本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑
! c* _) ?9 Q* I/ T/ T& ^% _/ j+ h# I! ~5 H
* J" E$ ^; e7 I+ ?
大家晚上好,我们开始上课吧
7 W! T; l1 H& i7 q1 [! T【厚朴三物汤】
! F" d6 R6 W$ X) u( Y9 D5 G! [厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
* R/ e9 z# J* B4 D0 F上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。# ^3 ^. G, q, ]) \2 T) @* Z
汉传经方解析法
4 o; }3 X. V3 P1 ]- ~三才解析法:( K% E: @) v* C B3 C9 t. l
阳性药:厚朴
; G- p6 E' M* r平性药:无 L0 b# b: Y B* E4 T; i
阴性药:大黄 枳壳3 r1 h- c7 w2 k& r( d* _
四象解析法:" o+ H5 Z, ? U2 e, B
君:大黄4
* f( A: f$ F8 I# |# ^( p臣:枳实58 c; g- U* w) W0 V* c- {* ~( H
佐:无3 M9 n# W: ~5 X6 {9 o- Z/ r; L% U% a
使:厚朴87 p/ f! F4 z1 R2 C8 H! y
这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。
/ g! N6 @- E6 \' Z$ F: ?3 G+ M) I. |大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。( e# K; `. s2 y2 ^# E3 _" {
由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。" W9 `# U! a6 h: Z- c* `, Z
大黄 大寒 咸苦
8 T6 m- l9 u% D6 U《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。( D- _0 v( Y* `
大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。
& Q& n: u5 m+ H枳实 凉 酸微辛苦
: [+ _1 d+ |: E& e* _ U7 N《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
5 U' p: F2 t: f2 L5 X' I枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。0 M: R8 w) ^( _/ ]2 g0 C4 \8 l5 G' K# p
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。
; D& ]( R; B1 ^宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。* q% k4 C; u9 w$ U! |7 K* C% K# m
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。7 q2 O$ A2 u7 e) W' Q4 e2 ~
注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?4 U3 v/ z7 z# R
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。5 K* v5 L, s- o- ]
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。9 h9 C4 F+ k9 {# F0 l3 t
另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。8 @* \) ^3 r3 s6 d8 q$ r) M
厚朴 温 辛苦涩
; c* [9 W( |8 r2 Q: I《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。+ V6 @" B' I1 n/ ~7 d6 K
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。
4 W* j4 d/ W1 F; _( {% W" h我们来看相关的条文1 ~5 C' C- i1 a" F' f
痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》4 {6 ? `9 k4 v$ {
条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。6 b$ l8 f' y* v( ^
《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
$ I, K! Q/ o/ _( M6 W+ H+ b病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
% W6 \/ w( C7 h( X5 ?8 Z厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。$ V- P) |4 _7 ~; F* ^
但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。/ U0 G. A$ v% P- x( U3 x+ A5 I# h
我们接下来看下一个方子9 X$ z2 _% k2 g+ Y. S4 J5 [
【麻子仁丸】
1 O4 p, X N M" ^7 |" O3 s麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升)
/ r$ Q% a4 O" C8 c+ H上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。
1 {; u0 ]5 z4 f: {0 W6 G. M汉传经方解析法
3 d2 F8 W$ \9 [6 [0 e2 i$ N, ]$ D3 w( g+ H7 V
三才解析法
' K8 V7 x3 U! O- F/ x! c! a' ^阳性药:杏仁 厚朴
2 L0 ]- M# Z3 N平性药:麻子仁 蜂蜜& T% E+ w0 K l5 t1 m7 o& \% t
阴性药:枳壳 芍药 大黄: M) {% N2 [3 `" P. `7 }
* X6 }/ J. |0 X3 @: [. N四象解析法
' m" L( a9 D: E) s君:大黄16
5 d' A! j( {1 V4 b: m P. g" o) [臣:枳壳16 芍药82 z. K( l% S2 Q+ X) U( A
佐:麻子仁14 蜂蜜适量, p, Z; F* w8 w1 A) N0 T/ I( K
使:杏仁8 厚朴8
8 B3 y$ X6 ^) q+ ^9 U大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
- j" j8 `) Z _" Z- X4 C! |大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。% c! a/ k' J1 b: K) @. @
芍药 凉 酸苦/ p) x6 r; W% j3 \4 r
《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。- A8 s. j, U; P/ A0 Y/ w- a
主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。- [' u4 K& c( l S
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。" B' S$ m8 E/ a& n* U
芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。
9 i3 o2 n0 ]. d e& o3 k) U& f而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
; @5 C1 ~' n5 x当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。. B) J6 E( Q& }6 R' |! [. Q1 E
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
7 U" Z5 {) r! A3 c麻子仁 平 甘滋 微辛苦
7 j+ m/ s# m8 v6 {6 _《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。$ k& ?; k: M; V% w
能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
% j$ ]5 H2 y- l麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。1 H/ D6 I& u) r6 ~. }) g
蜂蜜 平 甘滋
; J) l6 E' r& s" i, I8 R 《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。- M* I) K$ \0 a6 q Y
甘滋,养胃气津液。
. }4 F3 _1 P8 A杏仁 温 微辛苦7 G2 K8 e% [, M8 L
