2018-8-14关霖杨老师《六神类方解伤寒》第十九课

sunjianchen

大家好，今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。
第一个方剂：
【栀子甘草豉汤】
栀子（擘，十四个） 甘草（炙，二两） 香豉（绵裹，四合）
" q& M3 j8 n0 G上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
: d# u+ ]3 v# I& G+ ?; x  }在上一章的阳旦汤类方中讲到，栀子豉汤对治的病机是寒热错杂，寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦，或是寒多热少的心烦，使用栀子豉汤都会显效。
+ P# Q! v$ I/ S+ h在这种“模棱两可”的情况下，我们守着“阴阳平而不和，寒热近乎均等。或有寒热，或无寒热”、“法当护其阳，决其邪，病乃治。此当属厥阴病也”的原则，将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。
$ G' d* C5 Y% w/ A那么，下面就来讨论一下，加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。
汉传经方解析法
8 @- [: K& T: K# O三才解析法
阳性药：香豉
  c$ _3 X& D  e& S2 c平性药：炙甘草
阴性药：栀子
: Q# y) \/ W. F& ^3 _3 b由三才解析法可知，栀子甘草豉汤，只相比栀子豉汤多一味炙甘草，药物组成一寒一温一平，寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言，其甘滋补津液而助阴，可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和，相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此，栀子甘草豉汤对治的病机，则以寒热错杂、热多寒少，津液偏伤的阳痞证为主，其类方归属，便可归为阴旦汤类方。
四象解析法
6 T- p" |3 G' q& o君药：栀子14个（约1.5两）
臣药：无
佐药：炙甘草2两
使药：豆豉4合（约3两）
相关条文：
) q+ \( ]) K& z3 \3 N/ P. @( @, i发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
“若少气，栀子甘草豉汤”，少气，是指患外感证后，经汗吐下而伤及津液，以及病情传变入里化热，出现栀子豉汤证，且热邪进一步伤津，引起胃中津液亏虚，导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草，加以养胃气、补津液、益气补中而强体力，便可解决。
虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方，但其寒热偏性仍相对很小，寒热近乎均等，临床中可根据实际情况调整药量，在二旦汤之间随证变换。
看下一个方剂：
+ u/ Y. P+ C4 l# z/ p1 w- ^【枳实栀子豉汤】
枳实（炙，三枚） 栀子（擘，十四个） 豉（绵裹，一升）
上三味，以清浆水七升，空煮取四升；内枳实、栀子，煮取二升；下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。
汉传经方解析法
8 F& v! x5 [* k三才解析法
阳性药：香豉
平性药：无
0 I0 a9 Q1 `' k* L, ]1 E: u  @阴性药：栀子、豆豉
四象解析法
君药：枳壳3枚
臣药：栀子14个
佐药：无
使药：豆豉1升
药症：
枳壳 凉 酸微辛苦
9 F+ E5 ^6 B0 m. j《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏。益气轻身。
$ d/ v2 ~9 f8 Y+ {- `+ `# S- w《别录》除胸胁痰癖，逐停水破结实，消胀满心下急，痞痛逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。
" L1 Z. Z& q6 p栀子 微寒 微酸苦
《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
《别录》主治目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷。
豆豉 温 辛微咸酸甘滋
《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
枳实栀子豉汤，用药一寒一凉一温，寒凉药多于温热药，属阴旦汤类方。
1 {  z# |: z+ r0 X! z其中枳壳用量偏多，清热理气力度更强，更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满，外能清表热而止痒，下能止溏泄，故为君药。栀子微寒，用量相对偏少，以清热除烦为主，而为臣药。豆豉为使，性温而祛凉滞，与君臣沟通阴阳，解寒热错杂之痞，并能加强除“烦躁满闷”之功效，还能止凉滞咳喘喘息。
综合全方药症主治，能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证，对治病理产物以气滞、痰饮为主。
9 `+ X# V5 h! O7 O" K9 ?( h再看相关条文：
+ K  X* |' S- `1 G& t大病瘥后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》
《金匮要略》中条文之意为，病后好转而不注意养护，胃气尚未彻底恢复，便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知，这条说的是阳明里热证为主的劳复。
由于劳复更伤胃气，导致机体津液不足，胃肠不得充分濡养而生热，又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂，热多寒少。
5 ?) \: k" ^' L3 y5 f  s条文描述症状过少，但由分析可知，劳复后胃气不足，会引起阳明中上焦烦温证，但热势不重，未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状，会有发热，胸中烦闷，心胸结痛或胸中窒，心烦易怒失眠等上焦证，还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满，大便干等中焦证，以及舌苔多黄等。
为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷，因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。
