本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑
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m4 w( n, w( O8 I6 x大家晚上好,我们开始上课吧
, n* C; U6 \2 x I2 i4 P. v- m【厚朴三物汤】' j4 E G5 J$ n( Q4 v3 y$ U& W
厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)5 `( _9 j3 L" E
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
! d/ M, X2 X# L* t汉传经方解析法
2 z1 T+ g- b, q& h5 Y9 A6 u三才解析法:
2 [% y8 I1 ~& K+ q' {+ y. G阳性药:厚朴
. }0 j0 ]& o* i0 v k平性药:无
9 a. Y) b) y1 B% A8 m. Y* x! e阴性药:大黄 枳壳
0 ]; p8 C7 {! T# C四象解析法:
$ F) Q5 ^& a0 B0 f2 U2 ]君:大黄4# {% c4 ~ j# x' c, h3 M% j
臣:枳实5
5 e# d/ a' n' b" p# w佐:无
! k1 p; l/ B) M2 u( p使:厚朴8
5 _8 G9 b, m' w/ N这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。
! N& w0 f8 C& R5 j! K, Z8 n大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
) |* C, M, o- L2 ~3 H由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。( }5 t- ^9 Z; w9 \; \8 Z) f+ t
大黄 大寒 咸苦
! f' x& m- d- L0 D9 j: J6 k《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
2 v% S+ r( O& @9 a k* C6 [大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。5 g% l6 u5 O9 ?) U# b8 P5 z
枳实 凉 酸微辛苦) u0 W- ^2 a8 m' V8 [5 Q- [
《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。) w& O3 V. } f; Q
枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。* R: i) U: b. f' E8 ?5 }
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。
$ _; o5 v* M+ K6 E0 o宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。" Q. d7 b& W) e+ \2 \9 y, F
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。
" H, N0 e/ [; K' D' F& R `; ^" `注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大? H& Z; A8 o; q" j+ V
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。
& n4 M; n2 g, J1 `/ }所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。# s2 o+ \% u7 d# i& J) k$ h* V& `
另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
6 w5 t* U( j7 n9 ?; P; b1 W厚朴 温 辛苦涩, x2 F! N/ G l0 W- ~
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。& i2 r4 B, k* v0 P
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。6 I) u2 q2 g/ H, c) U- ~$ t
我们来看相关的条文) I5 {% P$ [% ]/ f
痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》6 Z1 ?2 m* r- \; y9 a7 C+ G
条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
# ^) t, x+ W8 d8 |/ S2 G《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
/ ?! r9 T3 w8 `% R4 X1 F7 g病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
4 X5 i) y. p% G) L( q+ ?厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
! W/ ~; u4 O/ w但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。$ u' v6 n5 W+ T6 t9 H- V& q2 x- \( f, \
我们接下来看下一个方子! L3 M" Q" e. }! [% G3 | K' |
【麻子仁丸】
8 N c- r5 u. L" C. d( J7 S) Y) M麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升) # O0 r8 P4 C/ j* ?; |
上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。
5 B! K7 K$ O7 U: m4 O汉传经方解析法
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三才解析法8 c3 `6 p9 s+ {/ J( y
阳性药:杏仁 厚朴
- B' s% L' Y; F+ n y8 s平性药:麻子仁 蜂蜜
- X [8 C Z; F- _. U阴性药:枳壳 芍药 大黄% c) C. f! X7 H; A# W/ E
4 |4 b1 ]7 s% ?( \, e四象解析法
# V) m: X4 C- c: B+ W7 A+ G7 U君:大黄16& D7 T2 a' W0 V* D: N
臣:枳壳16 芍药8
# f% i& V, Z8 v" p" X佐:麻子仁14 蜂蜜适量
2 Z, U6 _" h: K; ?2 H5 r使:杏仁8 厚朴8" ^$ C5 C5 Q* `- Q
大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。4 l$ |, P! T, J* b1 ^: t6 ]- g
大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。+ G: w& h. K- }( D' E: `
芍药 凉 酸苦3 }2 G9 f4 L5 \$ u
《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。
d* x ?/ L5 q主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。$ l" G# U" S, }0 k$ x/ w3 |
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。# A" t) v7 n& |- N" b7 o1 f
芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。* W W4 a0 L9 `% ^5 y
而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。( m5 d2 ^# t' }' A! b. N
当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。$ F. E5 t3 d1 e) P5 X
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
2 R! D: z6 w! h0 [麻子仁 平 甘滋 微辛苦+ S4 t! [: V" [8 [! G: G* ]0 h( I
《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。7 ^3 q' B* A9 z8 Z9 p
能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
) h8 k% B# f* d v% ~1 p麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。
( Y. X/ r" ^1 g蜂蜜 平 甘滋$ x+ s' n4 @! L' Z0 T# s# U/ ~5 U6 V
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。( L0 N+ t! C1 y7 E, w7 |
甘滋,养胃气津液。8 e* ?/ W+ U5 Q3 ^+ v; k
杏仁 温 微辛苦
7 P" O# k; w" m& k" K/ e, D! e! k《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。' O; M. X" W5 D
可以润肠降逆而理气。- d& [5 h8 Z- k
大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
( w0 N0 A3 c5 Q( n1 c! u制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。4 S+ j$ S/ m+ \/ z. O
我们来看条文:5 A" S1 Q' \ ?. Y6 D: Q( h1 d
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247); v1 O" }) S7 T% ?
