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& B' f2 L/ E9 ^$ G$ f% A5 I大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。7 b6 |4 g' _% x" H
【白通汤】
' n4 g% B) h. F9 [干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎） " P9 J8 N+ w4 |1 Q2 r) t
上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。* S2 l* s' S6 ]
可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。- o. u( v" T6 O' I9 s6 Z# x5 U
【干姜附子汤】
) n0 J5 f# y a6 t干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）
! U% ?# k6 @$ z" }+ O0 U1 v附子 热 苦辛
, K4 j! K9 ]/ Z《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。& C2 V, N' C/ |& b/ Z
干姜 热 辛" D3 A! V. P1 U; d: ^- k
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。, c# [' L4 _& l" {
干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。/ v1 ]: r& F; H
汉传经方解析法
' H2 O, Q. r, L4 a( \三才解析法8 E8 ?1 R' I$ I7 l7 ^& P
阳性药：附子（热 苦辛）1枚7 |& O! v3 D+ y( r- f
干姜（热 辛）1两
9 j: g! X; b: b" q" \. d 葱白（热 辛）4茎$ Y7 |! A, J& j3 a
平性药：无; A/ P" q0 `; l l i& z+ V+ S
阴性药：无% ^" @) A* R' l0 I$ [9 E
四象解析法
/ M, [4 }4 i3 Y1 B" Z$ k5 }; V君药：附子（热 苦辛）1枚. Z2 V$ T4 } L+ M3 Z
臣药：干姜（热 辛）1两
* r. c' @* a+ x3 @+ f葱白（热 辛）4茎! Y+ z0 F0 K3 j1 Z
佐药：无5 n) S6 k# w# M, h( h" A
使药：无* C+ K/ b7 P8 X ^. T
三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。
9 z# S) E! R! {& y7 i; _( C5 | G% h; r来看葱白。
" u) W6 t& J @0 h0 s葱白 热 辛2 a6 ^& G$ @3 D
《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。* j0 l! m* [* y5 N2 k+ w- b/ j0 C
葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。% U$ h6 R! O* i" j
干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。* \4 H L3 c/ j
下面来看条文。
: i1 j7 x; @8 Y. L8 B少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）
0 k" R- `6 `$ u; E C2 c* X" F少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。
O& q, Q# q* t所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。, E5 L) V) a% u! A5 f7 g. p5 D4 v2 |
水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。+ W( \& l$ }- l3 [5 W" x
干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。
$ s5 U' _7 B5 L/ z【茯苓四逆汤】
; J+ f% W# D8 ~% u' c* g; G+ Q# c茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）# X2 v9 {/ K7 p9 c8 t. B, T
汉传经方解析法
+ v" N9 v2 ]) |, ?0 B三才解析法8 E3 Y" y: j6 m0 g4 M- x' V% O
阳性药：附子（热 苦辛）1枚/ A* j, K% l0 R/ E( v
干姜（热 辛）1.5两
+ ?- n& Z* V8 d9 R& x! c4 t4 C8 B平性药：炙甘草（平 甘滋）2两
2 p4 O4 b( ^4 o6 v, @: E 茯苓（平 甘淡）4两' V+ v; l9 B2 t
阴性药：人参（凉 甘滋）1两+ O. i# C- P! a/ o, G `
四象解析法) C' Q. q6 b! l G2 t4 i
君药：附子（热 苦辛）1枚
J! {7 N. G4 |4 X% B0 f2 w& F臣药：干姜（热 辛）1.5两
6 A2 p( X: R" [3 n1 L. v& i佐药：炙甘草（平 甘滋）2两
9 f& K, a" G/ T8 t 茯苓（平 甘淡）4两
3 E$ |# N8 W1 ^2 W使药：人参（凉 甘滋）1两
0 b6 Z& w8 |7 l+ b$ k由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。
1 u" Y5 `! B; L+ p发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）& b; V9 ~; X1 ]9 g6 n: f
“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。
6 v3 U; G" h" ]* `/ X% u医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。0 f. \; p" T1 H7 ~: o+ F9 U
茯苓 平 甘淡
' w1 L1 ]+ x; I2 l《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。* P( R3 {# m: K% c5 i7 t; f: h9 g9 p
茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。
L7 o% G0 d* D+ E7 h" V% Z【甘草干姜茯苓白术汤】
9 U3 i% @; `6 g& W+ x) d5 Q% R/ C甘草干姜茯苓白术汤$ _( t$ V$ c, S! t
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） ' S. |9 ` N, s1 a) T9 p+ h& F& C
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。) `5 F) t) E- y m+ r" I% O
汉传经方解析法
" ~/ u% [( M6 u% A, @* o9 Y6 u三才解析法
6 M( G6 n2 Y% n阳性药：干姜4两、白术2两
( j5 F; ?+ O/ A# K: k6 P平性药：茯苓4两、炙甘草2两3 D9 i7 m0 l3 z! J W
阴性药：无; ]. v9 j: ]4 ]% m% A
四象解析法
# v7 \1 q0 V; j" z; h君药：干姜4两
7 d; H& i' p1 f0 n7 v( g6 u臣药：白术2两
0 Z+ u+ I _: ]* r" f佐药：茯苓4两、炙甘草2两2 B2 u; a! y7 S) v) `; g0 P9 O0 }
使药：无
) m: L: _% n4 ]肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》$ T7 ~' W/ [0 `6 N/ |) ?
“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。
9 C$ N$ C% Q' T$ g5 t+ A& H7 e白术 温 辛甘滋微苦' Y: S/ u' i( L5 u) t. u
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
4 z% ^0 K0 ?# X, R: J干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。
7 ]: \5 w. e6 k" V0 D【白术附子汤】' j) F' f5 W. I' ?& |9 f
白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚） 6 h* t, T8 f. T9 s; A$ `, @
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。
0 Y4 k6 H, s6 P1 M3 z$ y汉传经方解析法( K4 A) ], v1 D2 v( [
三才解析法
) r' x2 H F& R& D阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两; h2 _. t. z: J6 l. X% L* A1 G
平性药：炙甘草1两、大枣6枚. a& g& a9 \; G2 c. d0 G# F
阴性药：无7 b. W4 R: k. ^: r
四象解析法
0 D- ?2 D( a& K: n( a2 z' X& I2 c君药：附子1.5枚 6 C) {" @5 m$ z. M
臣药：生姜1.5两、白术2两# p$ R; J: ?2 g; V+ v d7 I
佐药：炙甘草1两、大枣6枚2 u t9 O- q" l! U' P
使药：无
# a! E1 ]& P% v9 ~+ w- I9 W来看条文：; I# M; o% i, D- }1 p+ j1 ^
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）
" u% U( Z0 X( ~: H少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。
" t1 c9 j# ~6 q) ?; V* V“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。/ q+ `: c+ p; G; Z5 S
附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。
6 _( G% @- o" O# s既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用
# Q% |4 H; ]: Q/ U# P4 E煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。: W$ C0 J* `& h0 A
临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。+ a4 ]! y O$ }+ ~4 V0 w
到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。
$ K% u5 ~0 ?. n1 T# K
8 a. N, R( ?. J. j4 ^ | 
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发表于 2018-11-13 21:05:35
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