大家好,今天我们开始学习《六神类方解伤寒》之白虎汤类方。* p: i, U0 T( [/ L
在本轮课程里,我们已经学习了对治痞证的二旦类方、对治凉滞证的青龙类方、对治寒饮证的玄武类方。9 n& p) \) k1 k) M$ M" ^5 s
前面学了,寒饮证和凉滞证对“病理性质偏寒”的程度进行了细分,偏寒的程度较轻为凉滞证,较重则为寒饮证。' p( B# k6 s) H7 B& z
上周课后,有同学提问关于“除燥和除烦”的问题。
1 z3 [$ W1 Q' P' D F& ~. o/ N这里需要注意,本轮课中反复提及的“烦温、燥热”,是根据五证的寒热病理量化标准把“病理性质偏热”的程度进行细分成的,偏热的程度较轻为烦温证,较重则为燥热证。& Q* c5 G& E+ G; Z! r# M2 g
这就需要把它们与“烦躁”、“烦热”、“口燥渴(口干舌燥)”等症状名词区别开来。
/ `8 S7 h6 T! [: f$ V1 `; ^见到“烦热”症状,不见得能辨为烦温证,要参合四诊综合衡量病理寒热的偏重,才能辨之。
6 f0 u2 _& D6 z+ I. O; |$ d5 Z4 x# g4 u+ `若偏热程度较重,则“烦热”症状亦能见于燥热证;若偏热程度较轻,则“口燥渴”症状亦能见于烦温证。
( i* y5 Y2 v* o; |更有甚者,虚寒或阴痞病理导致津液不能上呈的“口干舌燥”症状,还能见于寒饮证、凉滞证、阴痞证等,例如前面讲过的五苓散证。
" f$ C9 M k* r( [“烦躁”症状亦能见于寒饮证或阳痞证,如前面讲的茯苓四逆汤证(本对治阳痞证,可被借用于治寒饮证)。8 v1 k' P% D! e0 W3 r" N# b
许多症状都是可以在多种病理下出现的,待会讲到方证条文的时候也会提到,大家亦可自行推衍。
+ k& l" G& R' c, P" q* T& H论及对治,烦温证我们要用白虎类方对治,用寒药则太过,应以凉药为主;
y: O/ V8 h, t5 P6 H0 ]若对治燥热证,则需朱雀类方对治,用白虎类方则力度不及。' N5 H- {0 e/ j# ~8 R5 k& Y) @ o
以五行而言,白虎为西方金神,先天本温而后天反用凉。
0 r' I4 Z. H) A% z为对治烦温证,白虎类方反用凉药,正合此义,冠名“白虎”名副其实。
- G/ T! S: c/ p+ c白虎类方可以有使药吗?白虎类的“小方”无使药,“大方”则至多有一味使药。(六味药以内的方剂属“小方”,七味药及以上的属“大方”。)" H" ~% U. W* P& `# N
“白虎”之名,以及这里的“小”、“大”之数,都源自古代天文学的四神七宿,这些内容在前面的课里已经详细讲述过了,故此不赘述。
1 d3 c4 n+ \$ A2 z, f7 y9 K接下来看第一个方剂:
! p E5 ~: h9 ~6 Y' U【白虎汤】
% Q! I2 }' a* i* g& a知母(六两) 石膏(碎,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(**)1 H6 _% }1 ^& a% o$ i# V
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
1 j& y2 c3 @5 @5 | X9 H2 r0 I: M此方以白虎为名,有四味药故属小方,我们来解析一下。
! Q) t2 t" d! Q1 ?. j# V【白虎汤】8 f) u: I9 S2 j% \( ~3 A
汉传经方解析法- b0 C: o+ L: N+ H& ?/ z
三才解析法
7 X1 i6 F5 V x8 a/ {: D# n) z阳性药:无
/ { S' E0 u# W+ |平性药:炙甘草(平)、粳米(平)
% z6 J) `5 V" U' t6 U8 V4 e阴性药:石膏(凉)16、知母(凉)6( D X% O+ O* s
凉性药与平性药各2味,方剂整体为凉性,属白虎类方。
6 ?) F% A- E* `; Q四象解析法
" Q3 N- X* Q- v- n& u- j! y5 ^君:石膏(凉 酸)16两3 M8 d8 B7 P, w: {: l
臣:知母(凉 甘滋苦)6两# w& s) [6 g+ a1 r' P
佐:炙甘草(平 甘滋)2两
" r/ ?$ }0 F* D2 j* y- X% b& b& l粳米(平 甘滋)**
8 I4 w; K2 r ?% U( B3 h使:无+ I) k* g: d- S. h0 L- d