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。, U3 ]: W8 i q9 L' ]/ ]% n. l
可以润肠降逆而理气。6 S2 V- W* @6 w2 P R1 ?5 K0 e# s
大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。5 Q- x i/ K8 n4 a$ _
制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。+ C( b3 C! @6 g* u
我们来看条文:
5 L/ z) ^* m2 o- p' ]+ S4 }4 ]趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)0 L; _* F1 D0 y0 j2 l# B
这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。' I0 x% K1 L, J; i8 M: i
关于趺阳脉后世说法极不统一。( B" L2 N$ B* X
看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
+ S1 R7 M8 c t: d8 j) h另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。$ A8 u. N7 E6 M! R) E1 ^# C
而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。: ^# U0 h W- I( y! I3 `
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
1 h; ?4 ]. f. l% L手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。$ P; K- x& a+ e+ w
这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
2 U: j1 z; t R( f趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。
, E+ U6 |& {, c他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。5 h! ?$ Y4 p( c- r
所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。- f ` G- }2 M- S
仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。
& M9 _% Y- o! ]8 h“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”
6 p# P+ d( D3 s0 n) e制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。$ S& u* m+ I3 S& ]- h, C! ~
脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。9 P. R5 w1 U/ v. |' t5 S
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。
$ j9 Y( H* j$ @% G: V3 @7 y# p【十枣汤】
1 ~% Q* d" l; A; W9 I+ U, k芫花(熬) 甘遂 大戟
7 ]3 ~: x; H( ?3 ?7 D4 R# K/ z. W上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。7 m. [4 U7 U/ c) |2 [
汉传经方解析法8 Q2 @4 J! X% O# U6 Q E4 c4 _
三才解析法:4 ?' D' ?1 F% e6 j: Y/ s0 c
阳性药:芫花' H, O% X x% I/ ~3 I; f
平性药:大枣
( h: r; s/ J" v阴性药:甘遂 大戟! l# d; q6 W# o8 G4 |9 p
四象解析法:: @9 d3 D. l1 }) @5 e: l4 [
君药:甘遂
4 | Q' ^9 i6 v3 C# f7 [臣药:大戟% [, Q {2 g9 i1 t8 \7 ^1 C: ~! h
佐药:大枣
0 B4 `" ^' Q# ~/ y0 x) e使药:芫花
) P9 i3 |3 ]% V5 c" H3 X甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。8 p( W3 K) E+ P3 F
甘遂 寒 苦 ) i1 O! P' ~: ^
《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。/ U0 M+ A+ Z8 X0 o" [8 G
大戟 寒 苦
* e @" y; Z2 U《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。* e, ]8 u+ @! P
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。7 @3 G* U6 x0 [
大枣 平 甘滋+ l- y5 D ?+ u
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
8 r5 x; U" S4 O4 w5 K, ~佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。& P; j% X q9 z
芫花 温 辛
7 v. h) L3 E$ I# z) @6 }《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。
( y0 D. s2 M% V; K$ ^% }' F/ F这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。 这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。6 d* P# d9 C1 T% }. O# L
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。2 H& u# ~- }- |
从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。# O! ^0 l! D0 k& y
我们来看条文:
& x& G- C7 V: y7 D1 \太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)
# j d+ |8 @+ r2 I7 {太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。$ X2 f4 |" P/ `6 N
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。. y U3 c8 D. T! {8 n& C) h
还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
; N# N+ d* B2 n! B, ^* e, K; P5 \再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。
2 V% |; b$ z" B! f- E% t( z/ r修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。) _+ F+ z5 Z! d. j" w- v
心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。0 j" D5 s# g4 Q% Z- }& w
所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。9 Z" j) |: V: I) ^
当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。; ?$ r. w8 v6 e$ C7 |
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。
* D) Y' u) \ |; O9 P) i十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。. ?; ~0 U: v- D% v* u) U* |2 j, J' v
夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》6 E1 c- [6 g. Y
“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
9 |( b2 n8 t) d- Y8 y“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
1 r; Y( ]! [% a* ]6 o- a其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
% T) j. E3 M( @6 V( F“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。( e* n; U2 L8 }0 q7 q% x
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
1 }$ @9 N" Z1 ~0 A2 m4 ~这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。& |! _: `* A4 M8 ]: l# ?9 Q
