本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑 ( X& N9 k( F8 w3 Z U! t2 ^
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大家晚上好,我们开始上课吧
2 l. @& p* v. O# A' b) f+ k【厚朴三物汤】
9 y k- z# |( k8 h厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚). r8 C8 o. L. l: U9 ~2 I
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
$ y Y' p9 g- A" |7 u汉传经方解析法! S7 Y5 V: M$ l+ D T
三才解析法:% S* i% ]/ e' p& W2 s4 o# d9 f
阳性药:厚朴 A) G* v, r) `" B, ~6 r
平性药:无/ q8 [1 [6 J$ B- W; n; @
阴性药:大黄 枳壳
' V0 i3 Q2 o- v& q" v' t* E: b四象解析法:5 a+ M! z) p5 b9 O( w0 w) M
君:大黄4
9 s& [4 H9 F4 {& n+ l( A臣:枳实51 g4 C2 E: j2 |0 i" A2 f, n
佐:无
; P+ n9 _) c* Y/ s: y( o使:厚朴8
$ F2 k; Z1 a" R, g! P, ?4 t3 @- @这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。4 ]; Y9 n0 K- C, j
大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
) d0 ?8 w* m: _* q由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。1 z& K( [' f2 N; }
大黄 大寒 咸苦
* d- z5 M! p! G5 c《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
1 P) Z: o# X1 b) \大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。
+ F. F# k& n2 X, a4 T枳实 凉 酸微辛苦
9 u4 ~: l0 i7 ?《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
8 F& j: p2 J8 `# j4 E* K枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。: d# B" Q" ~" H5 c% Z0 F5 z+ b( @% G
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。1 ^5 O4 E4 I/ Z1 B
宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。
0 Z/ _: g! Q: z4 {1 J+ j9 n《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。& K3 ^$ z( f# x+ E, k
注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?
. m; \: [/ z [6 D我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。6 ^& g5 U3 P, V& s; _/ A
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。9 `/ k1 @5 n# R/ d3 I, w) `7 z# V8 P
另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
% z* V# b7 R/ v, m厚朴 温 辛苦涩! M1 O4 i0 _0 G# s- q
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。5 a! X0 R! y% Y- q1 n
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。7 d2 M3 ~( Z1 M, G. `' g# |
我们来看相关的条文
; A; P# Q$ A- o5 r+ [痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》 n) ~% P7 _0 Y* c& J( H: f5 H
条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。" p7 r- J; n G1 S
《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
3 Y& z/ g$ g6 F5 t" M& c: e病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
( E6 z# P4 [! d3 a% B/ {厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
1 Y7 T- ?; ~+ a' w- `但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
8 @1 f) E- [5 g v" U我们接下来看下一个方子0 c" F, H3 w9 g, I1 b
【麻子仁丸】; t1 H! d9 ]* ^$ h7 n/ f5 W) q
麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升) ; d% s" r, G( z5 P+ x
上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。
9 g d( h( ?" r: t汉传经方解析法
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6 m: @) L+ s% e( N! F三才解析法
5 n9 B# N4 M h3 J ^ K$ r/ F) ?2 I阳性药:杏仁 厚朴
K" {( i- _: R) y平性药:麻子仁 蜂蜜" K2 @( Z2 A7 j5 `5 Q& p6 T! x# S! p% K+ j
阴性药:枳壳 芍药 大黄) \3 g' Z5 j6 d; J& i+ [
+ @8 [3 q0 M4 }+ n2 l四象解析法- \! ]/ F, s$ P
君:大黄16! i( V! E- |: O( a2 d
臣:枳壳16 芍药83 W4 B5 P% \. k1 |* e( V- d
佐:麻子仁14 蜂蜜适量. [- _! R4 n# }: Q- W/ E
使:杏仁8 厚朴81 q* A4 a" [7 A2 @9 @$ E2 n) H
大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。' d+ G1 l! K4 l
大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。
" [! X1 K( M& R# h! H芍药 凉 酸苦! e8 B4 U" E0 n
《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。
6 s' H' s6 d/ w8 y) E主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。( P# ^7 x% x# b! J3 G
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。: T3 o* K, ` a% Y5 T( Z' I
芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。
2 u+ B! P# n. l2 y3 k而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。$ E/ ?+ |( i, j/ M3 }* b1 i
当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。( v5 }2 r2 c9 e. h
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
" O5 F* n! T2 E麻子仁 平 甘滋 微辛苦
: q; B( m& I1 O- G" W' Z% s( \《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。 _* H2 z" P0 H8 @. m% p
能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