石膏性凉,正是对治烦温证的典型药,本方用16两为君。' B- J( z" P/ b/ h5 _& O
2味平性的甘滋药能固护胃气,滋养津液而助阴。
. X$ \$ a4 n6 C4 V3 Z. L8 [$ f接下来看看具体药症:
5 A" ?& C2 ?1 K$ i, e/ ]7 {石膏 凉 酸! p; \0 ^8 w6 A; v+ v0 g
《本经》:主治中风,寒热,心下逆气,惊,喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。
$ ?. d3 n$ f3 k9 s2 _知母 凉 甘滋苦 l) b0 ?" K! b# W
《本经》:主消渴热中,除邪热,肢体浮肿,下水,补不足,益气。, v+ f# k6 p/ Y |3 e7 c! x
甘草 平 甘滋0 B- B7 @+ j1 `& n
《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。$ F$ O& ], F2 |3 ~' g3 w7 P* }
粳米 平 甘滋。
* B* ?/ E( @. G: x- }《别录》:益气,止烦,止泄。
- k9 ?% g0 w$ [石膏能除热,适用于烦温证,它的药力能清里也能达表,《名医别录》说它能治“身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中鬲热”。
4 W% {$ t8 O8 }8 T- Y4 X石膏主要针对气病,能降逆气、对治热性的喘咳以及惊厥。; n: x: o- b6 b" K! b5 h
烦温气滞造成的腹中坚痛,它也善于对治。
& h; R7 f' N" F! b需要注意的是,若热的程度重到了燥热证的地步,仅用石膏这类的凉药是力度不足的,此时需加用寒性药。6 T7 P- T, p& i( C; J$ W
知母也性凉,此方中它能协助君药解热、止渴,亦能利水消肿,能对治君药照顾不周的饮病。0 ?, B& D/ M% ^& F
阳明病或太阳病烦渴引饮,容易导致胃肠水饮不化,即“水渍入胃”,/ c7 O3 L+ `( C9 T
水饮内停而与热互结,津液不化,更导致烦渴加剧。) k% }7 r% u% l6 W# c) }. c
水热互结程度不重的,知母能对治;/ U& J4 H( k( n1 S, R3 x- j4 d5 k
若热甚,到燥热证的情况的需要加用寒性药;
: I/ T! k8 k& K j1 T0 o; L, Q若水饮甚,则需要配伍具有甘淡之味的药物。, a g: `7 G1 l; W$ b7 q) v
佐药炙甘草和粳米,都能甘滋津液。. ?" p t0 x: M3 f* h
甘草人称国老,配伍在方中能起到“和事佬”一般的作用;
* L5 u& ]! y% C( m粳米更是日常食物,很容易吸收而发挥养胃、生津液之功。% V" u1 L; \1 D8 y
成都老官山汉墓,出土了西汉时期随葬的《六十病方》,其所载医方用甘草较为罕见,而用黍米类较多。
5 o2 v% |) S! A1 h1 m8 b用甘草也好黍米类也罢,皆能侧面反映当时对使用佐药固护胃气的重视。
( K! n8 G$ ^( R% H$ o/ |- B**粳米有多重呢?# W$ a9 u7 e8 ~; ^1 T, u# e2 K
《汉书·律历志》记载的一两是一龠黑黍米重量的2倍,而2龠的体积正是1合,( Y2 t1 e- Q: [8 I- @
由此可知**黑黍米重量为6两,: {. p5 y1 x- C! ^
而**粳米的重量亦与6两相差不远,约95g。8 w% j. H r, l q# A/ h+ j
如今不少学者的研究与测量也证实了这点。
2 W9 Z# R ?) N! D; g. Z现代研究表明,在白虎汤煎煮过程中,粳米还能增大药液浓度使之质地更黏稠,+ c$ J- H+ [" B5 S
这利于方中石膏、知母微细颗粒的悬浮,能增加其有效成分的实际服入量。8 k2 K0 m' w5 X9 {3 ]
接下来说说白虎汤的相关条文。& |$ ]* M {* a) S$ n
65、阳明外证中风,若自汗出者,白虎汤主之。(拟补)1 a" C$ l$ V: \# K/ X
阳明外证,是里病的外在表现, m5 _. G/ R8 Z: q* x. z
本质上是表里实热同病,即太阳阳明合病。
0 g+ ?; x* b0 s& h1 F# V, v白虎汤整体性凉,能清里也能达表,能对治此证吗?
