本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑
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H4 _4 J9 p) h. b' Q8 h( K大家晚上好,我们开始上课吧
. J ?6 j4 B; P2 \【厚朴三物汤】
" w% O2 W* e9 S厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
" o" Y9 S+ p* l' V" u3 B上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
7 T2 F S' K) P% y汉传经方解析法
! A6 B3 N/ }+ E, y三才解析法:3 I. M4 B' k* p; b/ c: N9 z
阳性药:厚朴
9 g* W% i: R k2 h$ k平性药:无
- y$ I+ w: F" E P+ e( _阴性药:大黄 枳壳
! G7 \ l2 e8 M9 p四象解析法:
! k% g7 D3 i. B$ I8 F君:大黄43 W4 @4 q' A S" k% r3 t9 N6 _
臣:枳实5. J4 r4 E2 g) t
佐:无
. R* d8 A t: g' q. h+ s- K$ _3 z使:厚朴8
$ Y- \- B+ w) |/ G% i7 X这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。4 B) B2 U! }; {" m) |: c5 t
大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
( q# {; ?* F) s9 z. n) S$ P由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。
p% B) _# p) T# K& y& F1 u大黄 大寒 咸苦( r- O- { m4 T% s1 w3 B
《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
! ] }+ Y+ t7 i t( |- E. z) t大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。: [& i' S, S2 o) v
枳实 凉 酸微辛苦: F) Z" O% f* |2 L# n) E# U
《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
" `9 c6 F2 {3 U% ?& T# W枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。5 Q7 q8 p* j- N) d1 G5 A& j0 [3 y7 a
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。- k0 T8 V) G p) M& v" H
宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。/ c- H0 X6 W" z& R" [2 ~
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。
# L8 E$ q3 k5 a4 L+ B注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?9 W: z5 y1 z8 V( {& R+ t
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。4 ^" e& b2 O7 [+ {7 D- e9 {& a
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。7 C5 q) r$ L, U! ~- q, p. b, n! o
另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。3 ~5 v1 o7 b1 [& `; f" I
厚朴 温 辛苦涩$ j- O5 c7 D. }( Y: D- ]
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
% ?- L6 [' N( J4 W性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。
9 K% K. W8 S/ F6 [4 d5 Q1 B5 [& ]我们来看相关的条文
% k6 V1 E6 C; o" L! j0 s* d9 f9 v8 c9 Z痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》9 e4 r" `3 E8 ~4 {6 n) R
条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。+ f) Y) m l3 B- G& A
《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:) u( b- }9 R8 z6 ]
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。7 E( x" D& q0 p) P- S& N% g* J
厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
* I1 ?3 K+ u, A2 y$ \但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。0 `5 ^3 n% D5 @* p( J# M; f" F
我们接下来看下一个方子
/ u* I% K! g* t# r+ p" O0 z【麻子仁丸】
( }$ b, \3 R% K8 l麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升) 7 \! t4 S7 j3 W) D5 J
上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。 3 p5 c: U" ~5 A1 e" _8 {$ a
汉传经方解析法( O7 u7 L: G6 U( @. J) T! R5 _6 ]
/ [4 K1 b+ [" D三才解析法
3 \( ~$ Z1 b' p0 g7 r+ |阳性药:杏仁 厚朴: P+ q0 p, m/ h
平性药:麻子仁 蜂蜜9 [# I S" Y3 `5 g0 z, ^
阴性药:枳壳 芍药 大黄; M7 u' G T1 w5 u
- k' ?1 }% y. O: e" N! {8 e
四象解析法* f* B/ E h' [& H
君:大黄16
6 D' A a8 V# P& X+ S5 a臣:枳壳16 芍药8
( }! w/ y5 z, A+ C3 S! G! D5 n2 N- @佐:麻子仁14 蜂蜜适量
m5 M2 t6 J0 Z! S/ j! P' e. j4 }使:杏仁8 厚朴8
9 h0 E9 r" ~: N. a5 M3 [大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。4 E/ |% s6 Z G, P
大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。
: x6 B# [0 G$ Z. Q芍药 凉 酸苦$ m2 _; g. }3 ~ J/ T) x. T# |, o
《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。
2 I1 E$ o& [4 T- G. @6 Z |主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。! H) I1 ?3 [% t0 ~- `6 r: F+ g4 `+ G
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
3 |! D0 o ^9 f) D- P6 E+ g芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。$ H. u$ K4 P9 \5 Y3 A8 n, ^/ T7 A! J
而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
. W7 R- S: m% l3 _当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。
: Y+ x' D' ~0 O) r生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
8 Q2 x0 h# x! z麻子仁 平 甘滋 微辛苦
. d7 m7 L% y9 B/ \4 D$ W' P《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。+ Q6 |$ @/ Z5 {+ u" Q1 F
能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
& s& P% f+ _8 M' c麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。
! A: Y+ [* m* V9 N& p: Q5 X0 d蜂蜜 平 甘滋. K7 u* q' ~1 O* e* e6 j
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。% O1 @) O; x- ?9 n B8 G
甘滋,养胃气津液。
! i# n7 Q2 ~" s& v6 e杏仁 温 微辛苦
& z3 O% F- G; r1 r《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。; @ S- y4 |& q ^8 n
可以润肠降逆而理气。; P5 [& L1 m H0 E h! V: ?
