本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑 * b/ Z$ ], G' u# [- Q$ m( Y3 ?
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大家晚上好,我们开始上课吧/ T$ l# a6 i- v' A: M
【厚朴三物汤】
' B2 [: R, @6 U! [0 x! `: z* @厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
" p5 a* q2 q, v- M. s; b+ p9 Z/ U上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。, J: e3 t1 j9 P6 \3 V
汉传经方解析法9 i6 r! E+ s4 P
三才解析法:5 j, c0 ]+ y( G C2 I: w. B
阳性药:厚朴5 t- a: \; H s% b- v) [8 d- O& t( {
平性药:无
" F& O& c }; ^/ l阴性药:大黄 枳壳
& f% M) c5 S) [四象解析法:
1 i' ~) h" e2 M+ [+ f6 U7 X- f君:大黄4
; {1 U/ F* x( q; s2 y" x8 n% C臣:枳实5
. @. O; ~, S' P8 t5 e- Y9 _$ M佐:无
# H4 G% M6 R1 y使:厚朴8" c* ^3 K/ @4 F
这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。
6 y6 a0 S3 `$ {! {大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
# ]8 n3 y. D, k由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。1 i y6 M- a/ N/ v! r
大黄 大寒 咸苦( d' O" k; ]7 s7 F/ X1 S+ z# [
《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
9 a. f# @% R& z8 m6 h' ~大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。' h% q/ r6 m* Z$ }7 M; W. G
枳实 凉 酸微辛苦
2 n/ o& q8 n9 K, W7 o- u% e4 i, z《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。4 {9 V, M6 B/ X
枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。& l q% X$ D/ @* {
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。$ _4 v8 l3 g4 t6 ~2 d2 u
宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。9 p/ g5 c, F) Q$ e D5 D
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。
- l+ x9 Y" h+ Q: e2 F N注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?1 o# _& e* ]+ z5 L; ]5 @9 p2 J* Z, ^6 p
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。
2 S* P! N r" Z$ q3 ^ r5 H! W所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。! G: ]" R. X7 D- `3 ]: k+ G
另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
: _4 B5 V6 X4 p8 M+ l; D厚朴 温 辛苦涩4 @5 q% b3 T m! k( d7 ]+ R5 |
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
* A7 W* [9 m% F" X/ Z. ~7 F% s! u性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。
d: a ?' ?, V4 j我们来看相关的条文* j- w$ b3 t" H% O) P9 C/ ^% p. }
痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
: B Q P* v7 F9 ?) J/ c8 D8 H( c条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
% [0 a9 J1 r T5 ^( M+ x《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
/ W$ g. S. e6 Y3 @& T- I3 V病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
# h% t' N+ a- G7 F厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。5 b4 z& @! y {3 X* O
但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
* Q% w# g* {2 P, d5 u- W% K& D我们接下来看下一个方子! P$ A+ `4 m k
【麻子仁丸】
" L" x, t0 C5 S- l# P; R+ u麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升) - G( V. b m6 p/ X. [
上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。 + {; g; C9 X0 y% R0 y
汉传经方解析法
( A( X0 h) ?1 m j5 h6 Y
- R& m0 G# U( z三才解析法
8 v5 s% f3 V) X, W$ }5 ^+ z阳性药:杏仁 厚朴
/ o2 `- ]; c) `" ~% ?$ X7 r平性药:麻子仁 蜂蜜% N5 }4 B5 v, c. i- [
阴性药:枳壳 芍药 大黄
8 R( w$ u/ b n c N* U& y8 x; C/ z& a. W
四象解析法
1 I ^8 d- p' ]2 u) U君:大黄16, S# Z; Q/ j) d' @$ @# H
臣:枳壳16 芍药8- k) b" y' H5 k/ y3 R. [
佐:麻子仁14 蜂蜜适量
, u1 I0 K4 B) u8 @, S# G使:杏仁8 厚朴8
1 V9 ^5 [4 x! ]' D; \% ]大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
! m; ?$ d) l: }$ ]2 Z9 j大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。
# p6 l# t+ w K/ j* {$ Y% E; {芍药 凉 酸苦' q/ w) x/ G/ P! N* v
《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。# p; i, H5 _- i% R5 J+ X
主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。5 c! r, c6 G1 X" R' @
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
) [+ f# ~% G/ g5 m% P* f芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。