. n- ]4 M: s* u& B属少阳病，烦热，足冷，郁怒,懊憹不眠，胸中窒而结痛，腹胀便干，饥不能食，但头汗出者，枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》
其中，内外发热而头汗，心烦郁怒，失眠懊憹，腹胀便干为主要症状表现，其余皆属“或然症”。有“或然症”者，一般使用原方即可治疗。
- I  W6 \1 ?  i1 [出现了如上证候表现时，便可用枳实栀子豉汤治疗，清热除烦、散寒补虚，温清并用以治痞，并以枳壳为君除烦导滞除胀满，通泄阳明里热，并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。
  k9 w! P& y8 N% }" u2 o/ L& f方后言：“若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚”。
即，内有宿食积聚者，或腹胀痛而食积下利，或食积而大便干硬，皆可加用大黄，泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征，方为对证。
再看另一方剂：
【栀子厚朴汤】
1 Y' e' `" v( R/ y栀子（擘，十四个） 厚朴（四两） 枳实（四枚）
上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
汉传经方解析法
/ W/ g- ?( ?3 z( a9 }- M( c- H  v+ y三才解析法
阳性药：厚朴
3 Z/ l# @9 H2 ~/ l0 X2 p# G平性药：无
, l) b- t& A/ p  B阴性药：栀子、枳壳
四象解析法
君药：枳壳4枚
臣药：栀子14个
& g; i! z6 v0 A3 z1 X佐药：无
使药：厚朴4两
' Y1 \: j/ M. T" g+ M药症：
% b# U4 d" E* q2 p1 m. ]! }厚朴 温 辛苦涩
《神农》主中风伤寒头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。
《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊，去留热，止烦满，厚肠胃。
栀子厚朴汤，两味寒凉药，一味温性药，寒凉之性大于温性，故为阴旦汤类方。枳壳4枚，量大为君。
7 g9 `0 w  c. l+ w/ W9 R栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比，仅使药不同。厚朴性温，《名医别录》中记载其能“温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止”，证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常，能行血破气祛痰，与枳壳搭配，更增强了消胸腹中痞满气胀的效果，并以两药味皆辛苦，而体现出辛苦除“痞结”之配伍，且又为温清并用之治法，对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。
相比栀子豉汤，本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴，有解表解郁作用，而厚朴更善对治里证之气滞结聚，栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴，说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒，能清烦温燥热，具有清泄作用，这便有趋向小承气汤之方义，对治的证候，亦是接近了小承气汤证。
  V5 v5 k9 r: g- h  q栀子与大黄相比，并无峻下热结之功，但有清热除烦之效，故栀子厚朴汤与小承气汤相比，针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻，以气滞不通为主要特征，寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展，则可转为小承气汤证。
3 R# R1 @' Z  N6 k) v下面看看相关条文的记载：
3 a$ G' U4 e5 L" l5 s" o伤寒发汗、吐、下后，虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心下懊，属栀子汤，若少气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若腹满者，栀子厚朴汤。（《脉经》）
& ?9 U) b1 V. B  S伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（宋79）
“若腹满者，栀子厚朴汤”，为《脉经》中所保留，而宋本未载。条文之意在于，如果已具备栀子汤证，又出现明显腹中胀满不适，单没有明显大便干难之症的，说明气机积聚不通愈见加重，但内里食积尚轻，此时要用栀子厚朴汤对治。
& N9 B+ W9 N/ n. J% S) z4 {# G+ w/ E而宋本第79条记载的条文中，“心烦，卧起不安”便是指栀子豉汤证，同时又出现了腹满腹胀，则用栀子厚朴治疗。
- d% F- A$ M6 l" M' z# t. t0 l' e3 s* _但在临床实际应用中，栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实，能够表里双解，疗效亦佳，大家可以在临床逐渐验证。
下面看一则医案分析。
$ H7 e, T( n" v/ S2 m. S【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案
" a# Q' U; B, t5 Y$ d5 Q  X* d- d1、搜集全部症状和舌脉体征
王某，男，60岁。
- B; {3 t' s* ?# b: h' y初诊：2010.4.25
主诉：胃脘痞痛半年。
刻诊：心下痞痛，口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安，睡眠欠佳，便溏。
: u% z5 w! B( X4 u. E0 S6 w既往：慢性胃肠炎、胃息肉病史，腰间盘突出病史（右侧）。胆囊炎，胆汁返流。
舌象：舌质红，苔白腻。
% K7 ^8 Y; G- A脉象：左脉弦，右脉寸沉弦，关动偏浮，尺浮弦。
+ C0 d- o0 p$ N1 p该病案虽然症状数量不多，似乎不好分析，但将症状参合舌脉，仍然可以进行较为精确的辨证。
7 C0 W8 C2 A4 _( j0 x5 r( |其中，“口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮，说明在里之中上焦存在阳明实热；而“心下痞痛、便溏”，以及苔白腻，整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦，证明内有太阴-水饮，为里虚寒证的典型表现。