* E0 f% R8 m* Z! A刚刚学过,烦温证它能对治。此证有自汗出,提示其津液很可能还未伤,其热很可能还未至燥热证的地步。2 G6 _% X8 l2 S3 D
临床处之,则仍需详查形候以明辨之。
/ W! |9 J3 F0 ^; v& U“自汗出”的症状,方中石膏能对治,其味酸以敛化,适宜对治烦温导致的汗泄不收。- W; A8 R+ A. V- L
188、伤寒脉浮滑,此以表有热、里有寒,白虎汤主之。(宋176): U8 g. V- }3 Y
188、修正:伤寒脉浮涩,此表有热、里有寒,白通汤主之。
]* D0 b1 @8 s) |; _, ]此条宋本有错简,《伤寒论类编补遗》参考唐本等进行了修正,应该以白通汤为主去对治。& ]/ ]( ~ z6 o! q5 F- G- n8 g3 |1 ]
临床遇到表热里寒的情形,我们要警惕,注意是不是阴阳格拒导致的虚阳外越,
9 Z+ ` @9 T) C7 }我们关联下这个条文看看:
" ~" o0 z! Y3 {. g( d2、病患身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(宋11)" @# ^' B1 c, J2 e
看前半条,“骨髓”在此指人体的里病位,并非具体指骨内之髓。6 w3 z) E; ?' O6 x
这种情况俗称“真寒假热”,会出现阴阳格拒导致的身热面赤、颧红、口渴等热象;6 Q6 q; c3 k9 u4 w7 f7 U
身热却反而想要添衣、盖被,口渴却想喝热水,喝的往往不多,脉大而无力,# }# f1 f0 u: d9 F) M X; o6 ^$ W
且还能见到腹冷痛、四肢厥冷、小便清长、舌淡苔白等寒象。! {& I# W! P7 F
所谓“真寒假热”,其实此证表病位的热症也不见得是虚假的,只是较里虚寒的主病机而言相对次要。 t; }1 N0 |9 c$ g
服白通汤后部分此证患者会反应剧烈的,则考虑加用沟通阴阳的使药,
( ^# `4 K$ E3 X8 Q% c$ b大家可以参考白通加猪胆汁汤证去理解。 ]! ~; I3 ~+ z6 L d
若里虚寒见“下利清谷”症状的,考虑四逆汤证。; E0 C/ E4 F# ?* T9 F2 x$ p/ D
若并非阴阳格拒导致虚阳外越的表热里寒呢?
3 j: r4 V5 \: L* m我们反复强调,还需辨表热的程度、里寒的程度。
. \9 k1 c3 f! ?5 L( u! a若表烦温里寒饮证,可考虑用白虎类方与玄武类方合方对治;
/ |% H+ f( C# c5 U8 i# L7 v若表烦温里凉滞证,则用白虎类方与青龙类方合方对治。
2 _# M$ ^( X/ B+ l若表为燥热证呢?大伙请以此类推。, r' K2 d5 y1 c; c+ p! G
189、伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(宋350)
1 m) k0 h ?" h* X这条则是里病位有热,表病位有寒象。
" Q" l% J+ H2 ~- q, Q, {$ A! N2 J5 r+ u“厥”字的意思很多,在《伤寒论》中主要有2层意思,6 J4 E/ o% H& \) V' @4 v
一个是就病机而言,指阴阳之“屰”;另一个是就症状而言,指手足逆冷。- Z; q$ _9 t+ _
《说文·干部》“屰,不顺也,从干下屮,屰之也。”9 [' Y# Q3 [, C" C+ F& L+ Z5 T8 ?