病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》# f5 y, S' G; C" z
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
b% _: G3 s$ z饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
+ D% d5 Y5 N" r- ]8 D2 u6 M6 }症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。
3 X7 \) {8 S, [+ J咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》
, L0 @1 m0 m Z0 y3 [3 t: N' j' j这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。
' Y7 {# p0 \! e% p4 h以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
9 ` C. s% W- c饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。
; T5 z: d* Z7 q6 L8 I这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。
) ?8 b2 M2 d" x3 S5 d) X: a- m后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
. ^, q+ D9 }* r3 a2 t+ p2 F1 L8 O控涎丹, m8 _0 a$ \: b/ Z# c
出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。+ [) B! Z0 f# h }& a( s
甘遂、大戟、白芥子各等分。* h( A9 C3 p0 S' H! m) [
为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。5 M( U% V- v' G5 {
功能祛痰逐饮。' W: L. \; r5 j+ l( }+ J
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。
' f+ b& g0 c/ e- N, E我们来总结一下:$ e# ]$ |& y" C5 E2 c
十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
% p* R9 ]$ J3 X; V# j8 y诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。& N- f4 M/ h1 Y/ J. K
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。9 V+ `5 ]" m0 P) `- c" ?& {5 C
主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。
( {1 f5 b. g9 i. U现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
* ~3 H0 O6 r0 c5 @' B* }+ Q; w另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。8 a% `' v" D/ W! O% _* ]
今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。
1 B; c* Y! c2 Q2 i; N; q3 f1 x 廖X元 女 75岁
+ F, p3 \; a" M5 W- Z8 I$ F因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。
; d2 L0 m9 n/ l$ \+ v( f患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。) g. l" v0 S9 C* c% n
由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。' x+ J& A6 E5 V( k8 z
由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。2 r9 t4 k. t) _1 z L2 H. P* w! j
刻诊:8 A, u9 U# r" }7 D" b
患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
d6 d4 @/ {8 Z当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。
2 n X: t/ T9 {2 S6 d2 G但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?7 b2 e3 p1 G$ k3 U$ d7 T
7 h. J( U2 ~+ I7 E: ]后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?# S9 p3 b: \7 n6 d% o6 p$ G- z
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。
; U' B. D* t, `3 @约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。3 F6 d+ m! p# ^; K6 I! f! ]0 o
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。
9 G4 z, w4 G1 t1 t6 F+ d' ~21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。
* p/ e9 u% Y9 {) O) }1 L4 f& M: ^22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。
; Z' u+ X9 ]: b* c7 U2 e* P23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
6 l5 h! w% x% n7 t7 c% Q
A9 v# a( c# {: x2 h, o1 s25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
4 |! M! ^- p" y山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克 ' B% ~0 W% q1 i1 O
山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克 8 ]" q0 s) T5 O( M1 y9 `
信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克
- a( q0 P: P% o) t当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克 6 R; C' G6 h5 @ ]; q4 ^( o
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次4 |$ l" j, ?% g% _! m
从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右
$ I; m3 }3 L" y1 |" q N, N- n30日停用输液,继续中药治疗。
" d! |5 `1 c6 [9 d/ w/ G" [12月2日又做了次复查各项指标基本正常。
0 q* x1 ]+ S3 f# U: w12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。5 o) A, l7 J$ I# o( q' h
黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克 1 n+ Y+ H1 @. U5 z. J
党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克 2 O9 \ e. `( q8 X& E
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克 4 w/ k/ G) b' q6 E! L! ?
炙甘草 30克
+ }" U* Q! a! y) P; P# R( y, w! c3 w中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服
8 o9 w4 t5 d4 h' T* a4 p过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。7 F$ \' O6 K1 @8 o; p; p, @, j
现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。. M. s& \+ W. _% _4 a+ {0 D
在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导' i9 H8 v J9 [! M% K: d
+ P( V7 F. P/ n0 ~9 [5 Y) c6 E3 c4 y6 q
1 t! c/ D1 m$ n: F |