2018-7-31刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十七课

sunjianchen

大家好！
我们继续学习阴旦汤类方。
+ m/ {; G  Y" R- K9 e  k今天讲两个方剂：前胡桂枝汤和前胡桂枝干姜汤。
$ h2 a! A* A7 S$ H) Z5 G: }' d【前胡桂枝汤】
桂枝 黄芩（一两半） 人参（一两半） 甘草（炙，一两） 半夏（洗，二合半） 芍药（一两半） 大枣（擘，六枚） 生姜（切，一两半） 前胡（四两）
, X& e2 J) o% m5 B  M上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
三才解析法：
阴性药：前胡  黄芩 人参 赤芍
平性药：炙甘草 大枣
. s6 W$ Z# B3 Y  \7 s# q阳性药：半夏 生姜 桂枝
前胡桂枝汤是小前胡汤合桂枝汤的一个变方。
虽然小前胡汤合了一个桂枝汤，但这个方子的主导还是阴性药。
阴性药多于阳性药，治疗热多于寒的阳痞证。
: A# V( E1 L& M: g! m! t8 h四象解析法：
君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  芍药1.5  
; @) }: F' R9 Z3 D# t6 B佐：大枣6枚  炙甘草1  
# B7 ^% @- u/ l& t; ~使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5
小前胡汤和桂枝汤我们都讲过了
2 H* g  w5 d! S* H1 @, L我们可以分析出前胡桂枝汤对治的是太阳中风与少阳本病的合病，即少阳中风证。
我们看看条文。
222、伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（宋146）
% N& I. C" F, N3 `* j- t“发热、微恶寒、肢节烦痛”是太阳中风证；
“微呕、心下支结”是少阳本病
所以是太阳中风合并少阳本病。
按照经方用药的规范法则，典型的合并证就用合方治疗，应该用桂枝汤和小柴胡汤合方治疗，就是柴胡桂枝汤。
大家还记得讲小柴胡汤时讲过以下两个条文：
. N7 I( C( \) ?3 \3 {111、伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。（宋99）
112、修订后:伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满，呕而发热者，小柴胡汤主之。
太阳中风的症状是“身热、恶风、颈项强”
我们知道仲景先师条文的用词是很严谨的。
% z9 f0 ~" c- h, k& l, I( s' r222条用了“肢节烦痛”一词，是否代表了与“颈项强”或“头身痛”不同的意义呢？
- z2 X3 G- d; t0 G2 O大家来看这一条：
- p9 G+ r! K  [! }0 u% V. i121、太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。（宋274）
两者互参，条文里说的“发热、微恶寒、肢节烦痛”可以理解为太阴中风，即太阳中风合太阴本病。
- V1 r+ j  z/ Q$ ~2 R太阴中风的症状是四肢烦疼，恶风重而汗出，身重，或微发热，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏，或欲嚏不能，脉浮弱，甚则风水血痹，脉微。
太阴中风不发热或微发热，恶寒怕冷重些，身体沉重，因为水湿在表的缘故，还要四肢烦疼。
治疗用方也用桂枝汤。所以柴胡桂枝汤在这个条文里属于太阴中风少阳合病。
$ @0 Q$ c& O7 Q: e( X柴胡桂枝汤准确的说是太阳中风合少阳本病，或者太阴少阳合病也是可以的。
4 M, t4 W* P& p【前胡桂枝干姜汤】
前胡（半斤） 桂枝（三两） 干姜（二两） 栝蒌根（四两） 黄芩（三两） 牡蛎（熬，二两） 甘草（炙，二两）
( K5 N3 U* I' L  x) A上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服，初服微烦，复服汗出便愈。
三才解析法：
; j- B8 q: R4 i9 h3 X6 v; @阴性药：前胡  黄芩  牡蛎  栝蒌根
  M. W- i2 l* X4 H' S: R" L平性药：炙甘草
阳性药：桂枝  干姜
+ H4 D" a& h, E这个方子所针对的寒热病机，历来医家都是众说不一。
