2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
( W0 G1 i. k/ f0 n8 V& g- ]# Y    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
& V' N9 y( `# h' r9 |汉传经方解析法
  ^1 l2 Y0 w+ c+ k) y5 s' |三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
* l2 V$ J* F4 U+ F; B阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
; M+ W. H; S* t* i3 u臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
  l+ @6 l; u6 P佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
5 z+ d) b) ?7 n+ [% E' u这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
4 `, a& G% P# l# Z- d5 y, Z& H6 e+ L伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
' R/ d# @8 `3 O, _" x5 F4 \) Q“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
4 x) ^: d- z1 |/ i4 U9 A这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
, }# p% V! E9 f" i  u前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
8 Y' N6 B6 @5 p$ ]9 T$ U为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
1 ~9 s5 T1 F/ E; c极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
3 C( |$ [& r1 o/ n& \9 T+ l可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
# o; ~. h1 O4 O7 m4 d: C小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
0 o& M0 i2 J3 M. X, {由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
  R# z+ h7 J% Z# s是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
$ I8 L+ w' q# O3 @) L芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
6 a1 O/ u/ o9 d# L* q' b芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
  }  W) j( j% w% W0 n& h5 T3 s有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
1 E7 B( b4 |, F6 s    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
, x2 ?2 k7 b( \; z大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
2 l+ j  R$ S+ O阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
( w. o- p1 ~2 v5 u5 b4 I. [& s, `, @& b这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
9 q7 a# P9 O2 I% u! Y# L5 Z君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
8 ^* j9 s+ \0 O) h- _使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
3 ^; ]! }9 X/ E+ ]* N+ s246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
! }1 K: w6 u- z伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
2 L: r, h, q+ `柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
8 M" P8 [' a- ]( O, a' B呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
' ^2 M) E- a- H4 }  ~3 u* Y4 A- A用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
+ Q* U9 q! p1 O) Q' L; ^) F: \7 S370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
) u8 W0 }$ ^! y8 q# O7 S# ?心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
君：
/ i9 E. `. o# E, d# n: a4 W" K前胡，凉，辛苦。
' v( D# ^6 E5 e$ J6 e《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
* Z- @( K. R3 i( b2 {& l5 A$ Z臣：
黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
& q1 f: J- y+ c" A# x《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
% i0 v- h9 a+ a( b" n+ Y5 |大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
7 |. q9 t* c) J/ g; F& R佐
3 t/ }% o$ A" V' h2 @大枣，平，甘滋。
2 J6 _' V, g8 y《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
+ X& O% ^8 _% V* H$ X6 p  l# g0 x" \/ z大枣固护胃气，调和诸药。
1 Z1 C& d" n6 X5 f( Q( D7 }* X使
半夏，大温，辛甘淡。
/ v2 b) J7 v3 }' Y; @3 h) D《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
9 y8 b$ }$ h% [3 Z6 b. R& R《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
8 ]* W; O  C5 S0 p, {该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
+ P5 y  f/ q) z: k( {; Z【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
. }. j  }/ h' ?6 E" M阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
! U- g  X8 t$ m/ S9 S1 r四象解析法：
1 [% v6 D/ r; }6 T: m6 m君：前胡4   
/ c- t  U6 Y9 k" {% I: h臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
, B; T0 q. n6 N0 C6 Y佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
  s$ ^3 S3 o8 d# p+ t8 {8 u% t4 ~347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
. [: o% [- `# v& @" K1 q3 l: S% ^( Q“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
- E: t6 _3 h% c' {/ a( Y; j, h出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
) K6 K. L) a' {/ p- Q3 x$ ~4 O  a9 I2 f胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
/ N  c2 Y- l7 Q一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
6 G- g; j. V4 l* {$ }6 r常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
8 \; F* }: I. K+ R+ _2 }, W君药：
9 g5 w, j, ?" N  T- B! d前胡 凉 辛苦
, d  ?* l8 ]  ~《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
) t! y- D& r) B5 N3 a. k大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
, K  I2 j6 Z* @) q黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
3 B, a# s6 b7 m% o8 j2 L黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
' h7 Z& [" \8 m0 {9 V" L7 o人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
) N: ~7 h& K2 W* t; d铅丹，辛咸，寒，有毒。
3 c, [# m6 z1 _- X《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
5 \, M1 M0 J8 o4 e3 F: t这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
- g! z* ?$ \" _: E这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
/ T  s; b4 x7 _  x. K赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
( s; k& i4 b: o5 _3 f《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
! F+ g: c7 b, B' v- _# L0 h2 @) j+ y佐药：
茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
0 H% w/ H. E- {! N4 S4 |- o* w' {《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
* P/ G# i+ Z, X4 i3 D6 d4 p9 d9 P使药：
, t1 ^$ _" l3 ^( q. K生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
/ ^" N' I! Y& ]6 |生姜温化水饮，解表祛寒湿。
# Z" g/ p& w$ V( @: ], r! N# k桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
8 X% ]: k( u, b/ G- K《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
5 j* D3 p% c3 e《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
3 T5 C! T( |2 q1 x3 y  q* v3 h; l半夏化痰饮，降逆气。
" }7 _+ q0 g/ {  z龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