# } y4 Z* d5 l* J) m& b麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。, a z$ d+ R7 R7 v+ P
蜂蜜 平 甘滋
& ~9 R; b; o+ A: L F" j 《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。9 [+ E2 w1 w1 H: e& R' l
甘滋,养胃气津液。
4 I; p+ t' V; {2 x+ f l杏仁 温 微辛苦( B5 J" r3 h/ [: t1 q3 U4 C
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。9 q8 Y1 u: Z. ?/ F" \: x. M
可以润肠降逆而理气。1 s( v' U# q% H1 L0 d' U
大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。+ R# J3 u7 Z, r4 H
制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。
0 _* H8 D- d/ M, Y" r我们来看条文:
9 P, }0 r0 z4 a趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)
; G7 N ^0 g1 m" z这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。9 O( H$ X& _. _8 v) d
关于趺阳脉后世说法极不统一。
% J9 P( E0 o% o- ]) e, c* _( \看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
, `/ M9 y. t' L( w; }8 U! h另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
2 y* ^3 |9 B7 g5 `2 ^* }7 T7 p而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。' W8 X- x& Q+ h6 i
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
* l. B, ~4 T3 i! p9 F. c/ d手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
: P% v( j# D2 Z4 J! {这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
: [1 h( h; V9 m. j! O) ^ M趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。5 v. Z; X4 q* s [# v
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。3 u1 ]2 t2 A8 K, y2 m
所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
8 U, U3 A: I. h s# l: a' q* B仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。- Y; J% Z' J3 Y7 s4 {" G$ F& s
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”
1 ?& W" e6 ]/ `3 }; ?8 e6 u3 ~制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
1 u2 ]0 E/ e. T5 ]脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。
7 M) L/ w# _ M5 F3 a麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。) z# F' u! K: t3 t
【十枣汤】
1 |% i! k/ v7 V0 j, w0 U1 `芫花(熬) 甘遂 大戟
+ v) I# v- }/ Y上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。% C0 Q$ z/ v D3 D2 G8 P
汉传经方解析法
2 a$ w, B' v, E. }* V三才解析法:6 K _9 i: R9 i( c5 \( A0 u$ T4 J
阳性药:芫花
5 Q$ W" S* R, O- A平性药:大枣
4 W! \+ _0 Z1 F R阴性药:甘遂 大戟) S2 r- U3 P, m/ Q* v6 [# a
四象解析法:
! r& }" k8 s' u3 f+ l( O5 B君药:甘遂
5 n6 g2 s% S) s/ k$ G: Z6 }% y臣药:大戟" N) q6 u: q) J( T) }# s
佐药:大枣
5 G4 F, x! t, }+ u4 O( W+ n8 r3 v使药:芫花( G$ R j2 E- W* W
甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
8 `6 @/ ]4 V$ H7 ]甘遂 寒 苦 ; C# Z9 J+ T, E7 J( d
《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
9 h8 d% E* N' z- d/ N" k6 b大戟 寒 苦4 f4 S, g4 {% Z
《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。6 W# @* v8 ]* E' r
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。3 Z' N1 V+ s" G; f" a+ w, ?# F& z
大枣 平 甘滋
/ H) P, ~! a1 [9 u! D《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
, G! d$ @3 C9 c7 A4 g. Y! O/ ?1 d8 }佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。
% J% c$ K5 ?5 _* {- t- c0 b$ i! B芫花 温 辛
' p/ z3 t1 y* O6 [& v( J《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。7 q0 f- F, H% I+ R9 @' O
这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。 这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。, T7 ~# _2 `6 N
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。
8 n0 R1 R5 ]5 ~$ O& p0 d2 h从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。, j9 S" l7 |9 z
我们来看条文:
) D/ ?& U# j: b# C, ?. G7 J太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)$ p* I+ Q% U w' M
太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。
$ h) h& ~' `1 e0 h1 }: |& T“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。
5 n3 k/ [) w4 B: j, n5 ]: K还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
$ @7 |8 }: M) k3 l再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。6 m$ b7 H% i' }7 P# b" `
修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。
8 Y4 r! Z$ H' r" f心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
* P! G: d) k: X" P所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。! N; t8 v* ~! k) d
当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。2 k! K" d& b; k; u$ X; Y6 e% [7 ?
