2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
/ P* x0 j2 m4 u) J) e    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
! ~8 |3 z. c, C) {汉传经方解析法
2 W8 l4 ]: V2 I7 n9 E三才解析法：
9 Q0 g) U/ Y, U, N阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
& F. H" p$ U. A% F/ s四象解析法：
+ A' r! ~' O% F# j- x君：前胡 （二两十六铢）
- s$ }- X/ \( t" b臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
$ y" |# w1 a# l5 Q% ~0 O0 m佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
/ [  Z+ L+ k. j: U; s看一下相关条文，帮助理解：
6 y8 v# m5 E1 U337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
4 ^6 D. t; c8 h6 I$ K& i- N这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
6 z2 f( y/ v. G5 C* H* M/ t' Q# i% q这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
$ [! v) g9 [  v8 A' Z这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
- }( _$ Z* b7 I可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
9 }& R1 r7 D% b由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
. r, _: u/ u- s! Q是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
9 b; I4 ~" ^$ Y7 n芒硝 大寒 咸苦
/ P) c% X9 V+ }, |《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
% |  N- A6 I* P  ~4 y1 K1 _) \芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
2 D! @1 d7 x/ f芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
" C* S7 Q! N) t% }; o4 e【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
- F5 ~" G' b/ f大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
6 _. a& j. I. S+ O平性药：大枣
+ q) W  W& F5 a' u$ |7 D阳性药：半夏 生姜
  ^: o2 D" H$ ]# k3 t: O这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
9 V% l/ O0 t/ W/ g& F6 S6 P8 G2 s( j君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
8 s5 d8 c+ }3 T7 ?% C使：半夏4 生姜5  
2 n3 g4 Y3 v: F6 y; a看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
. P# B( x0 u: `伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
$ E$ E5 o/ _' Z* G/ |这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
1 `+ w) y- w" m太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
$ r3 o- _' n8 T" G4 n370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
2 W2 x3 Z5 E+ V  L, r4 j. e从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
0 R, J1 z7 d9 d1 ?君：
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
) n+ D. g; U7 n黄芩，寒，苦。
6 \1 e* s; q0 s8 `3 z3 P8 L《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
" D  S! s4 T! {黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
  k6 y" Z; [; q: Q. K! P1 D; Z《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
) n+ |+ _8 p  j7 {大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
2 N, e" Y5 }  X# U: a大枣，平，甘滋。
7 O  m) g) l$ Q( v9 E《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
4 N6 R! e+ h5 w# y& c! V大枣固护胃气，调和诸药。
6 d$ M9 I5 C2 m使
  R" H# _( A' J$ X* w半夏，大温，辛甘淡。
" {; U) J/ H2 c5 ?/ A, Q/ W+ Y《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
0 w' z& Y/ l' D% L) U  |半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
9 C4 M. o3 }  d2 |9 y$ T生姜，大温，辛。
1 i* B4 m! _5 c3 C, P《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
. @( N3 o2 J6 v3 |, y* l- ~【前胡加龙骨牡蛎汤】
0 f; k. v8 Z$ _2 b3 a- W# p2 J0 L% z前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
! Z; y1 i" J6 ?2 A' a. O2 ]5 `上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
0 Q) V9 L& H* \9 r使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
, Y# ?, L# T; c6 O5 p' p( }$ H- M6 t我们继续往下看条文，印证一下。
" D: J9 U0 K4 w( E* q, [1 C347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
1 Y: U; P) R8 K  U/ N: l3 ]“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
  J7 z* ^. q- Y* S- G/ ]  O9 F我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
: F6 ]) U4 A( ?惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
+ A; H# l6 [; `7 i; o8 z  ~( Q/ \谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
$ w* C5 I$ Y/ `' v) R& W8 G: J4 b' O君药：
前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
" q4 d" v+ {/ p1 ^5 [# I臣药：
大黄 大寒 咸苦
# }9 \8 m7 m1 a- i, M) j/ E《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
" i" O8 @0 F6 q+ V7 u7 w黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
& n; A$ X# d2 {2 c8 f. w人参 凉 甘滋
" Z  J6 K! b) K" ~  M《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
4 z) ], R, C: a2 c; l* s8 l人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
# x1 h( L, F9 T《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
! T4 n* S  l( y5 ~5 o《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
- f$ {* m3 ~/ D! a$ ]  L( _' ]- ]赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
9 q% t4 ?: {1 c《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
6 T2 c/ v' N. n& _茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
. j/ P2 Z* s$ K& ]( F使药：
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
. {3 O. G; D/ O生姜温化水饮，解表祛寒湿。
; l% l  N" T. K2 C; e. g4 E桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
, _# i& o5 b3 w# E7 `" H半夏，温 辛甘淡。
0 o; D, U. Q7 D' I1 Q- l  q7 g《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
: z; x4 M% w6 d7 T$ P这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
4 @4 a4 Z, \+ V- Z/ V" ~从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
0 f0 p2 q# a+ k3 y9 l" t/ F: ]总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
2 {, W4 Z+ s9 M; j) ^症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
* g* X6 {, C1 k) y. H第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
9 s4 J- l+ V5 y8 ~6 v; A: L1 K8 `2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
( `9 F+ U' V4 R  V! k  R+ ^) S病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
8 B) u8 Y3 K% ^2 A0 l0 v# M3 定五证，求寒热轻重
' [8 T1 j; m" O; s  s3 T3 @! N8 m& m病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
  m4 k4 w3 ~4 M: A1 K0 d五证：阳痞证
# a! e3 ~; X4 g! d4 r+ J4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
  R# j0 [: p- A' w阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