有说少阳者，有说厥阴者，有说阴阳两停（停,停分,均分,各据一半），各占一半者。
4 i6 k. V1 Z1 |为此，恩师曾亲自抓药，称量了一下各药的比例。
从药量比例上看，寒凉药的用量，稍微偏多一些。
; x5 e7 K; ], b0 G, _而从药性的寒热程度上对比，基本上是寒热均等。
因为干姜和桂枝的药性热力，还是不能小看的。
2 V$ b+ e# j* ^6 P/ c临床上，少阳病可以用，厥阴病也可以用，都很有效。
从药量对比上，可以归入少阳病范畴。
( G0 b+ x) W1 _8 c5 x从寒热药性的比例上，归入阴阳平而不和的属厥阴病，也说得过去。
8 H8 {+ H6 h  X, b4 a看看相关条文：
346、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 （宋147）
我们来分析一下：
太阳伤寒证，经过汗法，寒去而不解，转为中风证。
又经攻下法，病传入里，合并出现少阳证。
3 U0 O( t! w$ W4 ~+ c或者本来就是太阳中风证，五六日不解，失治而发生传变。或者经过发汗和攻下，表证不解，而出现传变。
8 a1 ~( M: n* X( i6 t! ^' a出现的典型证就是：胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦。
这个证，是外感中风证已经轻微了，而少阳比较典型。
) u6 J) k; Z/ ?' `4 u& }而柴胡桂枝汤方证是太阳中风和少阳病均比较典型。
“胸胁满微结、往来寒热、心烦”，这是典型的少阳病症状。
! A0 H7 `0 Y- n; O胸胁满微结是说“胸胁苦满”的症状不重而轻微，是气机轻度结滞于胸胁所表现出的症状。
渴而不呕，也是一个少阳病的或然症。
“但头汗出”，是上焦实热所致，阳明病或少阳病都可能会有这个症状。
“小便不利”，寒证和热证都会出现。这个要结合其它症状来整体参考和辨别。
那么，从条文提供的这些症状来看，是以少阳病的典型症状为多，以热证为明显，寒证说的不明确。
伤寒论宋148条：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。汗出，为阳微；脉沉，亦在里也。此为半在里半在外也”。
  j8 ~  w) \9 j4 ^+ _3 g这条说的一系列证候，也符合前胡桂枝干姜汤方证。
汗出微恶寒，是有外感证。手足冷，是有虚寒证。
; s' g0 B8 V0 v: l/ a心下满、口不欲食，类似于胸胁苦满，默默不欲饮食。
9 w4 l3 v, y  e4 u* i大便硬，可以理解为“脾约证”，寒热错杂造成的。
这一系列症状，都不典型，很难界定清楚。脉细，说明气血不足，有虚寒象。说它是个“属厥阴病”。也成立。
我们再来看看方剂配伍分析：
四象解析法：
君：前胡8
2 u% _2 Y8 Y/ N% }臣：黄芩3 牡蛎2 栝蒌根4  
2 p' u$ r! S- ~佐：炙甘草2      
" w9 |' z5 i0 V6 S- z1 F使：桂枝3干姜2
. P2 w: p* B5 D6 K  L8 U6 l1 t) V, f前胡桂枝干姜汤是从小前胡汤加减化裁而来的，我们从这个角度分析一下，更有助于认识这个方证。
大家还记得小前胡汤方后加减变化的条文吧，再看看这几条：
（2）“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两”。
（4）“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”。
- }$ R# V5 }! @（6）“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”。
2 r( P, k$ M0 i. ^" A8 j渴而不呕，去半夏。口渴，用天花粉。
, ?& O/ w: b# ~, |& G( C桂枝，解表，散结气。干姜，温里而去水饮。
牡蛎，去胸胁水气。黄芩清热除烦。前胡解表通里，和解内外。
按照以上条文随症加减，前胡桂枝干姜汤有人参更合适一些，清热生津。
小前胡汤组方中各个药的药症不再重复。
天花粉 凉 甘苦
% `( g9 t- c' K* Y, d9 H《神农本草经》主消渴身热，烦满大热，补虚安中，续绝伤。
牡蛎，凉 咸。
) h1 k( o7 n) \4 O& p《神农本草经》：主治伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白。
. z) T% y! I- |% g/ X7 G桂枝 温 辛甘
, x! Q$ W, x" F; V 刘志杰：治伤寒中风。