「屰」字,甲骨文象颠倒的人形,经过金文、篆文、隶文的演变写作「屰」,本义是倒逆不顺,是「逆」的本字。
5 v* c/ h% z( A先温习下《伤寒》专论「厥」字的相关条文:% E! I/ s! S, q5 m7 ~8 v2 m# N
171、凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。(宋337)
# O `7 z' s1 Q" ]" Q- U「厥」字在汉代已经产生了多种意思,其中有不少缘自借用而非引申。与医学、病症相关的几个意思,据考证可能缘于「瘚」、「蹶」二字。
9 U+ Y. I& `7 C2 U( ^ i汉字六书所谓“假借”,虽不能产生新的文字构型,却能使文字产生新的意思,亦能使其中原本不表义的字符发挥表义的作用。六书“假借”本指“本无其字”的借用,故后人称“本有其字”的借用为“通假”。
n7 b% ~ K" Y6 U若按「厥」字本义,「欮」仅作声符而不表义。
! F- b& Y4 i+ J「瘚」则不然,作为亦声字,它的「欮」既表音又表义。! P1 j. @( C% M4 a: Y
而「蹶」字,亦作「蹷」,是以「厥」为声符、以「足」为义符的形声字(此字引申义也不少)。, C; j4 L8 r! b/ M9 P8 U: J
在使用过程中,「厥」字频繁地被借作「瘚」、「蹶」二字,久而久之获得了此二字构形中「疒」、「屰」、「欠」、「足」四个义符的用意;
) u9 `- a3 k7 M4 N2 X/ M而「蹶」的本义及部分引申义也被「厥」字“借”得。, M ~2 b0 _0 p% Q1 J0 c
《伤寒》一书用“厥”字,主要与「屰」字符义合;言手足,可看作从「足」字符引申而至的四肢义;言阴阳气,则可看作「欠」字符的引申。) [! I& g8 c9 J% \# _
而唐代王冰补入《素问》的篇幅中那句“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也”,# N) u8 c8 x: {: L3 n$ ^
则可能是从「蹶」字的引申义“竭尽、穷尽”处借用而得,亦可能与「绝」字有关。
) h' D$ J% C0 W2 X0 E恩师在《伤寒论类编补遗》里还讲了营卫气血不相接续造成的“厥”(晕厥甚至短暂的昏迷),1 {4 N; B% g% d& K( ?' o5 M
前文则讲了石膏能对治烦温性的惊厥,
3 v: p; D% J0 F( r4 R+ Z此二义则主要与「瘚」有关。
- B+ x# }9 k0 K4 h3 B6 q0 \, l汉代刘熙《释名·释疾病》“厥,逆气从下厥起,上行入心胁也”之说,
4 {; Q, W4 I+ O1 [亦明显是缘自「瘚」——《说文·疒部》“瘚,屰气也。从疒从屰从欠。”可见在刘熙著书之时,「厥」作此义已然是常态。3 M7 ^/ j$ Q/ H6 |
晕厥,有「瘚」的气上逆义,也有「蹶」引申的跌倒、昏仆义。7 C- E' y" Z" J% z
关于《伤寒》中“厥”字的用意,恩师还讲了个很重要的要点,在《伤寒论类编补遗》第165条前后,感兴趣的同学可以再翻书温习一番。+ L# C, s' P# ~. x) A3 Z+ U
回到第189条“伤寒脉滑而厥”,
% r$ X2 o# m# {4 B此处「厥」指手足逆冷的症状,也提示我们需辨别是否有阴阳乖逆、寒热错杂的痞证病机。
4 l, x/ H7 r P! w$ n“里有热”,需要辨热的程度轻重,4 r+ q: V: H$ |$ ?
轻的可以考虑白虎类方化裁对治;重的,到燥热证了,就需要用寒性药,得用朱雀类方。. p1 t9 c$ k4 \/ v( T
表里同病,寒热错杂的,得加用温热药,或合用青龙类甚至玄武类的方证化裁对治。4 [9 `- c3 g" d; \" _, T7 O
此条若仅考虑套用白虎汤原方,则难以吻合寒热病理,
) I. F$ u8 Z- X1 k临证尚需审慎。再看下一条:( X- Y+ s5 x- n
242、三阳合病,腹满、身重,难以转侧,口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗,则谵语;下之,则额上生汗、手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之。(宋219)# `" s/ \4 Q, A7 M) r" J
此条讲三阳合病。
( {$ J( c: C9 n# v其太阳纲病症“身重,难以转侧”很可能是由于太阳病合并外感伤寒,饮停于表而导致的,病理本质上要考虑寒热错杂;
1 @: m O ~4 |9 j: m$ i少阳纲病症的病理更是寒热错杂、以热为主;
$ U+ n. h" ]" X6 W) P( L m阳明里实热,需要辨轻重,这个反复讲过多次了。) K; J. k6 T0 U7 ?
