮课讲阴旦类方的第一课也讲过,感兴趣的同学可以去论坛温习。
P( t; @; p G0 K+ Z讲到这,大家会发现,不少药材虽然古今都有其名,它们实际指代的药物基原可能已经发生了大幅变化。
1 o7 R3 J- K0 \4 ~/ h, V用着今天叫“柴胡”“枳实”“淡竹叶”“通草”“阿胶”等名字的药去治病,期盼达到古书所载的效果,是不合理的。5 q, [/ p6 @- a+ V! `% h
而如今的药物炮制与汉代古法也有很大差别,这里就不展开了。- Y7 W2 q1 F/ _2 d
接下来讲柴胡芍药枳实甘草汤的药症:
: n+ V' G6 r( U前胡 凉 辛苦
" K; l' c$ V5 v" e《本经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。' @! Q5 @$ s; b: V/ n- Z5 w
赤芍 凉 酸苦: i! ]! z0 n, r0 n% m
《本经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
' s N5 k3 S& H' @3 d: e5 V枳壳 凉 酸微辛苦
2 ^. i |& |5 ^% t; r# w, J9 V( c《本经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
1 p+ E& q3 q+ h% o甘草 平 甘滋6 _* F- u' T+ O
《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
3 C4 U. \4 Q! }2 A本方用前胡八两为君,之前的课里讲过,这味药的常用量为60-120克,主对烦温之邪,能解表清里,去食积,通上焦邪气。' I" b5 M/ w% ?8 x8 }9 f7 w* I( s# Z9 m
枳壳能对治肌表腠理的病症,还可以消胸中痞满气胀,也是表里皆入,能辅助君药解表清里,祛除气滞。
# t% J" U9 Y. J0 I" v; H2 w赤芍则善于对治腹部病位的病邪,能辅助君药去推陈致新,祛除食积。
4 {0 W6 \9 I3 m8 h# L/ ?9 Z炙甘草为佐药,甘滋津液固护胃气。
/ L' M. l$ ?" U! F- Z1 ?全方适合对治烦温导致的表里不适,如发热恶风、咳痰、胸腹胀满、腹痛、便秘等。( ^( P0 m6 w+ R( W
看看相关条文:
% L! m6 u( O& {) _3 l241、阳明中风,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也。(拟补:柴胡芍药枳实甘草汤主之)。(宋189)2 P8 e n! p+ i2 S- j' j1 _" {
修正:三阳合病,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也,柴胡芍药枳实甘草汤主之。+ d% p- ~/ V9 J$ F7 i# @: j" l6 z; @
这条出现了仲景讲的太阳病症状“发热、恶寒、脉浮而紧”,也有“腹满、微喘”的阳明病症状,还有“口苦、咽干”的少阳病症状,应当辨为三阳合病。
: _% A3 Q9 p& z2 b" i' g用柴胡芍药枳实甘草汤对治的情况,其热证的程度还不重,否则要加用寒性药的。" v( ?* ~' K8 o3 Y$ R$ `
另外还需注意,“发热、恶寒、脉浮而紧”是太阳病外感伤寒常出现的症状,实质上是有寒热错杂的,若寒象明显的,则需加用温热药作使药去对治。
9 r2 p/ j3 S9 x: |接下来讲猪苓汤:
# T, ~1 Y! W6 L$ f【猪苓汤】
' t" {# a4 T0 j5 {猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎)各一两
0 V0 j. f. s& M/ c上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓;内阿胶烊消。温服七合,日三服。
6 z/ b3 ^4 t' Y1 k& S- U注意下,煎服法里的“内阿胶烊消”,指的是将阿胶放入已煎好的药液中溶化。为何不同煎呢?同煎的话胶类药物会黏附于其他药物或药罐,且可能烧焦,会影响疗效。# g, F1 R$ G- j
这个方我在上一轮课讲过,可以视作五苓散的加减化裁。不同于五苓散的是,它没有用温热药。
/ E! |; n4 j3 E# N8 v& e9 K% ~$ C【猪苓汤】0 ^1 q0 A3 K* x4 q
汉传经方解析法
; Y k0 b4 @* o' M- D5 n! g三才解析法" q Q1 C" i7 k0 F) ]* [
阳性药:无
^$ F0 n# ?/ D" ]平性药:猪苓(平)1,茯苓(平)1,阿胶(平)1
. z6 t1 B; t( u# S y8 R阴性药:泽泻(凉)1,滑石(凉)1
. j9 b( j5 P0 b; {+ i5 @1 _9 v! T四象解析法- {" C0 K) ?; @+ U V; l* i- X; n
君:泽泻(凉 咸)1两
4 a% ?# E8 R$ d# C$ d1 Z臣:滑石(凉 苦)1两! t& o$ X: ^5 W/ p) j# p1 m
佐:猪苓(平 甘淡)1两
' \/ N& x# {" M2 i茯苓(平 甘淡)1两
% x4 E' C+ t) t2 }: {阿胶(平 甘滋咸)1两
% ?8 a/ q0 m+ `! v r: j; c使:无
. ]" @- O5 \& {3 D) u本方用五味药,属白虎类的小方。方中既用了甘滋津液的阿胶,也用了甘淡渗利水饮的猪苓、茯苓,这三味佐药共同固护胃气。
- p8 o4 W# H0 G' H8 K" E% w再看药症:
4 b2 x( P+ ~/ Y/ F8 ]8 l {, H泽泻 凉 咸
/ S4 P, K) D' S《本经》:主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。# t$ t. J, m* [& b; [