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。4 z: a% s W* c/ [5 |
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。6 [* e" n, F8 d+ w* I6 n
夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》
6 d8 R* ?6 `0 d' X“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:# m! V5 V) E$ {1 R4 [( U n0 {
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
' y. Y: Z) M) D5 `% Y- d$ h其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。0 R/ u/ Z5 i* J( A/ R
“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。+ v* a% l8 D) M5 f: @
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
( T( r! g! v: S/ d5 _" ?这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。
- K4 I% ^5 u8 b: j3 d5 @! ~8 k病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》
5 ~* J( P( H8 o) s- u“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:" V' p* x. n1 G9 q
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
6 F" S( O0 u; ?7 x# J症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。 n! E4 T+ ~3 O7 {3 C( V& D
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》7 t8 W" S1 Z& f b1 B
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。 [; S2 I: g) Q; W- _4 i
以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
* ?) v7 V) Q4 \9 X饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。9 a6 q! Y$ |6 `; c; |
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。/ q" Z+ c4 y7 o
后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。" y0 J3 K1 H, x; E( ^9 Y& A* v
控涎丹6 b% }% Q3 D; c( m
出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。9 _7 O" X1 ]) f, E
甘遂、大戟、白芥子各等分。
0 S/ O# M$ N! [为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
1 L& P' B( S& A7 u3 M0 N n4 Q功能祛痰逐饮。
4 o" P4 Z1 n; l$ H5 j$ K治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。' p+ \$ e# b2 e9 Z
我们来总结一下: c0 A O8 K4 ^! {- y
十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
8 _. x1 j0 i' j8 A5 G' P' l诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。
) `7 l9 c L$ R$ [水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。, g) a7 O% ^1 |1 E
主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。6 f7 Z0 L! I* A" b
现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。9 e6 \' O# s K3 I/ f8 i# L
另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。3 Y. {7 ]1 B# W& h( G
今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。
# W$ L% T! y, W' K2 `$ `* a( | 廖X元 女 75岁 / M1 O+ r, G( G/ U( }8 C2 d
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。8 @- j" ~; [$ h' `" l* n2 ? R3 P! }# D
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。3 [$ d: c) g @3 O8 i; g
由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。
, b: f; {' h) n; `, O i) D' t由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。
1 c+ U! w3 |. j2 X) N0 \0 K) h3 R刻诊:
: o( m& R: U+ g1 L5 A患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
, V* D4 j9 p! A0 H) C. j当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。0 @' X( `' _1 r! `3 j
但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?
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R9 r7 d* p8 ^% \# \4 z8 r后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?" |8 N7 E! A5 k! Z2 q) D
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。3 J0 N4 V, b0 R1 O) U2 ~
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。
; x W& V5 b/ n7 I$ `大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。
; ^. ~& Q3 ]& b% c: ~, p7 y0 p21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。# p' D6 V. x @0 q
22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。2 Y9 k! M3 q8 M$ [. b: g
23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。) t; [. Z" f6 {
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25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。% r, O" `) o& B% h! z0 I
山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
: z3 A/ F6 w9 v$ R8 O- L7 h山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克 % i$ W) l$ e- l0 P& \1 u- f5 p/ c) o
信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克
* C$ J' t2 f' Z. K当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克 P3 j# K7 N: H* p
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次
: p* R" U+ {/ d1 {0 R% O$ E; f* `从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右
( w3 i4 d& Q2 J6 N% Z# q9 ?30日停用输液,继续中药治疗。
9 L! ~, ], ~7 ]# o, Q5 r12月2日又做了次复查各项指标基本正常。
4 H( [" l; Z" v7 N) b2 w3 a5 C12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。
) Z( V5 g, ?* Y6 L黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
- r2 v# F" S9 P党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克
" T; N4 {$ ?$ r- W& I生地 40克 当归 20克 陈皮 20克
6 H# M% v _& Z$ y. k炙甘草 30克 - {1 f6 _3 H( l: I
中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服0 {" s% X: X a; Z! A
过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
$ h D4 r9 }3 ]. a* v现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。# F& D& ?; S, L" X0 v9 T
在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导0 ^. j2 Z) { I7 }# ~. e
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