# d: D' I2 r* E& t8 O大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
1 V% v' o9 s) p0 Z. W* g& V上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
4 }9 [1 p) K# O: H5 ?6 l大黄附子汤
* P) J- K! n1 Q; F) q7 J大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
1 ~8 G* T  q5 {- x上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
1 T/ @3 x+ w2 n  z+ T, @8 l# M半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
8 G7 x& L8 {; P# n: l- F7 抓主症，求君药
主症：
咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
" v" J; o0 ^! B  S8 d《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
1 Y/ L+ E+ K; P# o3 B0 r! i头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
' i( V% P6 a$ z2 ^0 t黄芩，寒，苦。
- k" D9 u$ k' J& y, y' Q! Y& m《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
$ U7 w& c/ t3 d7 ]芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
9 m3 X! o& J1 B/ |佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
0 b5 G0 w; ~  z: H1 j' R5 v大枣 平 甘滋
. o% {- i# ^; _9 a. T) o! `《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
8 l( _3 O( O7 C0 `$ e6 M茯苓
# c8 o* {0 \; U, G; B0 H《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
, \9 a( c% K9 B. x10 夹杂症，求使药
- e! u4 A7 C( N9 v& w& c2 b左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
( O" Q4 |, g; V, ~/ p. K半夏 大温 辛甘淡
  S) `9 E: c8 p2 L  u《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
+ q$ T) r5 ?; r9 c: O4 A  S) @% F《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
0 K' W' p% {& E: T7 y( K附子
, M$ ?* f4 V* w: z6 i" I《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
/ |; U! g0 k  V9 ^细辛
$ j* T: t- |0 g# ?, r9 f0 C& B《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
9 R+ w7 ]6 k$ S! a刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
$ G! s8 a  c) t; I, `9 j6 k* z) E桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
  o( c; h0 v9 K6 l$ B《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
1 Q+ A% g: i9 N11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
2 c+ s/ Q2 }% x/ c$ L12 确定处方，完成辨治
" W6 f( c! l# V, W2 \处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
5 c7 [0 C9 |; |/ p' s% b0 h处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
14付，水煎服。
8 @2 @5 F' M/ i# L三诊：2018年1月14日
( s* W; a, ~6 ^- H% ^9 m刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
" p9 o* Y* i1 C/ @& z3 Q8 G' s4 r& U7 M四诊：2018年1月28日
1 y9 I9 p$ e# W5 Z4 U刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
6 Y0 N, H2 S2 |, J舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
7 x* E. |# k. C# k处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
6 m4 Z' E: ?" m) F; |1 w症状平稳，过年期间停服汤药。
8 ?7 u8 ~7 q: I) ?五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
& }; m4 }, `9 q5 m# Q# D去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
8 u' k- Z5 i1 E" Z刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
; P; u( q# Q" G: w- M舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
) U9 ]9 g5 H: G7 n& e& V处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
+ @6 d/ z! J: m. \/ A# ~14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
- C, h4 n/ |" R6 |) k* p处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
7 |4 u1 |# G! l- ~第二个医案：心律失常案
. d) w9 i$ a2 o' N9 x* [2 P) j" e1 搜集全部症状和舌脉体征
7 l& X; r- h3 N7 k  d, J0 v% K王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
1 D: f" C5 P  v: b主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
3 V0 Q7 l4 V7 p7 }5 Z现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
$ A. Y3 u" ]# t. Y( S  i1 I刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
8 x2 q; S, j* l/ Z: Z3 q* d2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
6 n0 z6 c1 D5 z# q* G1 L% j六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
) a9 G- B0 w( {5 Z6 l3 定五证，求寒热轻重
. ^! v( [: }/ P0 k6 V- ~1 i病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
( q$ B$ X( V5 R  C: |5 h5 w气滞、痰饮、血瘀
7 W0 I; b2 G+ A- _# C5 知类方，确定选方范畴
* d7 X" u: j* _4 I1 g; w; B阳痞证、属少阳病——阴旦类方
- z1 X; q# {# w5 N/ y+ y/ i) ^6 遴选对治方，求方证基本相应
! T5 c/ l* F( }) `" y, L! B. k4 j前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
$ n* d/ R$ E6 b! ~7 抓主症，求君药
  z, `; i0 ~: T% Q/ M- Y* w主症：头痛，胸闷——前胡
8 K1 \3 T7 a# m4 |6 B3 W2 F前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
, P/ {; R- M% R+ b口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
8 y+ W' {: P7 u( g- d* f# A赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
1 i' c! V5 b% N/ P* @/ y4 e$ s- R牡蛎
% W# y; R, E, T4 x: R  j' k, ~! P《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
9 固中气，求佐药
# c" I- O4 i$ I% U9 B4 P; n( }" p佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
9 `- j  e% Q# \1 }炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
) p5 w" O7 y4 b* H5 D$ c4 x, k大枣 平 甘滋
$ Y$ e0 q$ ~* O6 u: k* @: ], M" n《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
  _( l/ r2 X6 y茯苓
" l) v5 W2 E6 Y* O《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
9 ?8 a6 N; O6 ^# n  g7 s10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
. V; c. \! X2 U4 {1 G《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
- |& ?% h; F' U/ e龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
' g; n5 [% M7 i8 D4 {- E11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
6 X9 A" m" P6 d( M8 }! f12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
1 o# X+ W( @% h+ m. A( S# U+ o& Q: c& |7副，水煎服。
7 C  J- k( ^$ n) ^# h8 F- v2 W复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
8 R+ n- B# \9 A今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
+ `& T! h8 x7 h! e7 M9 K) i

derogba

拜读！
9 p# O4 T0 m( W: e

风儿吹吹

学习了
* f8 g3 l9 x' Y

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
! ~" U" v; o' Q7 i1 }第一，病本有淤血
4 @' S  u- `  p6 u# R0 [第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
3 [9 S* _( r' E, c属少阳，证据确凿