大家好,今天我们把白虎类方讲完。2 @3 l0 b- g) C
上节课我们讲芍药甘草汤的时候,提到了“设当行大黄、芍药者,宜减之”的要点。
! L w* A I6 ` N4 a+ N& D这轮课讲到如今,我们已经学了不少方证,它们中有没有可能出现里虚寒(太阴)下利,需要慎用芍药的呢?. E) Y, K0 G! ~6 U6 d% n3 G
稍作回顾,我们会发现这类情况并不少见。在此我们以真武汤和仲景小青龙汤为例简单探讨下。 G& D3 e. f9 f( \. c5 f
真武汤,属阳旦类方,条文说:“280、少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(宋316)”0 z5 u3 S6 n" |% W" C0 B5 m
这条所述,有“自下利”,且有太阴里虚寒的病机。
0 G# U. G; } N1 V仲景小青龙汤,属玄武类方,条文讲:“251、伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(宋40)”7 P& Y: z& ]4 L. p* ?
这条所述,有“或利”的或然症表述(在此就按出现下利的情况讲),且有太阴里虚寒的病机。
. s, y; \/ B# t8 |/ x; ?5 \6 {" _按“137、太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。(宋280)”来讲,即使方药中本有芍药,此时也不适合使用。
+ b' y) @& \' x# G8 m; I( H. Q+ T那么怎么办呢,直接去掉芍药可以吗?
- J' }$ d6 g2 k/ @4 s( ^: v真武汤若去掉芍药,就会变成一个没有使药的玄武类方,不再适宜对治阴痞证,六神方归属以及方义就会大幅改变;) }4 i$ L9 p( F
仲景小青龙汤若去掉芍药,则仍属玄武类方,但失去制约君臣的使药,方义也会改变。! }2 D' {( Z. m+ g2 P
这类化裁后导致的变化,有时会使所用方药更契合临床实际病机,有时则不然。: E1 E& Z" g, B' M# h$ _, S9 A1 o
是否需要在去掉芍药后选用另一味凉性药进行替代呢?这需要根据患者的实际寒热轻重和具体症状表现来斟酌。
6 u3 f5 Y ~: c* B2 }) F接下来学习柴胡芍药枳实甘草汤:
+ I! N- Q! @1 c/ c9 [$ D3 B% \# ?【柴胡芍药枳实甘草汤】
: e! i; i5 E0 l: n, N柴胡(八两) 芍药(三两) 枳实(炙,四枚) 甘草(炙,三两); R2 q5 E. `' w4 r3 W. t. j) Z3 E
上四味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。2 m; A' y6 L4 ^ x# l% K
这个方出自《桂林古本伤寒杂病论》,剂型为汤剂。
6 l% n: ~4 f: N+ T& g无独有偶,宋本记载的“四逆散”也由这四味药组成,但剂型为散剂,药量则用“各十分”。" W. p) ^0 W2 c* s
事实上,四逆散另有其方,桂本记载的四逆散由附子、干姜、炙甘草、人参组成,属阳旦类;; ?& _# r4 d, Z- @) |: z
而从四逆散证条文“281、少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。(宋318)”看,应辨为寒饮证,当用玄武类方对治。
( K( \# k# l" \/ u# m3 N桂本用阳旦类的方并不契合病机,故可考虑去掉使药人参、加用臣药白术,《补遗》里讲得很明晰。- y8 i7 O; e7 R; C* I* h
说回柴胡芍药枳实甘草汤,先进行解析:
; O) {3 r: r& L5 C# w7 u! v0 n【柴胡芍药枳实甘草汤】: u- x+ G: k( W5 U4 y9 \; s2 [3 D
汉传经方解析法
4 Z" @$ B0 w( [" f5 C' Z6 P三才解析法1 H! N1 P5 E! |" A; h6 c! x
阳性药:无
# n9 ~( L" B' |. V+ I平性药:炙甘草(平)3- z' a1 I/ ]' _, m. E9 m
阴性药:前胡(凉)8,赤芍(凉)3,枳壳(凉)4枚
1 V! G$ ]- U1 Y' d6 l0 M四象解析法
; s& ?4 K% V# p" ^! f6 F* m" M1 K君:前胡(凉 辛苦)8两/ w K. F- l, U& \7 ]! `
臣:赤芍(凉 酸苦)3两0 Q/ H$ N8 H. U+ w5 Z$ L D& @5 V
枳壳(凉 酸微辛苦)4枚
2 g* M+ `* i L0 ?' _佐:炙甘草(平 甘滋)3两
/ ?2 M( x U$ i" \) z; ?0 s使:无' }$ j2 Y% N: c. d