* Y3 ~4 U0 H' u. l加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
3 j% G$ W( a8 ~( ]: y9 s( c第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
, @+ P2 o' J. T9 |9 m2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
: c& N6 x% B8 L/ x) H气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
" [* ^" f- }0 }1 H7 F6 遴选对治方，求方证基本相应
% |2 J6 c4 o, d* B) t: Q, r2 f大前胡汤
5 H- n+ p) o+ V* I  l& T) X前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
' h" J. J+ ?) g* p2 s+ `1 ?" V/ ~大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
. l: R1 z7 b, I* U上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
* w8 p, @0 Z' v7 z! S7 S/ a) M3 C半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
, i1 g; u) s) |上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
0 l# m. y9 W0 x, g+ Q+ a( r! L' z7 抓主症，求君药
) j9 I: ?4 @) t2 {) c主症：
咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
" s' g/ t) R- [3 @《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
- V) `0 g3 Q1 c7 K+ d头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
3 K; R$ h. R; r) n黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
2 A# E0 M5 `' \6 o0 R0 I$ \大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
- s' Z6 w5 N+ P2 g' _《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
2 U6 g5 t% ~' K4 g: u' |枳实，凉 酸微辛苦。
《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
( i" M/ E. c+ W$ K  r  [9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
2 J; ?5 l/ U( J7 S: m8 H7 L" B茯苓
9 B: x! |  y% N% M《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
; ~" X5 V( M& I4 b0 m10 夹杂症，求使药
% M" Y- u2 W; N2 J' W, z9 s左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
& b1 L9 R$ S8 k8 W1 E. E6 k半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
! ?9 C8 X: f+ T/ m( X0 N0 Z生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
5 H; s4 W( _0 z. r附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
( `5 `" L/ i1 O- t, d/ L《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
2 j5 }8 a; p- P# l+ {# n0 v% f桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
! w) r; o" O2 C9 L: K《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
# K+ _/ X2 o: X% ~0 R9 z11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
, W; B% ]; u, s  c; f& M12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
. s, O- P6 d0 A! R# V" x14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
. G* Z4 l+ M1 f6 N上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
4 `% w1 L7 j/ z$ d舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
3 S) A3 U9 g! g去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
: |5 s9 Y  ]! c$ y# k% u五诊：2018年3月4日
; V: N& h  m$ B5 t刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
5 ?3 Z7 G0 L" Q去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
8 B: }5 C' P3 d3 O3 b( L6 U处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
- S; B; |1 v, M1 v# i刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
8 D7 P- M# k3 r+ h6 l舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
9 }2 }/ t. l/ P/ Y' p) D14付，水煎服。
1 m! J% K3 s3 _' R. o8 M8 t9 y之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
/ v. s: _1 u  J9 D6 t# f* `症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
! a; V5 e9 ?2 H" I+ C第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
: ~7 z7 C6 t# e: z$ |主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
; y- Z4 U$ Z% e) n1 X现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
& `- X3 i  y- [1 g0 l$ W六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
" `* W8 A" A8 g8 c3 |3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
' j( H) g, ]. n5 x气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
9 Q- R3 [$ z1 y  P阳痞证、属少阳病——阴旦类方
) P0 |, m/ t$ s0 u' X9 \6 遴选对治方，求方证基本相应
2 ~- ^) a7 U. E/ X& F1 d, f3 Y9 ]2 E前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
$ A1 c* d% l- u/ ~. k上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
, L9 j* }* X4 l8 i# E, r% N. d: e7 抓主症，求君药
. I- t2 P/ Z7 V/ E' i主症：头痛，胸闷——前胡
+ \7 P% L* W% |/ s/ p: h前胡，凉，辛苦。
4 {. A* t2 T0 p《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
" ^6 k& H  V0 u: G% s/ P口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
0 h/ r/ @2 _  X《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
9 W, R* F7 C* {7 p) o赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
0 w4 b: W9 J/ J! ~) h3 l5 ^7 f4 `9 ~牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
( p1 A. h' \0 e9 固中气，求佐药
& _6 _  y, h# F( I% v3 `0 `7 c, g; H1 M佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
& s7 }; \# b* W( y1 l炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
7 {: p6 A8 x, D/ r大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
$ E; j7 |3 M, N5 H7 k  ?6 q茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
" @9 L/ C/ _& n$ M! l10 夹杂症，求使药
1 [0 N) G9 S& x( i心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
0 f. q+ i2 A- O《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
$ q4 {* _. q( L桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
" k( T& h+ P. n6 K) D《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
' l* b9 I/ |0 Y  g4 g( r& ^2 ~" I龙骨 温 甘淡
. b! S6 t8 t' [; O" f( k《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
7 [* c/ Q" O+ Q+ t' q: Q8 P) g前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
; |6 K7 F+ @+ ^3 \3 J4 a% M* O7副，水煎服。
6 |2 \% }4 U: t- \1 |+ ^$ e9 r+ T, ?复诊：2017年6月4日
% s, }9 v! r8 Q; q1 e% i$ d因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
3 S) p1 i. u7 _' a6 L; c- n服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
+ G: u6 s0 B0 R舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
  S3 [' k7 J' M* u7 V后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

derogba

拜读！
* F6 W! ?5 t, t5 X% G+ f

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
- Q7 g0 D  t9 _/ _) L* \第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
, G0 G0 t  t+ _( `6 D3 J0 L  x属少阳，证据确凿