大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
1 F: s% Q5 V" R制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。
8 o% I2 b( f" |3 m我们来看条文:
! p/ ?' P! Q- E; k& S x趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)
+ i/ u. k+ h& }) g3 S/ R. h这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。, f0 r( l7 f9 G' \2 V; q1 [
关于趺阳脉后世说法极不统一。
) O# [3 Q* X, A1 t- j5 s/ w看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
2 d5 G; D- |# o5 Q' {3 j" I另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
8 o4 f9 m$ d2 R* c" |而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。1 U4 v" V! n+ D0 G; }2 _
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
# z) b$ G% r1 K( o" @7 Z1 p手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
" W$ n; J- o! f这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
J7 h% g3 m c6 _' U趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。1 c* R2 X: }2 {% \9 A4 `/ c8 i" R- V
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
$ C. _+ ?5 x7 J4 G: h' `# C所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
- ]; D7 E+ }! S3 L, k! }仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。
/ S% e8 G$ J, T9 @“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”
1 q1 b- s- I$ z# t3 E制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。$ ^8 h F0 u( y8 |! ?
脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。( z/ Z; m; Q9 e7 z
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。+ L# Y4 S; N1 ^$ {: X& Z6 N# n/ z% l
【十枣汤】
+ ^, ^: g3 H$ N/ E3 L4 T芫花(熬) 甘遂 大戟
k- Y" Q6 w" i- {9 M! @% U# U上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。
" y- s+ Z0 Z9 ~+ b o5 ~汉传经方解析法( Y. W+ B `+ R2 c+ b
三才解析法:5 ~# \ A' A1 `3 h
阳性药:芫花2 I3 L; k( a' [
平性药:大枣
( f( t& ^& q2 W阴性药:甘遂 大戟, ?: q" @, d, t' q4 [9 k4 x! W# `
四象解析法:: L. Z1 o* b# v/ V
君药:甘遂$ D3 h3 K! n1 H ]5 o
臣药:大戟
* V9 Z) S- P5 C8 P. h+ Q- V# Y佐药:大枣
; d& N0 Y5 S, z/ A$ I% O使药:芫花
* i2 g3 t4 r1 l0 q2 [* V0 a甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
5 f8 T& l e W6 O甘遂 寒 苦
- R K6 i, f0 O$ O, `" |4 Q9 J, S《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。7 _: l4 d9 @% j6 ]
大戟 寒 苦+ {; L& u; Y* t% e5 h' s
《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。9 ^! K5 a% i0 |
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。: x' B& ?- y/ |' ]. j% Q+ }
大枣 平 甘滋
) H: z% F+ Y. M: ]0 N; F《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。, y7 `+ z+ L$ Y# l& e5 f
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。
3 d& B# U6 u; r芫花 温 辛
" ?$ s# N% m& p+ [% {8 G《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。! } c2 q) _7 U& t5 p$ W
这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。
这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。: o# [0 ^* h0 J# C+ c2 }
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。: Q! f, n l5 @/ ^1 O+ y
从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。. w5 b8 {( k# r- Y7 o
我们来看条文:: @, B8 C$ {1 v: T5 h
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)
) w/ ?& p) _# w8 ~太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。
D% P7 e3 s' l5 b) \# n( K“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。
2 |3 g" X: S7 G/ I# b还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
! F3 M6 o1 v- \再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。
9 G, R) ^, m5 H: `2 G, `修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。
- c1 ?* a/ x5 N7 j心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
5 S$ T5 N1 Q" S& N4 W8 ^所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。
7 S) S: W6 N3 s6 ]当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。
8 X) [- p3 H- H( A大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。% }6 S% u* G$ k: F' W# R/ n
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。& z! s1 z; j0 @ M9 q/ {
夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》- j* L# T6 n+ i
“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
# ~5 E% |3 W) K9 v7 t& w“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
6 Q- y' C0 L0 M: |+ a4 `其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。/ J, m* m. }, z: E, |/ Q6 h8 E5 d
“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。
+ @$ E& s- y. B" q" i“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
+ A" p! Y& I4 [# g* a' Q这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。
8 M* y) x9 c9 Q6 I; X病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》