无疑,这又是个白虎类的小方,它也可以看作芍药甘草汤的加味。方用前胡8两为君,赤芍、枳壳为臣,君臣皆为凉性,能对治烦温证。
! s8 g0 O" z- ? K7 i; G; t湖北-李昱昊-汉传讲师 2018/12/25 20:17:35" T, Y( p9 Y2 Z! q
有趣的是,此方的君臣三味凉药,如今常用处方名比之古方记载都发生了变化:
) k9 T* h* i3 N( V芍药上节课讲过,如今临床建议用赤芍,此不赘述。( @3 X8 A6 g0 {
枳实,《补遗》里讲过,应当用如今的“枳壳”。
% U8 v' I6 s* x《中国药典2015》规定如今枳壳与枳实的药物基原都以芸香科植物酸橙(Citrus aurantium L.)为主,不同的是,枳壳在7月果皮尚绿时采收其干燥未成熟果实,枳实则在5〜6月收集其自落的干燥幼果。
I: k& [5 W* N! w3 M依据《名医别录》记载的“枳实……九月、十月采,阴干”,不应当用5〜6月采的幼果(今所谓的“枳实”),而应当用“枳壳”。
7 h& x5 g8 {/ F柴胡,宋本《伤寒论》是写作“柴胡”的,但据明代《本草纲目》记载,那时李时珍所知的“古本张仲景《伤寒论》”尚作“茈”字。
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; l* p* {1 {( I8 n. q0 r《本草纲目》还记载了柴胡的3种叶形——“叶似竹叶而稍紧小,亦有似斜蒿者,亦有似麦门冬叶而短者”,此说法沿用了宋代《本草图经》的记载。9 d# F. n. \/ [' n4 i G
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且李时珍认为“以竹叶者为胜,其如邪蒿者最下也”——这个说法并不可取,叶似邪蒿的茈胡才是古本草记载的茈胡,叶似竹叶者则是后世才见于本草记载的其它物种。- \1 H2 \/ Q/ U) A
从如今药典规定的南柴胡、北柴胡叶形来看,它们并非古本草所用的茈胡。
5 w& w3 U$ h7 U% }0 h& r古本《伤寒论》用的“茈胡”,如今为何用前胡呢?恩师对此有专门的考证文章,本轮课讲阴旦类方的第一课也讲过,感兴趣的同学可以去论坛温习。0 ]+ g0 G; V, z1 z& ~. D1 {2 M' S8 Y
讲到这,大家会发现,不少药材虽然古今都有其名,它们实际指代的药物基原可能已经发生了大幅变化。
# [0 m- V v" ~& n& M8 v. A+ j& J8 G- b用着今天叫“柴胡”“枳实”“淡竹叶”“通草”“阿胶”等名字的药去治病,期盼达到古书所载的效果,是不合理的。) L- s; r' M5 E1 J) |; r9 b# v
而如今的药物炮制与汉代古法也有很大差别,这里就不展开了。, A' w6 |0 q' T7 M* ^ u* v! s" n
接下来讲柴胡芍药枳实甘草汤的药症:
5 V& N5 Y c) l$ l6 c; @前胡 凉 辛苦% i* `& t8 k2 L6 ?$ l y' ]) l
《本经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
, u8 B: S1 K/ ]赤芍 凉 酸苦
0 ^" k. i1 m" s; h, Y% U2 d《本经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。* V: W% Y" @) B
枳壳 凉 酸微辛苦
* G$ t/ ^0 C% j% @ r# [0 c《本经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。- G: M9 I* Y3 K) o! C* T4 M
甘草 平 甘滋2 |0 W1 G7 v/ [* A3 A- a" ~6 c2 t
《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。7 V, y( Z" C& w( ?9 E1 U
本方用前胡八两为君,之前的课里讲过,这味药的常用量为60-120克,主对烦温之邪,能解表清里,去食积,通上焦邪气。9 n$ e# i7 c# F# \, @* f. R) T3 }
枳壳能对治肌表腠理的病症,还可以消胸中痞满气胀,也是表里皆入,能辅助君药解表清里,祛除气滞。
, K8 K& ~7 t. e {赤芍则善于对治腹部病位的病邪,能辅助君药去推陈致新,祛除食积。
& y7 ?/ b' t H! J1 |# Z炙甘草为佐药,甘滋津液固护胃气。
% f5 x/ B4 r: [全方适合对治烦温导致的表里不适,如发热恶风、咳痰、胸腹胀满、腹痛、便秘等。! Z% m8 W7 Q# b5 N( e