! z( ?9 x8 Z8 j0 W4 [《神农本草经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
( a8 T3 q1 u; Z5 a, o, W从药物配伍上看，符合阴旦汤的配伍公式，是寒热药都有，以热为主。
并且，表里证都具备了，整个的病机，符合少阳病。
% u, r, ~0 K) V! I) @) L. G0 s因此，我们认为，这个方证应该是归为“少阳病”。
# D3 A) i% M9 O$ f5 b那么，说这个方证是“属少阳病”行不行？
) N8 E. L$ M( w这个方，从药症上分析，有个太阳中风证，有少阳证，是个两者的合并证，因此，说它是“属少阳病”，或者是“少阳中风证”，完全合理。
) j/ d7 w9 J; v; B, o; G《伤寒论类编补遗》中有以下条文：
183、厥阴中风，柴胡桂枝干姜汤主之。（拟补）
6 i! x$ n, _" |8 B6 O5 ^167、厥阴中风，汗出恶风，身痛，手足冷，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、心烦，或但头汗出、但寒不热或微发热，或寒多热少往来，咽痛、头痛、或耳鸣目眩。脉沉弦。（刘师拟补）
前胡桂枝干姜汤可不可治疗厥阴中风呢？
所谓厥阴中风就是太阳中风合并厥阴病，伤寒论宋148条就是厥阴中风证，可以用前胡桂枝干姜汤对治，前胡减量，桂枝和干姜稍加量，更加合适。
总之，前胡桂枝干姜汤，按更合理的说法，该是对治少阳病或属少阳病的。
2 Z  |6 y2 d  l3 @  B/ y按照合并证方面来分析，说它能对治“厥阴病+太阳中风”证，即厥阴中风，也是可以的。或者是“少阳病+太阳病中风”，即少阳中风，都说得通。
4 m1 W, _# P6 X1 g' g
临床上，前胡桂枝干姜汤对少阳病、属少阳病、少阳合并太阳中风证、厥阴合并太阳中风证、少阳合并少阴中风证，疗效都比较肯定。
4 s& A- s) t+ ~- a下面我们看两个病案。
第一个医案：胸闷案
; P6 v1 w) M/ E0 G' \( P' g$ U/ H1 搜集全部症状和舌脉体征
曹某某，女，33岁，初诊时间：2018年3月14日
现病史：2017年12月12日因吃外卖而食物中毒，诱发“暴发性心肌炎”，两次出现心脏骤停，ICU抢救，经治疗好转而出院。
- z8 ^: R- z5 S8 J1 Q. h" }Holter：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，ST-T改变
$ a$ }; F. Q4 H) ]/ Q4 k  q* e; v6 S" r% P刻诊：胸闷气短，劳累加重，时心悸、头晕，偶恶心，无明显畏寒，易疲劳，稍怕热，汗出可，纳食欠佳，时胃脘痛，烧心，无打嗝，口干，喜温饮，饮水一般，睡眠欠佳，饮食稍不慎则腹泻，大便日1行，质可，小便淡黄。月经、白带正常。
舌脉：舌略红，苔淡黄略厚，脉沉弦细。
2 辨六纲，求病位和病理
! _& Y: N7 U5 d) g) T7 O病位：半表里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳太阴合病，属少阳病。
0 l$ n7 E0 A5 E' N& T3 定五证，求寒热轻重
/ u4 X8 q- F: M) |病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
: U' X( }% k" ], y7 H气滞、痰饮、血瘀，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
（竹叶）前胡汤
治胸中逆气，胸痛彻背，少气不食。前胡汤方
前胡 甘草 半夏 芍药（各二两）黄芩 当归 人参 桂心（各一两）生姜（三两）大枣（三十枚）竹叶（一升）
上十一味咀，以水九升煮取三升，分四服。（千金）
2 t- f1 V' G+ A' w# S9 W: X7 抓主症，求君药
主症：胸闷气短——前胡
前胡，凉，辛苦。
9 Q2 H1 q& o* c  U《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
口干，头晕，恶心，纳食欠佳，胸闷，睡眠欠佳，怕热、胃脘痛，烧心——黄芩、人参、淡竹叶，协同治疗上焦温热之邪
- W+ [( w; n) G9 固中气，求佐药
6 N! ?3 n! m& a5 A5 j* R  I. c佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草、大枣，甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草，平，甘滋。