再参考患者病史，“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”，这类现代医学当中的息肉肿瘤，多归属为在里之癥瘕积聚的范畴，也为该患者出现心下痞痛的主要原因，病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。
1 W" q: q! Q4 ^  k; e同时，脉象中又存在关脉独显，邪阻中焦之故，证实有气滞痰饮与热交结，水热互结于心下，导致出现心下痞痛，成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病，属厥阴。
& T2 |- \  O" C2 E" F$ _. v那么，患者整体证候偏寒，夹杂热象，寒热近乎均等，因此在治疗时，也应守着温阳淡渗利饮，辅以清热的原则。由此，我们便可以向下继续分析。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：里证为主；
病理：寒热夹杂，寒多热少，以寒为主；
六纲：阳明太阴同病，属厥阴病。
/ Z& f: i# I* @1 I# A/ b3、定五证，求寒热轻重
# J2 T( s# k- Q' K& v- i" N% R病理：寒饮凉滞多，烦温热燥少；
五证：阴痞证。
: I1 w6 X- u& h0 }! p" M, R4、明病本，求病理产物
以气滞、痰饮为主。
% p* a+ D4 p+ m% ^6 @! T  l5、知类方，确定选方范畴
3 |. J4 W, B* U9 z$ x: L3 ~阴痞证、属厥阴病——阳旦类方
) U) I, H9 u. Y* ^6、遴选对治方，求方证基本相应
8 i: Z' v/ B# z$ Q+ ^; _患者“心下痞痛、反酸、便溏”，而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症，故为典型的寒热错杂，水热结于心下的半夏泻心汤证，同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。
发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。（《伤寒论》）
% q, h) I5 t* p呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（《金匮要略》）
' r6 B; O- L7 I: y; x4 f# u4 s: P虽然又有条文言：“凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之”。
但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。”
6 q% k2 @7 z- s' h0 m: G; n8 Q半夏泻心汤合用栀子豉汤，方中便包含了栀子干姜汤之组成，因此无需顾虑。
7、抓主症，求君药
5 c. J/ j, B5 z+ }主症：心下痞痛——半夏对治
  ^* o2 }7 A, U! s0 J! ]/ f半夏  大温  辛甘淡
' }4 B$ n, a% k" Z7 z《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
8、立兼症，求臣药
9 d9 X2 @" `& L6 s* r! W0 r4 N呃逆，反酸，睡眠欠佳，便溏等——干姜、豆豉对治
干姜  热  辛
+ ^  Z" O$ P; j8 W/ @《别录》寒冷腹痛，中恶霍乱，胀满，风邪诸毒，皮肤间结气，止唾血。
3 r$ T, H4 s, `+ c/ O2 T- Z" ~6 x豆豉  温  辛微咸酸甘滋
《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
9 A6 J' M" {9 f, p  d. u* W. J9、固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草、大枣
炙甘草  平  甘滋
《本经》主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣  平  甘滋
《本经》主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
+ p) v" i* v+ F: e10、夹杂症，求使药
6 W9 H! D9 U- v3 e9 }$ S口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子
黄连  大寒  咸苦
《神农》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
# N, I" I2 W3 ~7 s5 j黄芩  寒  苦
  o+ p7 n& F, }1 J# s《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参  凉  甘滋
: r. N6 u0 [+ g# q& x《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
) B/ M5 M$ r6 }5 q* ~( Z! t栀子  微寒  微酸苦
《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
药症相对，无需化裁。
+ w8 z  `  G' Q12、确定处方，完成辨治
处方如下：
半夏60  干姜30   豆豉40   炙甘草30   大枣12个
$ L/ a: J4 i  Q% W* P黄连15  黄芩30   栀子15   人参30  
! P" L% p" V% r) E四副，水煎服。
$ g8 B2 Y/ ~% ~9 \3 w处方中虽然寒凉药数量偏多，但药量并不大，而半夏、干姜温渗之力更强，两方药物合用，整体寒热近乎均等，偏于温热，与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对，药症对治相当，达到了方证相应的目的。
: N" E7 [' S: P; E* ]反馈：患者服用四付药后，称病症已好，未再继续服药。恩师称：“真是见好就收，我还想继续治疗，观察一下他胃中息肉的疗效，可惜了。”
今天的课程就到这里，谢谢大家。

derogba

拜读

张小医

整理老师：辛苦你了

风儿吹吹

学习了
/ J( z+ s( |% z" j

84539

读了，学了，多谢了。

wangrongjian

努力了
8 D' K9 m3 x# j# p

wangjizhi

感恩汉传

wangjizhi

谢谢，谢谢，再次复习了。