这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
" A+ e* J4 \, X, l/ Q/ z关于趺阳脉后世说法极不统一。
5 ~; z, x1 `5 n, |( r' k看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。 `3 z% U; h# N' ^
另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。8 m& J, H6 b2 A' u- \2 Z
而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。! @% x' `$ f8 F$ O' x" ?+ y% }
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
/ i& `5 ?, m+ h7 k2 f手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
1 a$ U. s9 ~' @% L/ {0 B9 w这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。+ B8 r) \4 s( C+ [0 c5 Y
趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。
" W' I/ v- @# I' a5 ?- h: O( a他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。& X; S& w0 {" q6 q/ V4 w
所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。* C3 S0 `: H/ y; M$ w
仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。
6 C8 R0 r; U/ M8 t. X“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”/ t/ t" y* I8 n0 h& _
制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。3 T, ], A, l% L- u
脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。
3 n: f9 z. |- U% p7 @麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。
* l7 V1 ^ [ R4 I) i【十枣汤】
5 S' d& I" C) Q6 t芫花(熬) 甘遂 大戟
; y! A. y) G* r) l上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。
$ O2 @1 h* f) Y) S汉传经方解析法6 H/ T; q* K" p. d' e+ c/ C9 [1 t
三才解析法:
8 F% v" J3 p% y6 ^$ \0 o- L* W阳性药:芫花
5 ?% t/ t2 D& b3 z- w9 O# ^5 i/ ]/ l平性药:大枣 ~1 Z/ b3 v/ R$ ]
阴性药:甘遂 大戟; c9 n5 O& ?5 A% [% Q2 R+ |
四象解析法:
7 E, Y' A8 E# S: x) S君药:甘遂
d7 a2 P4 f4 u6 y臣药:大戟
6 s. F7 v2 K d5 H: c佐药:大枣
, i0 d" q m9 a2 o6 c$ @使药:芫花* V, s6 P* [! b" M
甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
& a5 u4 E, R( K0 W" K7 E4 W甘遂 寒 苦 : Q' U- J( l# h# A7 L7 D X
《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。% B' q% m, N# f0 }1 u
大戟 寒 苦
- |# q. ~& x5 M; T1 V《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。9 \( U( r- w% \/ l
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。
( M& ?& G, ~* A; b' D 大枣 平 甘滋 l. \1 l6 S5 y4 a' K3 Q. b6 |) Z0 h
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。3 C6 U. K% @/ P1 S/ M4 E) ~
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。( |" d9 A2 A. U# F3 T( A% g
芫花 温 辛
! D% ]; H( \% n- c8 T% s$ \《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。
[; i9 R( d6 b5 ^) y% Y这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。
这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。6 ~% u6 k& b7 K1 Y6 j( }8 L
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。) g/ o7 O9 l7 a8 X1 o# T3 ]
从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。
& }' o5 i8 G& J% ^& X+ ^ b8 {我们来看条文:
( }: O1 @+ r6 o太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)' x+ m0 }) p/ B: E# w
太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。
# ~) m( G5 K* [“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。
' |0 ?, q( T( m8 p, `2 I. z还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
) \* {2 W3 ]6 h# d6 E) k" \再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。' Y0 C) v7 L7 Q0 d5 s
修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。
$ z* V$ `* y+ j1 Y6 Z* a, E" R心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
( R. l0 e' V/ C, j% x/ \- m所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。3 G. t- R0 G6 r) v
当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。
5 f/ f( J3 `8 q' ?( `4 S6 Q大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。
" B2 i$ b2 |/ y T十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。, G1 R% W# g! \* j% a% T7 ]2 N9 q
夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》3 g/ x4 _" z. Z: D) Q% x9 q @
“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
x& d) l7 K( D& n! P R: n. J“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”2 V7 H5 Z& q! [5 K% u. r
其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
: S7 M2 X, H8 m+ O: E“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。
- G' S/ B5 C9 ?“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
6 i; @" l% g2 o" d, S这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。
5 Z4 e: a3 y& i病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》
3 T5 a) i2 x9 v' a2 P6 P" f! S“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