看看相关条文:9 e4 B ^6 E8 W2 J1 E8 h9 j
241、阳明中风,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也。(拟补:柴胡芍药枳实甘草汤主之)。(宋189)6 e4 F" @% w' k
修正:三阳合病,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也,柴胡芍药枳实甘草汤主之。
9 X9 w. \- y" Q; j这条出现了仲景讲的太阳病症状“发热、恶寒、脉浮而紧”,也有“腹满、微喘”的阳明病症状,还有“口苦、咽干”的少阳病症状,应当辨为三阳合病。, o! W* i) q4 K8 @ N+ R, d( j
用柴胡芍药枳实甘草汤对治的情况,其热证的程度还不重,否则要加用寒性药的。6 m- u) w+ T! W8 T7 f
另外还需注意,“发热、恶寒、脉浮而紧”是太阳病外感伤寒常出现的症状,实质上是有寒热错杂的,若寒象明显的,则需加用温热药作使药去对治。! t J. w. V* u3 J( a
接下来讲猪苓汤:& |' u# c9 p5 D$ g3 j T$ Y
【猪苓汤】8 B% J5 w9 t$ \% y W$ {
猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎)各一两2 d$ I% {+ F, z* ^# ]8 `4 b% G
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓;内阿胶烊消。温服七合,日三服。
6 K/ t/ \, \- a) a( w/ ^0 y# V0 j注意下,煎服法里的“内阿胶烊消”,指的是将阿胶放入已煎好的药液中溶化。为何不同煎呢?同煎的话胶类药物会黏附于其他药物或药罐,且可能烧焦,会影响疗效。! x9 t$ v* ? J0 J X
这个方我在上一轮课讲过,可以视作五苓散的加减化裁。不同于五苓散的是,它没有用温热药。( `5 o7 [. p8 x* o4 T) C' Y) h
【猪苓汤】 \/ L0 T+ B& L3 a% I( }" F1 a
汉传经方解析法, O7 R, r N& V2 t
三才解析法
$ U7 L* ?4 J0 c R! n. O- U阳性药:无
! V$ N+ V) R& }6 {2 f3 i" x平性药:猪苓(平)1,茯苓(平)1,阿胶(平)1
8 X3 X: e# I, I& f; }* W阴性药:泽泻(凉)1,滑石(凉)1
4 K! ?' S5 L3 p- N D8 t四象解析法# a2 c: q( I# q0 t0 Z1 u! }/ A8 w
君:泽泻(凉 咸)1两
) q3 u; ?! @9 x臣:滑石(凉 苦)1两
2 I+ h- f1 E# n& N9 D1 I佐:猪苓(平 甘淡)1两& h+ u0 e$ Y/ O
茯苓(平 甘淡)1两
o) W' y( J2 V+ d. V1 P3 S4 X阿胶(平 甘滋咸)1两* v8 X0 m# V' v7 E0 @8 j8 Q5 N
使:无! s @7 b- j* s) l! b
本方用五味药,属白虎类的小方。方中既用了甘滋津液的阿胶,也用了甘淡渗利水饮的猪苓、茯苓,这三味佐药共同固护胃气。3 x/ b, j. i! h0 ]% z
再看药症:0 c" _$ D, O' F9 \3 C7 ]
泽泻 凉 咸8 ~6 }" H0 O1 D
《本经》:主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。; H) C& @/ ?1 R8 ~' r
滑石 凉 苦& S0 }0 B1 D9 l6 ~. n" o, f& x
《本经》:治身热泄澼,女子乳难,癃闭。利小便,荡胃中积聚,寒热,益精气。久服轻身、耐饥,长年。, z1 l2 d) ]# H3 S$ S! k$ M* J. Q
猪苓 平 甘淡
( R0 m' g% e# r4 d( m4 K) c0 k' z9 _《本经》:主痃疟,解毒,蛊疰不祥,利水道。久服轻身耐老。
5 Y& w8 `3 R( m0 \" f茯苓 平 甘淡
/ ^, j$ J: I7 R" B! O! N- ~/ z* E, C《本经》:主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。
) U( n: Z% R% d阿胶 平 甘滋咸
! ?9 h. O6 l5 M x《本经》:主心腹,内崩,劳极,洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血安胎,久服轻身益气。
$ U- J: n* C. O4 u/ B t9 X泽泻要生用,它作君药,咸能破下,适宜破除里病位的水热互结,也能入表排除水湿和外感病邪。