. ^% O" `: }2 u“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
! z7 P2 G) w: Y8 Z# M# G饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
. C* B& N) Q! L' H/ O症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。
5 K6 N+ H$ N+ X8 ]% @2 N咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》
) ?1 o* ^4 {1 p) F这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。
' f4 I# M3 e1 y+ X" s# |以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
+ T- S( h5 z5 h4 i9 h' M饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。7 B* q7 s9 R) u9 H& I% |( M; T
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。* q8 r7 @. j. A5 N+ G* K
后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。. O7 }3 c4 t7 `- {
控涎丹
`( c" V1 v! a0 z7 d' l# Q4 @; F, K' O出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。3 Z7 b4 f2 O/ Y% T! V5 I: b6 k
甘遂、大戟、白芥子各等分。) z9 h- z, p8 }0 N/ e- b, `
为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。( p( h$ M( }8 f, J0 ]! F
功能祛痰逐饮。' h' F/ {7 `* v5 P* A S8 N7 {' [
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。
8 N! h3 \' U2 B3 v我们来总结一下:- h3 ]" l' J6 t, l: f
十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
6 V/ A) a$ S7 w% d0 B' c) _6 m诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。% l% ^& v5 E% f% s$ ]: J7 A& f
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。9 D/ d+ F* N U$ u4 C5 ~0 }
主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。! @. T- P7 H( E: y+ p* [
现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
# ?- F; P0 d% g$ X: l1 J2 y$ }, m另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。" Z, a; e+ ]* }' ?
今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。- I- g: o7 C$ R3 N
廖X元 女 75岁 " x; t" d; R3 l& h6 H+ x
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。
/ o* ~/ Z9 t' Z8 Y- C0 \患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。8 \' B, {7 P8 T- Y2 v. D
由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。9 O1 G) _/ ?" H( \$ W
由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。! H/ ?4 Y! o: ~9 t$ z- w, e
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患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
: `( p) D1 t$ d! R7 c当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。
8 |& Z S( a$ k# s/ N" z" ~但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?4 T# a+ j N( m, O* l; @
2 _, i( w }) {* `7 |6 T- y后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?1 }' ]8 P# m- L/ d. O
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。
$ d: }. G9 M& o1 d# u& o约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。
, J; J2 W5 w5 Q+ x l/ S大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。
0 o/ G9 E- v4 p; \21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。+ I' U! D9 ]/ @: f
22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。
* `7 i& x, B; p* N23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。8 }% Y, `- P: S9 f( y
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25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
+ ~8 y5 y+ Z8 c6 \9 o! }山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克 : V* h% l3 ^9 u- v0 v
山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克
1 E0 b9 K3 K/ M* ^ v信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克 3 s2 p5 i6 Y$ U; G1 N, R/ p' S/ B, w
当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克
% N' s4 u0 y% s, b% C中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次
0 Q. ^2 u/ p9 y, V* Y1 M' U2 n从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右
4 s: ^7 W1 l, B Z8 S% d30日停用输液,继续中药治疗。$ {! @- {6 n0 J, r( ^
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。
5 }6 K( b6 M0 j5 H12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。; e+ H& x% v9 D9 l) @
黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
0 ^% J2 L1 O+ [+ W/ }- f党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克 ! z" l1 D; q1 d0 m# D
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克 ' q" Q) I* g2 j5 c; _
炙甘草 30克
$ z! A7 `# O( ~* t4 V0 U中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服7 u( c. P2 ?4 O- M5 p
过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。9 F$ T7 U2 n! f8 g8 @! H7 Y
现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。
0 G- v2 Q4 `) D在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导+ t7 J7 ?# W- F& b a5 t0 }; m
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