0 A+ f/ Z) a3 x2 j1 b0 r/ B饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
* c! O& x& P5 l+ H* H4 l, `2 }症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。
3 ?8 T* P. c) V j* d咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》1 F( o' ~, d7 i, g4 i
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。
0 A i g) ~/ Y/ o2 w1 i以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
* E! y4 `: ^+ F" V$ _) s, V0 j饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。, ]; u6 Q9 U$ z1 K! t) F4 W
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。
/ d$ L. {! M1 C后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。0 _+ D( F* @) P: j1 `( L( X3 v& J
控涎丹6 z! r0 M3 _4 y: K& e. n+ l% ]
出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。% A$ ~3 e2 I1 q! t
甘遂、大戟、白芥子各等分。
/ D! R( ~! H2 E: u4 _5 Y为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
+ X f/ _+ j0 ]0 P2 L: Y2 Q8 Q+ E功能祛痰逐饮。) v! i4 c& s! M# S
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。
& k: n8 R7 L+ Z$ u R% B( u我们来总结一下:7 e0 N! M" Z" w3 J) ]( z5 b, p& n+ f
十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。! q, H5 G1 }2 Z2 Y7 b
诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。4 b# }. Q: O4 Y6 z
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
+ c% K+ u. ]8 v# j! k1 {9 ^主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。
9 x# u6 {# [' b现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
% ]2 H A4 w; {# s {另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。( T) W/ u- t& L; O3 R/ Q
今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。, I6 \$ U7 a2 x7 A
廖X元 女 75岁
, f3 t. Y: y' F7 f) ~因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。 B% {* G+ D5 m
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。9 h3 U. k- Z" r& A( \
由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。
' k7 d5 T e8 `6 H由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。5 Z' Y# e& S2 h/ ]$ Z
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患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
5 T, I6 z( o3 W* B1 Y当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。% D' _* |$ ~: i
但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?
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0 U1 x) a4 P( z后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?/ d7 a" e1 t2 o4 H8 t
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。
+ C4 ~6 E+ g- O% K, m" d约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。
, X/ V }0 m- R, Q9 _. s/ B大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。2 o6 d5 @6 j+ t' J4 X
21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。
+ x6 L2 ?' S: c/ I1 U# B22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。4 p8 _9 z# j- ]
23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。/ n/ ]" V9 Y" I2 B) k* l( e
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25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。, D1 v3 f8 V- v, X" @
山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
' e( U2 i' d! j$ K7 D9 y" Q" I山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克 ' b/ m9 c8 ?- `% v) _
信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克 . G9 h/ g* s/ V A3 p
当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克
0 L6 S9 v2 w, O! c4 R中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次
: c1 g1 e; O8 E5 s2 X9 _3 G. Q2 a! y从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右# W( |. Z4 |6 q& v
30日停用输液,继续中药治疗。
! L: d1 m, Y+ Y6 W12月2日又做了次复查各项指标基本正常。# H$ V) l! N! }+ P. S W
12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。4 ^% p% z! d9 f: j
黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
/ m& t2 p, t# b- y; \党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克
* V5 x) Y+ n3 Z( l! K% [& N生地 40克 当归 20克 陈皮 20克
5 E* {$ B2 l- i# X4 ~6 T, `炙甘草 30克 5 |; |& V1 ]0 {' [$ f+ _
中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服
2 l6 \' u8 ]( L6 p# R; g0 g过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
. h& \: E! I2 m% L$ E. `' Q7 \3 q现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。
; G" \9 S) p4 H; R7 b$ ]在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
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