3 W- F2 b9 @7 b) a& o4 v而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。# w& c0 t- e3 b) N; H/ T0 E& `
当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。- Z" V: p' ?9 ^7 |* m4 U
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
, U. j9 g/ M& j' a% E麻子仁 平 甘滋 微辛苦
7 B! { z( P3 j/ @6 L, u《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。2 v! G8 e q5 \- m: e- \! ~
能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。1 H3 H. ]7 i4 N) ]' `
麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。9 b% C. u4 I- c+ L0 b }" K
蜂蜜 平 甘滋 H; e8 w9 _2 u/ }% x3 X
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。/ w9 V2 s$ q3 L* l
甘滋,养胃气津液。
: B; e6 {& B1 w1 a2 C. L, G) V杏仁 温 微辛苦1 T' N+ j! n8 q. ~0 _
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。
1 g3 l. n% j8 K% `- W8 f3 H) K7 w可以润肠降逆而理气。2 w7 j5 ]! C n3 \4 v6 }" X
大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。) k w4 z l4 y8 x+ O
制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。
7 t& f3 E2 y8 P5 @) }' I5 ?+ v我们来看条文:/ L2 y. ~0 f6 \5 P4 X
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247): R$ r7 ?: q1 B$ P }) G
这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
+ J/ U. c$ i& l$ o3 a: M' k关于趺阳脉后世说法极不统一。4 ]+ E9 [/ ?/ t; o4 q2 T
看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。' }1 W+ a7 s6 V4 d/ {
另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
* ]' H8 C7 M8 i+ z! L而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。+ J" a0 E- C( O( k5 h# M
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
1 @; K$ p7 m; q# ]手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。% s2 V5 }- F7 E( y; n% J
这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
n$ T- O! _: o, Q1 F5 m趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。
# W' y5 b1 O" v他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。2 d' I; k; {# t" Z. x5 c( F
所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。 v, z$ b$ L. Q3 n: O2 G/ u. H5 ?
仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。( w2 S+ Z. q& c1 @# g; P: Y
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”& p5 \+ J' j' L/ Q
制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
: r2 |* E! [' e( T) A" A) n. f脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。, I& v& B I& g9 t% C
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。
5 |# h- ~( ?# j5 b【十枣汤】2 O! _: t0 T* l! b4 Z
芫花(熬) 甘遂 大戟
5 W/ n" i3 ]: \6 W) v- b# c上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。3 g1 Y0 P5 p1 c
汉传经方解析法
& Q/ b$ `6 n# |! D! f三才解析法:
$ h2 K5 V# f( O6 q2 W" ]阳性药:芫花: i! P' n1 F4 J7 B1 q- Z
平性药:大枣6 W0 W7 M' `7 x7 x5 z1 `
阴性药:甘遂 大戟. I1 B& M$ f9 M/ p/ N9 B
四象解析法: Y* G4 g7 U4 N8 D2 v M2 G/ e
君药:甘遂
+ U. z1 `. N' V0 Y4 M臣药:大戟- a! P3 n1 l# b/ J8 \. }* w% ~! o7 |
佐药:大枣. s7 X$ i; L# m- r& N
使药:芫花9 n; g' n1 T }* N6 D+ u
甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
# E$ \/ y9 \" C7 T8 `甘遂 寒 苦
& O; W+ w- I! Y( [ F! w《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。; B0 s* p' z7 S$ A2 Z. F
大戟 寒 苦1 w. B) D% }# G; e. b9 A" j" y/ t( K
《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。' s" G% V" \+ I' k
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。
, h+ f) h$ i8 X% z S' j 大枣 平 甘滋
4 n* n) i$ X L* |# o0 e$ q《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。; W# |+ D; M, e8 D
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。# b1 L2 X" ^ u6 J/ B7 a
芫花 温 辛8 A9 D* W: W; G/ }7 F' D
《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。
" _: [% T$ ?9 B/ s0 [ G这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。 这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。& h9 v8 R0 ^1 I8 V% V
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。" m* p# ~# J1 P/ N4 I6 [6 M% ?