( L- m' p& G. e* v' L4 H7 g* [- S《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
* E' P$ F& [7 @+ a7 e+ F& Q大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
! x( W4 Y3 T; b饮食稍不慎则腹泻，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、当归
半夏，大温，辛甘淡
, `' Y& [% q# q5 P《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
' m0 d, x; |  [" r  X3 Y生姜，大温，辛
2 Y2 w' _6 M, m; Q' C《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
9 L- t$ \- {$ Y) q7 i桂枝 温 辛甘
& {$ x2 D. m7 ~/ S1 d( p" V 刘志杰：治伤寒中风。
6 B; ]; ~1 x0 d3 P: }《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
8 w2 T4 b* U# ?- w# ?当归 温，辛甘滋
. G# \# z% w1 \. A' L7 X: W《神农》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
+ Q$ j: K3 x4 Y$ I11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
中下焦虚寒水饮较盛，前胡汤去芍药，加茯苓。
12 确定处方，完成辨治
处方：前胡80 黄芩30 党参30 炙甘草30 大枣30姜半夏45生姜30桂枝30 当归30 淡竹叶15茯苓60
7付，水煎服。
12 确定处方，完成辨治
* e, w" R% ]# T9 }# |处方：前胡80 黄芩30 党参30 炙甘草30 大枣30姜半夏45生姜30桂枝30 当归30 淡竹叶15茯苓60
) q  ~5 N# a/ j% S* d9 z/ T7付，水煎服。
* j4 J, F- @1 ?. O- ^2 J二诊：2018年3月21日
刻诊：胸闷气短，心悸、头晕，恶心，纳食及睡眠均明显好转，劳累后仍感胸闷气短。
舌脉：舌略红，苔白略厚，脉沉弦细。
加黄芪、五味子
6 j1 x9 w4 M9 {! @5 {处方：前胡80 黄芩30 党参30 炙甘草30 大枣30姜半夏45生姜30桂枝30 当归30 淡竹叶15茯苓60 陈皮60 黄芪60五味子30
三诊：2018年3月28日
刻诊：劳累后胸闷气短好转，食欲可，无恶心，心悸、头晕已缓解，大便可，睡眠可。
舌脉：舌略红，苔白略厚，脉沉弦细。
体力恢复较快，能适应工作。安贞医院电话随访，问其父亲，患者可以下床活动了吧，其父告知已经正常工作了。后以上方继续治疗3个月，基本恢复正常，现已停药。
& u8 ^: X' u# N/ z* m按：这个病案不是标准的前胡桂枝汤方证，用的是竹叶前胡汤，是在前胡桂枝汤基础上加当归、竹叶而成。我在临床上使用竹叶前胡汤这个方子的机会很多，疗效也很好，大家可以在自己的临床实践中注意使用。
第二个医案：甲亢案
4 M. Q8 E' Y1 B1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，21岁。初诊时间：2017年7月9日
主诉：心悸、胸闷半年。
' {9 L* G+ `  K. g) C$ |5 Q现病史：2017年3月发现甲亢，现服甲巯咪唑、美托洛尔。
$ r4 G: [/ J9 d5 k' M& d刻诊：心悸，胸闷，阵发燥热感，汗出多，口干口渴，饮水不解，喜温饮，无手抖，纳可，无心烦，睡眠可，大便日1行，不成形，小便淡黄，腰酸。
舌脉：舌红苔白厚，脉弦数。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
; O/ P; X* u) k+ f- e病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：属少阳病
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
6 ~% \2 J7 m9 T* {4 X8 Z气滞、痰饮为主。
