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5 K. H" P! ~. S$ o# ]" c# f3 d大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。
8 G2 P0 G: T, z4 M! g8 s" v3 v3 R【白通汤】6 c/ s; k$ D* B5 Z# d4 m9 ~9 Z
干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎）
4 [4 {1 _" r( a8 C- V' b/ i! w9 u3 v: L上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。/ [- o3 \! E* N7 M& \: A( Y" ~
可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。
/ Q* Z7 b# Y. T8 i+ P+ m【干姜附子汤】# j. K3 ~* S! ?2 j. G/ T7 G% [
干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）
" [8 s5 ?4 n& K2 D% Q附子 热 苦辛
+ W, x! E8 `" o% N& ?, D《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。2 }: E ^9 L2 l9 \6 N
干姜 热 辛
6 Z, J7 C2 q! @6 W( T: D' D《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
& C6 _: i3 w. ]3 p干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。
+ G6 P2 ?" L$ h. U ^/ E汉传经方解析法
k9 v8 a+ t, l3 W% V三才解析法
" [8 H3 f8 }# |" d, m阳性药：附子（热 苦辛）1枚/ N+ {. Z& y( r$ [: Z- W
干姜（热 辛）1两5 g$ ]. n8 `3 v( ~$ L, f' i
葱白（热 辛）4茎* E6 Y$ F7 x6 O V" n& ^1 k. z
平性药：无( y5 t2 x6 d; @8 U& W" ^
阴性药：无, x6 s9 \# b* y8 q
四象解析法
8 J1 X6 B- Y9 n/ Y+ T7 L) o9 P3 s君药：附子（热 苦辛）1枚
; S! ^* I7 E! f# [+ \臣药：干姜（热 辛）1两 E w9 T/ }% s0 G8 u
葱白（热 辛）4茎
; O/ }4 j( r) {# l ~佐药：无
& Y4 f- X/ J2 A2 u" @# l. r使药：无% y; P& f* D& v* d- R
三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。
8 U' O: W/ C$ n2 Q9 i. d来看葱白。
# I& q& `2 ?: P6 V# f葱白 热 辛
* I5 [) z# Q/ q! {《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。9 H3 D+ q: r, M* H1 X7 b3 H
葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。, Z( R' C' \$ V! U, I" m5 r7 U$ i: d9 h& g
干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。7 p+ |) L9 O8 q' s/ P# l" p
下面来看条文。3 s# v* k! V2 G! P* e e
少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）# r. z( C3 k- J$ R7 \
少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。3 r. M i6 s: E
所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。
* U/ N! P, c; _, |8 ?水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。
- W: \: A3 q" F' l干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。
7 @5 k* b+ d/ W$ j# M2 A【茯苓四逆汤】# n: w' l/ _" h* H# y
茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）( T+ p) b! Y. n+ o
汉传经方解析法
! H( m. l( B3 X; \* j1 E3 c) j三才解析法+ k, u) {; I# ]" j9 H9 D
阳性药：附子（热 苦辛）1枚
8 S" B) x. A3 W2 z1 J 干姜（热 辛）1.5两
. R- V! P5 L6 z7 r' f平性药：炙甘草（平 甘滋）2两
2 d: G( O( r& Q! |1 z4 u# J 茯苓（平 甘淡）4两8 w- b! U1 f6 E8 o5 \ y9 ]
阴性药：人参（凉 甘滋）1两
8 b8 `6 U/ E# L$ z5 K0 T& u7 [四象解析法
' t. }3 Y, w* g5 T+ [+ [君药：附子（热 苦辛）1枚
! r& X* ?" t5 g. P" v臣药：干姜（热 辛）1.5两
& Y9 @% o7 w; c# ?9 n9 R佐药：炙甘草（平 甘滋）2两, P) m8 _( D- M& c0 t9 c* ]& m( ^
茯苓（平 甘淡）4两
! T$ f% t" a& t D: Y) @& t使药：人参（凉 甘滋）1两
! v" R% ^/ z& X1 x3 u! N3 _# G由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。5 R$ {2 `- s7 Y/ \, E. |0 O
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）) L% b1 R# }6 M8 C% T+ [ F% Y! s
“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。
# {* Q, L- m2 d* I* @, z$ z) m医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。! i) d, b1 C4 o. T
茯苓 平 甘淡 ' Q: x2 f: j2 u. U2 H i/ g' W+ y
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
$ B+ ~4 e9 W q. s5 i8 [茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。
z+ {- b2 D( b* r$ o. |【甘草干姜茯苓白术汤】) M: Y( O7 J f
甘草干姜茯苓白术汤
0 t9 d) L- \1 f( n+ t4 k8 d甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
! i4 p; m. X5 C' o" `上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
4 ]4 \! G. F: i" E" ^, o& L汉传经方解析法6 A& c, Z/ A" [% D) w
三才解析法
( n4 _+ O i; P; O: y, j6 r- x阳性药：干姜4两、白术2两9 L3 ?5 e; t2 e) J1 I# Y9 k
平性药：茯苓4两、炙甘草2两
; `4 v) W8 t' g& ^( ~1 [阴性药：无; n4 O/ h( i2 l1 R
四象解析法( u" e& K4 U, R9 A+ W, S
君药：干姜4两
, n" s$ \$ L, m" W& i: K4 r- r9 l i臣药：白术2两
# s7 p* A j5 s) u佐药：茯苓4两、炙甘草2两
& f& V9 y4 F3 P3 G R+ H使药：无2 f5 Z- X; E7 o, c9 G
肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》
9 i; w3 A, k5 ?0 H“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。
9 o9 ^+ C9 ]( _7 \# j! {7 f8 @) E# R0 X白术 温 辛甘滋微苦
- ]4 ^2 R( P" D( t0 e《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。$ R1 L) _$ R, H/ I/ U
干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。
. |0 s" O& E# s: O3 ?% i e8 G3 s3 T【白术附子汤】- H- B6 Q0 i l0 q$ p
白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚） % S% s0 q! ~1 X z
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。
" g7 u3 Y* t6 d# G; W! p9 K) @- P汉传经方解析法: C" f* o7 J9 s* J9 r% X+ {
三才解析法
/ m( _! L0 W/ e9 l阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两" o+ A/ o" u9 m, S. f3 z
平性药：炙甘草1两、大枣6枚
7 f+ E9 W2 ~- b阴性药：无
! F( o7 |0 t. \% }四象解析法
. `' L1 N! N( E9 X% U6 [君药：附子1.5枚
. F3 h" c1 F, G4 `$ I臣药：生姜1.5两、白术2两0 ?' T0 v" C6 Y. \' |5 [: |& R7 I" x
佐药：炙甘草1两、大枣6枚
& Q' B1 x; l: i; }4 A使药：无5 [$ X& X" p5 n8 o( N3 l0 V
来看条文：: H' v8 K; T: d5 V/ m! ^7 U: l6 ^
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）
5 D$ l* |0 B$ Q; s5 [) X5 p$ [" c少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。: t4 i) n* ~1 t, p9 n. S N# o
“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。7 O. F8 S9 Z2 X3 f; ?7 K) Y; a
附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。
* r5 B& _4 ~' i: _9 u" ?既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用
- Q' T2 g& C* y4 ~* v) L+ Z* K煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。& h- H$ ?. y, @: L! q. O6 x! e' G2 p5 h9 v
临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。
4 ?4 [! u7 g6 `( F& T到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。
- m3 G0 t) H2 C1 w+ S
/ ^, U7 w1 \, H- L+ W7 I& o, s! ]
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狗仔卡
发表于 2018-11-13 21:05:35
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