2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
, B, A$ P  |+ q, v. a 【前胡加芒硝汤】
4 F( x* A' P1 ^6 h! E' H& j) v    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
+ ]& k* g2 z; x0 H! V. z    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
% P* ~1 B. `, |. X汉传经方解析法
$ Y6 h6 q6 z( a. Z1 m/ K三才解析法：
! x' w4 l0 Y$ T! Q! N阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
! @# [6 _! w4 C6 Y. {臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
8 N# Q. }( ~! F/ e: a日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
/ P( i: Y  w# D0 v9 q$ `“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
/ h. J/ `9 i9 _( K8 I/ F$ g这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
  p/ @+ v2 i: n$ Y5 v6 N前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
* @7 G: f( W9 s! W: D$ K, W; N5 \* `为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
+ s6 J: c; K9 m3 p2 r* d2 F这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
; l3 }; \7 I$ n. w极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
6 H( o5 ?$ G7 G$ O可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
6 B* S7 F# L  \0 n小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
, ?7 z. n) W9 m" p. P8 t由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
) \: C, z% x1 J经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
2 M$ A/ |& U: a6 o) ]《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
' d" I( g0 U& j3 l8 n/ N芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
+ p5 _5 i8 H8 m. u$ i大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
' l4 }, V; P( D1 l# U" t* P) D) M用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
, T  e) ^  @/ I, e. b芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
0 O; Z/ u3 A0 z) c4 _, |% y所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
" e4 ]* B# n; ]' |0 Z【大前胡汤】
2 S! l( m" h/ @! k2 D    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
$ u1 F; g6 j/ @大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
. @5 A1 E2 v, R9 o阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
: ~0 A1 o% h6 }- h8 V/ t( n) e阳性药：半夏 生姜
; n% ]) @% m2 J4 m- {2 j  ~这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
9 i0 l1 r9 ]0 S9 m8 n: x+ |臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
; w7 W1 d, A( o佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
$ \+ T7 ?. n+ a8 [246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
; x7 j/ j( J  O6 U/ O; v伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
5 L5 i, N2 H* [9 R" o这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
% A  O- v2 {* |3 y& w, H! c2 b如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
  ~, k# f5 w! [) \如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
" k. \* K6 b) q# Z' ?3 Z呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
) S% n+ _: P( m" `用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
2 g; c0 \' K! {5 D1 V% Z从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
' G  ?' D/ u3 W' m) C4 K! Y: F* X看一下药症
君：
: E! B. @2 G* N& k; V) a前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
! N7 A' X0 e# ], E4 a) W" E黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
- f. y& w5 G- R7 x  L$ V$ }5 E$ @黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
  A  C2 l; t) L& H( Q《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
# g2 s/ U0 @, Y- S5 ?# H8 M赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
7 H, o: d/ y1 N% V8 x8 N' U《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
大黄清热，泻下积滞。
$ _# l* v6 l; O枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
4 i' j2 G  C; I  u$ P枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
2 l1 z7 X( v0 ]7 H佐
" W% x  C# d" q) @! n. X大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
: b* a+ i  N2 E- ]+ ~% n使
半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
% s) G# ?3 m& ]0 a* S半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
8 I& ]# q' ]% ^  L3 U# t该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
( i1 F  g* y- }- c; a3 n【前胡加龙骨牡蛎汤】
8 ]1 r( P. }' L, z前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
: S  x8 R, H$ V, d上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
  l* U, H& }5 i2 V" ]+ A! b三才解析法
" V3 I% L& X- G" G; V- t阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
3 j6 ?8 \, W* o5 |6 Q8 h佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
( A6 U+ g+ U5 n+ Q8 u% b我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
% L1 \  L. B* ?我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
* X  ?) p2 M! u: y3 j/ |; o胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
( B$ I: n# n9 j3 V+ r; Y3 c惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
6 m2 j2 j0 f5 b% Y: l谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
. m6 e( z8 n0 ?  F' g% z常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
( F( H/ Q* _2 M& u5 a5 F分析一下方子的配伍。
君药：
前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
/ E5 ~, c/ F" V" Z/ {7 R9 y6 ]前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
4 Q' B8 Q; [3 N% ?4 o8 o4 s: M黄芩 寒 苦
6 e' L/ x9 x9 U' W( A5 l《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
  O6 \4 k$ M4 T2 Y, N! h; z# W黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
8 F+ Z, s$ W6 ^& m8 F! r人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
& u3 q8 d+ ^8 v% ]铅丹，辛咸，寒，有毒。
% i% e$ Q4 n) \- ~《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
. }/ d) u% ]2 Y$ Y" @4 h/ I2 P这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
. ?2 w+ `% f+ H( V% l赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
, i$ e. b! ?2 |8 }  }茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
' u7 l% O% ^+ Z! U- X; K1 f' |' ~大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
/ v) N! q/ N6 l5 e/ m生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
$ `7 z, e& b0 Y; c+ a- l: N$ u生姜温化水饮，解表祛寒湿。
* P4 V- [  ]1 P! \桂枝 温 辛甘滋
, ?3 E# @4 D' T+ D' n) [, M刘志杰：治伤寒中风。
' P* l" N5 }: d《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
! @, t5 ^0 k" t( Y& j2 i8 P半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
4 z/ v1 r8 d" F1 e7 Y3 `《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