6 T6 X  `0 U  K" k' r5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
  m/ Q" H7 G9 Y6 遴选对治方，求方证基本相应
柴胡桂枝干姜汤
7 抓主症，求君药
) q( W$ V( t6 x( y1 {主症：胸闷，燥热——前胡
* ]' v" e! I1 @( }! S% F" Q前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
9 g. ~2 p) J% _+ S: N0 c8 立兼症，求臣药
口干口渴，饮水不解，阵发燥热感，汗出多——黄芩，天花粉，生牡蛎
9 固中气，求佐药
* L3 X7 r. v9 U佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草；甘淡渗水湿——茯苓
  ^2 V( q4 j! A- X, u' b炙甘草，平，甘滋。
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
, ~) p9 N" R; Y8 P& G心悸加茯苓。
茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
喜温饮，大便不成形，腰酸——桂枝，干姜，生龙骨，生白术
桂枝 温 辛甘
# P! c( v/ }  c# X 刘志杰：治伤寒中风。
4 F9 I( P/ e0 n7 l8 Q0 u$ z《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
) x3 p6 ]4 N! y1 ]" k龙骨 温 甘淡
8 @1 i7 E* w( n1 M! U* t$ t' f《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
6 y9 Z4 }- w5 @2 n1 Q4 \白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡桂枝干姜汤加茯苓、白术、生龙骨，含肾着汤、苓桂术甘汤。
9 L4 o1 ]' ~4 S12 确定处方，完成辨治
/ p- ^. V2 J% Y5 L前胡80 桂枝30 干姜15 黄芩30 天花粉40 生牡蛎40 生龙骨40 炙甘草20 茯苓45 生白术30            
7付，水煎服。
% A3 U" ]/ O6 V& a; d7 V0 e二诊：2017年7月16日
( t& U  G3 o, h, L7月10日甲状腺素FT3升高（4.68） ，TSH降低（0），余正常范围。
刻诊：仍口干，阵发烘热感，汗出多，大便日1行，不成形，腰酸。已无明显胸闷、心慌，睡眠可。
舌脉：舌红苔白厚，脉弦数。
  X, B7 H% r" U处方：前胡80 桂枝30 干姜20 黄芩30 天花粉60 生牡蛎60 生龙骨60 炙甘草20 茯苓60 生白术30                 
7付，水煎服
3 z3 ^# n( m+ t) a+ w0 p: M三诊：2017年7月23日
* w  B. Q, h# ^0 V刻诊：口干好转，睡眠多梦，已无腰酸，汗出减少。大便日1行，不成形。
) \9 `( _5 d4 f! i舌脉：舌红苔白厚，脉弦数。
0 z: b8 {- S) A; c; D7 S9 j前胡90 桂枝30 干姜20 黄芩45 天花粉60 生牡蛎60 生龙骨60 炙甘草20 茯苓60 生白术30 生赭石15
四诊：2017年7月30日
/ O4 n' M- j; u0 E6 x刻诊：阵发烘热感，睡眠多梦好转，近日咽痒咳嗽，口干已缓解，汗出减少。大便日1行，不成形。
舌脉：舌红苔白厚，脉弦数。
6 ^( X% `! G" }3 Y6 ~, v% |! ]前胡90 桂枝30 干姜20 黄芩45 天花粉60 生牡蛎60 生龙骨60 炙甘草20 茯苓60 生白术30 生赭石15 姜半夏30 厚朴45
$ B% o, W9 t# T五诊：2017年8月9日
刻诊：偶有燥热感，无咽痒干咳，睡眠可，无口干，汗出正常。大便日1行，不成形。
舌脉：舌红苔白略厚，脉弦稍数。
1 x+ T' ^' P  m1 o2 K其后继续服药至9月初，已无明显不适。
0 {" n5 i( L; F今天就讲到这儿，谢谢大家！

1789345429

谢谢老师，仔细拜读中

derogba

拜读！
" e$ T9 V- n1 B% U! d% n/ d, c

84539

学习了，多谢多谢

wangjizhi

直到今天，才明白太阴中风的含义，感恩

wangjizhi

前胡桂枝汤，谢谢

wangjizhi

前胡桂枝干姜汤，学习完毕，三遍了