滑石 凉 苦
- t+ N6 H- }9 V, }《本经》:治身热泄澼,女子乳难,癃闭。利小便,荡胃中积聚,寒热,益精气。久服轻身、耐饥,长年。
! t. I' r& u/ U7 d3 Y/ Q猪苓 平 甘淡
" A- f4 y5 \! z《本经》:主痃疟,解毒,蛊疰不祥,利水道。久服轻身耐老。1 Z0 |( y% l- l( k0 P* u
茯苓 平 甘淡
0 z- z/ M, Z' e: p: }8 |《本经》:主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。
) I: }6 H! X; r3 b+ Q阿胶 平 甘滋咸8 y+ i, m0 L2 \% w' A# \
《本经》:主心腹,内崩,劳极,洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血安胎,久服轻身益气。$ j* k% Q+ u4 Y4 ]6 l' U
泽泻要生用,它作君药,咸能破下,适宜破除里病位的水热互结,也能入表排除水湿和外感病邪。% i1 z8 c5 o2 I7 P. j1 X4 G5 [) n
滑石为臣,与君药同为凉性之品,也善于对治烦温和水饮,能辅助君药使水饮从小便排出,还能止泻。5 r- z6 c; @& o+ x/ V. P6 M
猪苓、茯苓、阿胶为佐药。
V! ]1 i; Q6 b* W阿胶,即如今的黄明胶,是牛皮制成的,后世改用驴皮制的阿胶,药性变了。牛皮胶性平,能滋津养血,活血止血。阳明下焦水热互结伤及血分导致的尿血,可以用它。7 l2 A- d% t% k/ I; \' s
茯苓,经方用赤茯苓,能利小便去水饮,能降饮逆、安神,也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。
4 Z0 d# o) ^# {3 i; t6 `3 ~/ A猪苓能辅佐君臣去破除水热不化的结聚,并使其从小便排出,它散结聚而利水道的作用不容小觑,还能排尿路结石。猪苓还有发散表邪的功效,能把水饮从小便、汗液清除,能辅助君药泽泻进行表里分消。
1 t" P% p3 \/ G/ `1 i整个方子来看,猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症,能清表里烦温之邪,利水、养血、去积滞,化津液止渴,还能排除表病位的水湿。
1 j/ h3 d7 e" z1 R. n8 E! S( \接下看相关条文:$ J+ ^7 X" G# y; ~/ M3 v a4 ?
258、若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223)
- q. ]" s- M. J) W W脉浮一般提示表病位的病症,在此条则不然。《补遗》讲得很明晰,这条要和以下两条互参。
- I& T. |' ~" Z. i9 o3 D3 I“256、阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。(宋192)”
. A7 h% W' V) u4 T% j“257、脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(宋232)”
5 i( ~# X, X$ \. E1 R5 F1 Z J脉浮,没其它症状的,以表病位为主,可以考虑用麻黄汤;脉浮,伴发热、渴欲饮水、小便不利的,则考虑有里病位水热互结,用猪苓汤。
- t7 a( V0 A4 V5 H3 ?3 c. @- ~8 p若热的程度更重,到燥热证了,则还要加用寒性药。: }" X3 {; ^$ W3 B7 _
259、阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(宋224)1 E* f3 S. t8 U( K5 x( C: J" `
按这条的表述,汗出多胃家干燥的,适合用前面讲的那个白虎加人参汤去对治,而不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子。
1 t& G1 u( f# r9 Q' j293、少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。(宋319)" h" [0 p, q$ t% p; q: d0 f( R
这条讲的是少阴病合并传变后的证治,“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了,需结合其他症状及舌脉体征判断寒热轻重。! z& O5 ]3 h( T
“咳而呕、渴,心烦、不得眠”也是如此,我们反复强调过,这些症状,寒证、热证都可能出现,需辨寒热轻重才能论治。
6 j+ I4 \4 Z. r# P0 l/ ^' O猪苓汤作为白虎类方,适宜对治的是其中证属烦温的情况,若病机不符,则需加减化裁。
9 c( b! R5 P7 Y; U" v3 M这三节课,我们学了白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、赤石脂禹余粮汤、芍药甘草汤、柴胡芍药枳实甘草汤、猪苓汤这7个白虎类的方子。临床使用时,可以根据实际需要进行合方加减,并用最终得到的方药去对治辨出的寒热轻重。0 Y$ |1 t! T( |! _
辨证论治首重寒热,反复强调也不为过,大家一定要重视。 在此基础上,我们还需明辨病位、病理产物,衡量体势、病势等,选拟方药切中病机,更需不断在临证中提高。" [( Q, b* K0 q8 H$ v2 z! j
本轮课的白虎类方就学到这里,下周起由李峰老师为大家讲解《六神类方解伤寒》之朱雀类方。8 g! O1 B& e" g" V! w# Y
感恩师父的悉心教导! T3 z1 P# D+ O/ h5 d) b
也感恩大家的积极参与,再会
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