从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。
7 \0 h0 ~; i! m& S0 _/ Y我们来看条文:9 Z7 D Q* S% P0 I; u: j! ?: n9 J" a+ q
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)
2 M0 ?6 W5 h, s$ _, D6 f) x太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。, G0 L+ y6 F- E4 M" g: p j( }
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。* c- `* t5 r5 P& W& N" m: P4 H
还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
6 b4 X7 Q3 A- M9 W& i" j再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。( B8 b: j4 w) r h! t
修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。5 h! `; w- X( D
心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
( u% S- i7 N! Z. @0 W7 J$ e+ ]所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。% ~% K( O( F; ~! y% p- M5 Q7 M
当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。
/ A/ \/ `# J0 A" l8 S7 i. f( ^大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。
7 o! x$ b9 C/ S十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。
* o f q9 h9 c夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》1 e# A5 h- ? i7 R5 J3 v/ x* [
“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
$ z; `1 ~) K' Y6 B+ |" V“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”' u8 n) \ U4 A9 _5 @: R
其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
* _6 A' b% U# D6 H- G, \“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。$ s8 U5 c4 G# V% R( U+ H( @" F
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
' l6 s3 f/ m* a$ |2 [这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。
+ F9 B# |. k: X病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》: e& f, E0 i6 k/ l" q6 N
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:3 S; x6 j) U8 n# T! U7 H; R& ^- G
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮# a1 n* I5 N9 ~8 Q |3 c
症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。+ d) Y+ h, _" a4 [- b
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》0 L2 M' P* F8 ]" J
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。, a) P/ h' O' [; i
以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
) x$ r# b# c7 ?# q5 [& {饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。
' b o. `5 ~* A( i: `, }3 {/ G这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。
! D5 X4 r9 P' f' N6 j+ q后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。3 R, i! _9 U, J- ?- g
控涎丹
% @) D6 t4 I& x. d. G/ p8 u出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。3 ]/ b5 Y: y% @8 i
甘遂、大戟、白芥子各等分。" E0 I, N3 T R2 b4 d- X
为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
& z, u0 D8 [" B$ C8 q2 {' i( k功能祛痰逐饮。
+ V2 a5 i0 G0 x0 `治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。4 z5 O7 B; t! `; w. v# u9 T
我们来总结一下:
: D4 _5 M3 z! z5 N十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
. I y1 b& [) U诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。2 [/ h* _7 A; t7 ^9 x
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
8 f. ~, n% c6 ^& f) Q* @! x主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。
7 t O, a( h, Y/ T: z3 x# B/ b现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。: ]5 K9 p6 a. ]9 M% R: Z3 H
另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。6 R; y: I8 M# e5 ^7 W$ u. J/ r
今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。
$ ]) @0 v# V, e' M5 M 廖X元 女 75岁
6 n9 C! N/ w4 T! `( U7 I" G- t因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。
4 Q; j+ S' ^4 X8 ^患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。 R6 [* x0 \4 E: h3 i; U- B
由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。
. n( q1 S9 f: z0 p0 C& v由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。1 y- [$ x) f! w3 O" L1 `% R: X
刻诊:
+ P* x/ ^( r5 p" k患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
3 r# f3 O1 [* L8 ]! G0 B! E" q当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。5 p* G- O8 U. F6 P5 R
但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?3 T" s a! e8 c* E: X5 O( i
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后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?4 t* L5 g, N6 E8 e
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。# T4 W2 }' V; l
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。+ t( r+ Z' Y# s9 m! o* H
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。
3 `/ s2 l% R8 J3 M21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。
4 [% z" c$ S% p+ o3 b% ^22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。
( ~9 p' q0 c3 C/ j# N5 q! B4 d4 r) C23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
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25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
/ M, R9 `$ L, G+ B7 Y山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
, v% M6 f8 h' W3 A8 |/ l2 {山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克 3 t7 X* b6 o, d" c$ v% ^& l( p, ?; p
信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克
, L2 X+ k8 A# ?: ]) ]5 B* t当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克 ( Z! Y+ U* }+ D. a: Q, k. v
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次
: U, |6 _ x& m; U! x从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右
8 V7 k( K( `' n# _( y30日停用输液,继续中药治疗。
! e& R5 v7 q% K: F3 `4 s5 u' W- h12月2日又做了次复查各项指标基本正常。
8 n% t% S5 ^ F( l( G6 m12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。
' n x/ o }- I7 P# ~0 M L黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克 1 a; E1 `* d2 ?- a
党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克
6 X% x. G* b% Z6 m% L生地 40克 当归 20克 陈皮 20克 2 |3 e' d9 N% t- d/ X: s* Q8 i4 u
炙甘草 30克 8 n3 p) y' b+ D) `: v" U8 t, r
中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服
. b2 t) Y( f: j9 H5 O$ h过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。% Z$ ?6 s7 w% }% A, d
现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。) Y$ b& k, A' r3 w( v
在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
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