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9 i# o5 j0 Y( y$ @大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。4 c0 {9 w+ R! `* F8 R0 f1 h3 ?
【白通汤】
a1 l% e5 n1 t3 A干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎） ; s# C) _) u% K( Q0 T1 e
上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。9 T' O; t: V" U, k0 Q' u. @$ N
可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。, o \9 N+ r K4 Q& D: ^3 c& N5 B
【干姜附子汤】; {8 d: J4 J( k9 l& _( i
干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）
' U- l2 Z% @& f附子 热 苦辛
/ W; K \6 U. _) e《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
0 x0 t5 m5 f) b8 ?5 y) t- O/ c干姜 热 辛+ k! P2 _2 v, M2 r# l
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
" m% C) ^$ [3 v8 v Q5 a9 j干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。7 |3 u! n% _2 M8 S9 M |
汉传经方解析法* Z/ S* [" X i
三才解析法
- W# x" T& i7 h- W阳性药：附子（热 苦辛）1枚
1 A/ M: X4 R! J0 ]+ S c 干姜（热 辛）1两/ M& Z3 l6 c4 Y) ?7 e, Y7 V6 a( y
葱白（热 辛）4茎
, @# A9 w1 s" U1 @+ j' ?4 |, Q9 K平性药：无
8 Y8 h( a7 t( y) N% e% n& P阴性药：无
; o' O' o+ P0 `& r5 t" p四象解析法
; H2 z/ a% P i1 T& G2 ?君药：附子（热 苦辛）1枚
0 O) `4 k/ w" C& M' ?臣药：干姜（热 辛）1两) \. A d% J' E1 z2 f2 L1 u) A$ T9 B
葱白（热 辛）4茎
3 \6 r4 `" K/ l! h! \佐药：无
3 b- H8 ~( Z* X6 x0 {& _使药：无- C! G* F% @/ o. `, [
三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。# [5 v D! q: ?# W, n
来看葱白。" {! N0 u! l* A' n* [6 g3 P, `
葱白 热 辛
9 ]1 b R' t( F) l0 b" m- p《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。# @( ^; S) C( Z; R" u, ?
葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。4 B1 D* J: e5 u' x7 j( C1 I
干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。 U3 [9 a8 c) ?" D% c% {3 ^! q6 y
下面来看条文。
4 [' r# \- ^8 T' [少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）+ t) p4 e- i a1 P7 ~; [' f
少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。
3 K7 y+ d: T! H- w所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。
3 f/ X& Q# M1 ^% G6 g水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。% ~: }4 L' t9 m) G% h
干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。
4 C9 b) }1 ]$ \2 A1 M& C- `【茯苓四逆汤】
* ]5 o# T L6 R. D4 C茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）
9 {$ G% g( ?; H/ Q6 I0 C/ U' g! r汉传经方解析法# I- j; z* ]7 `
三才解析法
* u1 e# W$ n+ c" `' E& ?阳性药：附子（热 苦辛）1枚
( v8 }+ y7 F4 O+ ` 干姜（热 辛）1.5两
, F( z- e9 {( K' ]% H" o平性药：炙甘草（平 甘滋）2两
7 E0 D/ b5 p2 e! Q( k 茯苓（平 甘淡）4两
& ?6 c# t' N0 }. `阴性药：人参（凉 甘滋）1两
( g0 C. p% E( P+ q$ ~四象解析法2 N2 n# T$ Y: y' x
君药：附子（热 苦辛）1枚, Y$ \" B0 d; i6 y% u0 P5 ?" n3 H
臣药：干姜（热 辛）1.5两
. e1 k- Q. ^' C# H2 p8 I6 w7 i' n& S佐药：炙甘草（平 甘滋）2两/ u& A. F$ `* M% a2 f1 n" t
茯苓（平 甘淡）4两2 z* Y8 H8 w% {* k% U3 Q
使药：人参（凉 甘滋）1两
$ {& g L t5 `/ l由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。) G" o6 V! q" Z O
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）
8 x; A1 i) G1 c/ s) B: M+ g* J; S“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。
! y. K7 D. b3 K+ d5 P, u医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。
9 z0 {. K# N3 ^( k茯苓 平 甘淡
4 @. Q# v* A7 _+ d7 p《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。+ v$ ~; b0 m% W+ X
茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。2 j- f2 B: R7 w* B
【甘草干姜茯苓白术汤】- @* q" X+ b" N& l8 V0 u* z5 }
甘草干姜茯苓白术汤# }! R8 z+ J8 z; X
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
* P0 O0 k" e9 Y# {/ B上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
# \6 x4 W; U- s. G v6 _( b: k M汉传经方解析法
, r* s: B- {& i% h$ H三才解析法2 s8 i" P& K- o+ w
阳性药：干姜4两、白术2两
/ R7 J! c+ s8 ^! D' {) w平性药：茯苓4两、炙甘草2两
1 d$ ?$ ~6 Q& F' ~阴性药：无2 j }( o& t, H4 z
四象解析法
* O- Z/ ^# O4 k+ Q# U君药：干姜4两
! p7 l) P5 X f2 L臣药：白术2两7 G6 c9 x# {6 ]4 u H
佐药：茯苓4两、炙甘草2两
. w, O1 U+ `+ _- x0 s& m6 B, h使药：无) S2 Q$ g3 }# s) X4 q' C6 D
肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》
) X: X% s3 ~2 ]* Q9 k% @“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。$ l4 d+ h- Q3 E; X. e Q
白术 温 辛甘滋微苦# ~5 R2 P% C# B8 J2 F
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。' z% g) A" u# w# H* S
干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。
8 V" `& G2 G; k( i; T【白术附子汤】$ K7 W1 ]9 `! H/ P" g
白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚） 8 @) d# Q0 d2 M2 Y7 E' ^0 |/ E- r
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。
0 o0 u4 K( s# G; i汉传经方解析法
8 I) t% K% J/ ]# `三才解析法
9 m" s# Q# ~3 @. z3 j' u% }阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两
8 t# z$ L1 C$ T# }2 M4 \1 D平性药：炙甘草1两、大枣6枚
5 T3 _$ Y" Y5 l A8 F- a* F& ~阴性药：无, k6 M6 s% H/ i' e6 {
四象解析法: w4 K' |8 \/ w6 ?' D
君药：附子1.5枚
! J0 J$ |# F. w# Y, e2 R) c T0 g臣药：生姜1.5两、白术2两 q. S; B2 t" b5 C2 p; {
佐药：炙甘草1两、大枣6枚
4 v; D" p. F3 C1 |+ z8 N使药：无+ B6 Z0 d7 `* ], a2 f
来看条文：
0 t" d; |9 w0 e; I0 ]伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）6 X9 y5 ]% X8 Y6 O2 ]+ [/ R
少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。% |+ `4 U* t/ k3 }, Y
“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。" @7 ?: z; H& x/ o
附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。
5 n; X/ p3 @, {+ }% v9 G6 h既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用6 d! L: D9 U/ z/ S9 v
煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。
9 H8 D. F$ b: V; L" w i! w临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。, A- m8 s, _# A4 `
到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。
2 F# v6 W- V; |+ w- o! Q. B
) j/ y3 s' L) p6 y4 j; m, D- J | 
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发表于 2018-11-13 21:05:35
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