“下之,则额上生汗、手足逆冷”,是设举一例,推论误下可能导致的不良症状,
# J) W9 }7 E) V2 ?$ F1 b0 M可以参考第427条(宋6)的温病误治来理解。- c) f# L7 U/ ^/ m
此句推论的是亡阳汗出而逆冷的后果,提示有里虚寒的病理。
! c+ ^5 t$ m) J“若自汗出者,白虎汤主之”,与这节课最先讲的第65条类似,
1 Q5 i1 O b' Y5 {有“自汗出”,提示其津液还未严重受损,其热很可能还未至燥热证的地步。
. h, G4 O/ V5 i8 |. j, n病理上有表里的烦温,亦有里虚寒,
?$ T& C, u4 r- @1 l# f考虑用白虎类方加用温热药对治,或合方论治,皆本寒热偏胜、轻重尔。4 h( L+ P9 Q, t7 x
综合相关条文,白虎汤主要对治身热,自汗出,不恶寒反恶热等症。# q$ ^ r1 Z6 j P8 z+ ~) E
从药症看它的效用远不止于此,但终归为烦温证所致。
$ W! e' I8 Z; E" \& d* j1 s* X若临床遇到热重至燥热证,则需加用寒药;
5 i. o5 J/ H4 G& J若夹杂有虚寒证,则需加用温热药。& [9 z. e0 _0 j. B' ^; a3 g l) X
接下来讲第二个方剂:
+ V/ O9 h) {& i# f0 e: O2 W【白虎加人参汤】, I9 v/ C3 l3 S o$ s& q/ H8 y6 j! s
知母(六两) 石膏(碎,绵裹,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(**) 人参(三两)
) y' ?! ~( v% Z8 d' h上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。7 T( i# T/ O, h/ i. v( _$ Q7 O
汉传经方解析法, g4 N2 R8 b( Q
三才解析法
1 {: ~. |+ [& C' u' z4 w阳性药:无
% b b2 n, f; s$ q8 [) j- F平性药:炙甘草2、粳米**
. Z$ H- b- ?) S" X5 |- `! Z, [& e阴性药:石膏16、知母6、人参3
- C+ ?/ P- C+ x" b四象解析法
$ q8 N! ?/ n0 Y; K君:石膏(凉 酸)16两0 u5 Y: Z" n3 V3 L6 t) o9 |, |+ y6 |
臣:知母(凉 甘滋苦)6两
$ S$ F0 w" p% R) J5 H I人参(凉 甘滋)3两
+ m, S( D* M6 I- E! U佐:炙甘草(平 甘滋)2两
; S" @2 O- M* [# ~! T8 r/ n( O粳米(平 甘滋)**3 B( X! U; F9 o! t/ F6 R
使:无
+ {1 [2 o; X8 A8 j8 B3 x; U本方是在白虎汤的基础上,加了3两人参,仍归属对治烦温证的白虎类方。
) n7 d3 b' \: U! J9 O人参性凉,在此方中作臣药,来看下这味药的药症:9 C9 N. f& P* F( `' I& i
人参 凉 甘滋6 n+ ]3 n# G1 ^8 b, L3 |6 _9 M, {8 W. f
《本经》:补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。
" G) u. H' [; n) P0 ?+ ~! F' O人参味甘滋,能益津液,适宜对治烦温证导致的伤津口渴,能养护胃气。《别录》说它能“调中,止消渴”。
1 m* t, q4 V2 H3 s. J$ ]/ ?1 P B8 \在本方中它主要协助君药石膏对治惊厥抽搐及烦渴引饮,也能加强对胃气的固护作用。$ O+ z3 a1 N) T( H$ E% k: @
看下相关条文:2 |! ]$ }4 ]9 w `
66、若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(宋222)% w4 o& x1 B$ n7 i( R+ ^* z/ n2 P
67、伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(宋168)
" [: I9 V+ m) e' g! `3 T/ A68、伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(宋169)0 C- |/ b( v- | P% g; ~
69、伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(宋170)
g/ o; L6 J) x3 n8 Y3 J7 w) F331、服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(宋26)8 n& e% S. d. z0 L e
太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。(《金匮》)* o8 U% C) r: W6 d i" W
统言之,共同点就是烦温证所导致的口干口渴。' z: B. k; j- y; _2 J S+ x* A7 p
津液损伤的程度比白虎汤证厉害,但热邪的程度亦是还未到燥热证,不需要加用寒性药物。 注意第68条的“无大热、口燥渴”,并不意味着燥热证哦,这节课开头专门讲过这个问题的。
# o1 f: j; Z# q! A% n: E总结下,其主要对治的症状为:口干舌燥、大烦渴不解、欲饮水数升,发热或无大热,汗出,恶热,心烦,脉洪大等。
0 G7 X6 |- |) {3 _3 m( |3 d今天就讲到这儿,谢谢大家! ) f% I# x9 Z8 S# U, @
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