6 Z9 s0 Z: t1 @/ w, ^+ S8 a加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
( k0 c: C, J. h) s这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
3 p) B* _# p7 K7 U5 O  o  j从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
0 \& Q* J) b( ?- D# |, J! A总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
' a  l: H# H# s+ I0 j第一个病案：咳嗽、气喘案
  l8 B" |! L6 n# _' w# \1 搜集全部症状和舌脉体征
! I  L7 x9 Z% `主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
! w4 H' [# ^$ d4 r0 I六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
9 e3 x! Y0 E7 t; M5 B* o1 Z! [# t3 定五证，求寒热轻重
! Y5 |8 F' T5 u* ?* Z7 s0 I病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
( R( f6 s" u* B( b! t阳痞证、属少阳病——阴旦类方
& w. \/ `1 U8 v  O- r6 遴选对治方，求方证基本相应
  n$ o4 }' h& D# I& U3 m6 y大前胡汤
7 l+ c6 R" s' }6 H# o前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
+ u/ f5 E6 d5 }) n0 w大黄附子汤
2 i' I3 A9 Z* o大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
+ ~) y* Y4 X+ O5 x/ r  M上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
* g" E! u# F) B7 }1 [半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
主症：
咳嗽，气喘，胸闷——前胡
$ `1 L* E( a) m" y" e前胡，凉，辛苦。
. Y+ |6 h$ C! C5 P9 _; S《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
3 f" u% a' Y& Y4 Q8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
1 O) h: w& E) h黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
% u  @0 _! t( A4 m6 A  e7 ^; V《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
$ N, G( R: Q8 U( ~, G) f# |! \# T( d《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
. X+ C" G) \- Y) Z$ Y枳实，凉 酸微辛苦。
《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
9 h# B' G( s) H5 X% z3 P& S% g大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
0 ]1 J' d5 Q/ U3 ]) k% h# x茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
. m' J( X( r5 V) a《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
8 e, T0 V6 G: F5 N. g4 {2 \+ h《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
4 l  l. H7 @, t桂枝
& B9 k/ ?( Q" O, X. T刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
6 a8 o. ^, ]' F1 F7 T- C, [6 Y11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
/ }% {/ O" b/ I& l- W12 确定处方，完成辨治
7 H! K( a2 g5 `$ X6 j! P# Y6 B1 ]" @处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
3 U' v) Q+ H4 g1 K14付，水煎服。
; O* ^) i/ A/ L  p& c7 i处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
14付，水煎服。
) L* j; f( M4 b' L$ ]三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
9 R0 ^: r( O; v' a2 j舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
2 U6 A' G$ y- v4 ]( n% s5 ?% }上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
* N7 r& j0 a2 h0 y- @处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
8 b& H/ x& b8 w$ M四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
/ ~* f0 `5 s$ r- Q舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
5 j) @8 a$ ~2 c6 z" f  ?14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
9 s  u9 l' o- _: m% R, u刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
: @2 k! [8 |6 Y8 W去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
) ?7 M( u% r  M1 d2 K14付，水煎服。
  s& m! i0 a: c4 u/ ^1 |* U六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
; t8 @6 I( z* N$ g- k0 l- X舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
; c2 [' f& B- g% c) y+ ~8 p. y处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
3 K) r+ V' i; z9 O& h* l14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
. ]  `1 B1 {! u) b' I- m. B  G处方：上方14付，水煎服。
( v5 p$ R  u! e' [0 i! B症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
: x, L& J  u' f! W主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
* [6 F. Y9 u, t- u, C$ }) G现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
& N- v! D0 N( T" A3 S刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
5 i3 e- x+ A! w, k7 n2 辨六纲，求病位和病理
' T. B( P+ G& F7 N  _病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
" {# i7 y/ @* C% }. `& u3 定五证，求寒热轻重
2 I2 e! @% W$ T  s' ?病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
# R5 Y, Y+ F% w  R4 o3 V五证：阳痞证
2 ^- f3 @' h5 @8 A0 s' h# e4 明病本，求病理产物
9 ^* P* W% }- V. _8 I5 J; o) q气滞、痰饮、血瘀
  J% Z+ l. t$ Z7 ^& T5 知类方，确定选方范畴
" @' C# a& @* F阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
7 r1 }& x, u! J" k5 T% h/ d. P前胡加龙骨牡蛎汤
. J$ p. `  e3 l# \' |" e前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
  X6 T9 a: P9 y/ k2 _上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
) M1 E  f9 m3 s( Q7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
$ b, ]& ?: c1 p8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
, M- {+ k/ R3 B! X; g# D黄芩
$ t$ F& M5 k% K《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
9 y4 {; {9 y$ O( `9 Q! d& j人参
) c* z3 o1 o" b% Y7 z9 P! X  n《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
9 S5 N8 z( k& r" o- e% L牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
% q. m# E/ k- K6 j9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
" c! i  G& b$ O0 U炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
3 V1 L9 R+ F5 u' C+ s大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
5 }: [: U& @1 a4 S# f茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
( V2 H: M) f2 \( F8 Z% S3 Q" Z" Z心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
, i% D; C( R9 J4 I% s) K生姜
5 p( N, v4 k9 w4 l《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
0 [* b$ p' ]# v" l( P- o8 H桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
0 z4 }6 x. k" ]4 ?《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
% D1 L. {) x3 f《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
0 v" l. n; Y1 ?12 确定处方，完成辨治
" p1 Q4 `8 J7 K* I2 f/ Y前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
9 i$ ], m3 k2 J6 p# M复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
/ {$ O9 k2 k: i$ t: l( ?# o舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
  B7 I" c$ m' |  n: C- w$ W今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
8 j# A& X# b, o8 W

6 C3 N. g/ U3 A; S

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了
8 g: r# b! x$ \$ r

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
8 B/ C* p8 L2 x+ j/ r4 W第二，口干口苦但是饮水多
, T, n; j7 V  B7 M7 y第三，纳可
属少阳，证据确凿