, n! J, H! Z, v9 o# c$ g% |滑石为臣,与君药同为凉性之品,也善于对治烦温和水饮,能辅助君药使水饮从小便排出,还能止泻。% k& z! F! P. i& ^0 r/ d& f; b
猪苓、茯苓、阿胶为佐药。+ w" z" }% d' k8 s4 H
阿胶,即如今的黄明胶,是牛皮制成的,后世改用驴皮制的阿胶,药性变了。牛皮胶性平,能滋津养血,活血止血。阳明下焦水热互结伤及血分导致的尿血,可以用它。
3 Q% P; |) {- U% V& ]茯苓,经方用赤茯苓,能利小便去水饮,能降饮逆、安神,也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。
0 z8 [; ~3 e" ~猪苓能辅佐君臣去破除水热不化的结聚,并使其从小便排出,它散结聚而利水道的作用不容小觑,还能排尿路结石。猪苓还有发散表邪的功效,能把水饮从小便、汗液清除,能辅助君药泽泻进行表里分消。* g5 f/ [8 N' R) g( |' h
整个方子来看,猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症,能清表里烦温之邪,利水、养血、去积滞,化津液止渴,还能排除表病位的水湿。 t' M6 m# u6 k. ^3 A+ d& X* l! w
接下看相关条文:
1 W- F( q/ [: ^8 N0 g5 i# U3 m9 \258、若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223)4 M! P% @: z' s& n+ A6 z
脉浮一般提示表病位的病症,在此条则不然。《补遗》讲得很明晰,这条要和以下两条互参。
; a0 ]+ x! i) m; V“256、阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。(宋192)”1 A, m F& |" x8 e
“257、脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(宋232)”
& K1 O) F F4 s h脉浮,没其它症状的,以表病位为主,可以考虑用麻黄汤;脉浮,伴发热、渴欲饮水、小便不利的,则考虑有里病位水热互结,用猪苓汤。$ s0 {0 V3 h+ ^0 Q9 Y
若热的程度更重,到燥热证了,则还要加用寒性药。
2 q* x% N- A, E6 t/ V259、阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(宋224)
: P6 ]2 {5 O7 ]( q8 @按这条的表述,汗出多胃家干燥的,适合用前面讲的那个白虎加人参汤去对治,而不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子。
; z5 s7 R, Q0 W5 F& w- A* S5 [293、少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。(宋319)' a; X L- I- `9 W( I$ b; V+ l
这条讲的是少阴病合并传变后的证治,“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了,需结合其他症状及舌脉体征判断寒热轻重。
+ w! s8 e/ y, ~# Q$ p; J0 K“咳而呕、渴,心烦、不得眠”也是如此,我们反复强调过,这些症状,寒证、热证都可能出现,需辨寒热轻重才能论治。2 r- E7 J4 E2 A) Q6 [
猪苓汤作为白虎类方,适宜对治的是其中证属烦温的情况,若病机不符,则需加减化裁。
) Z. [5 z6 c6 \! N- v0 y+ F7 g这三节课,我们学了白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、赤石脂禹余粮汤、芍药甘草汤、柴胡芍药枳实甘草汤、猪苓汤这7个白虎类的方子。临床使用时,可以根据实际需要进行合方加减,并用最终得到的方药去对治辨出的寒热轻重。' b& k1 T* \4 {) \9 s5 J6 Z
辨证论治首重寒热,反复强调也不为过,大家一定要重视。 在此基础上,我们还需明辨病位、病理产物,衡量体势、病势等,选拟方药切中病机,更需不断在临证中提高。: d( k. E2 x) t$ S) a
本轮课的白虎类方就学到这里,下周起由李峰老师为大家讲解《六神类方解伤寒》之朱雀类方。7 B6 [' B8 Z; v5 `+ B
感恩师父的悉心教导!
; `. f8 o9 J/ S$ I也感恩大家的积极参与,再会
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