2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
$ S" j* P. |) z( }今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
* m7 Q6 ~6 {) \ 【前胡加芒硝汤】
+ y4 u1 C6 l* I    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
- @. x' ]. ?1 u& R6 G  t    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
9 F- p! U. ]& S3 r/ Z  Q汉传经方解析法
, f$ V* h: u8 Z- k8 h8 L9 c三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
8 m% W  |% i" n) X9 Y1 H4 ~君：前胡 （二两十六铢）
2 e: ]* t2 A2 M- t& v臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
/ `! X; M" c4 Q& ?# @+ o使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
  G$ _! \3 a2 H1 X2 R前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
* V: I( ~/ B7 m! @这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
4 h; v; C, H; c0 ~' Z2 L  Y前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
: E9 r/ \$ i6 n! b! a/ Y% e3 x为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
. f- m$ T6 @) g% C极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
# m& Z+ F" C' ~. P8 G可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
* m) V/ J$ P% p3 m% s1 t, S小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
* ]: c1 c+ L  U5 w是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
( x, C$ {( `& Y6 \用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
" L8 ?2 B! l1 [0 ?7 O芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
$ v0 j/ c; F% f$ l% z$ v4 `有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
2 b: ?# w" c9 M2 f2 X所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
$ _( Y, m  j' A' d( J【大前胡汤】
  Z) R; x# Y' X+ u    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
% g6 y: }# g3 p$ F# t    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
5 Y; U! R" ~+ z; _2 k平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
% X+ d, N7 o6 d8 d这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
2 L  e0 q8 V  `$ d6 j君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
. H/ U5 V9 |* k% }  ~4 [佐：大枣12枚
, O( R0 z6 v! @+ M' V. B# E使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
4 Q! B" N1 H, J8 H4 n; @246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
( O& _# Z" ^: }8 S, Y/ S338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
, R# [& o  X9 F% L& I! u% z如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
0 X  q# ~) D6 u* C3 e3 {: P* g呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
: v, I! i; b$ f" e9 q用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
# r3 }: N' K, \( Q6 T4 D370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
* W' E# q- B! M* N  p* e* U心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
; K- \* R" E# Q7 I/ u看一下药症
' {" @$ j% p. B! X) \# H+ U4 R君：
* a* M: C+ V5 x3 |; W前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
+ X* {1 p- g, E. R前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
8 \. C  E; I- ^8 S4 Y/ b临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
- m" B( {) }; ?: P+ ]$ G黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
# R. V. c( W; o3 ]& _- h" L黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
  w  U: D, N' }9 O3 G2 B芍药，苦酸而凉。
9 q4 Z& Y1 [. E0 D' |9 c( s《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
" ?% p7 q7 U8 C4 _( k* [赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
% i0 y8 k4 Z% J$ m  s大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
3 T% f+ F9 N- h《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
$ M1 k0 P3 c  F3 n/ v佐
5 y& n; n# O* `+ q( G8 ]$ @大枣，平，甘滋。
+ P1 \$ H+ [. \《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
使
半夏，大温，辛甘淡。
6 i: f3 q/ M, W2 x: S7 H  _《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
: K+ y, o, n* w半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
6 {) C8 T2 p/ I% ]$ |生姜，大温，辛。
. T  H6 n: r* |9 A! R. |《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
' U3 a7 @  B2 o# |, h) e; q此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
( I) o& l. ^; |& k7 x. J【前胡加龙骨牡蛎汤】
, C- f- |& e- L: M0 L4 E( j前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
: H1 n1 c5 T% W/ O; e9 ~上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
6 `0 C: t, C% O* O; ~; y阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
: n' I- ?  T6 a; d  _$ g0 p' l阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
/ ~) \( `; `. i" `, [% x四象解析法：
9 Q4 T" S; y; p5 f& m君：前胡4   
' T# b% E3 E4 `. R臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
6 _/ K2 o; D, C# [3 H使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
9 i( X. l5 Q- T我们继续往下看条文，印证一下。
, r9 w3 r1 r' O# H7 M347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
" P3 }4 a+ r; r6 k# ~我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
. M3 a  ?. O& a7 P. M出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
3 A$ C( B( J: T7 N惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
0 @  C2 _0 U, \' k小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
, f3 d) q) K6 D5 M: t  ^  X' u- t分析一下方子的配伍。
# Q7 h3 @0 J! S9 H8 h& p君药：
) o6 g. N9 A8 W/ t6 E7 {前胡 凉 辛苦
7 o  M6 ]. P7 S$ q% j《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
0 v, k9 {: a) y0 Q$ J臣药：
( B8 W% n9 C0 Y2 B% O大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
" j5 Z: t+ y" K8 l) g黄芩 寒 苦
  y4 G% W0 \+ s' h7 L$ u《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
4 m5 j( A. d0 j$ ]; m" i黄芩也可以泄热，通调肠胃。
3 K2 f( j* N. F7 `/ s2 b3 r人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
( \2 V" r! y+ ?' E# O' l- _铅丹，辛咸，寒，有毒。
- h0 O- ?- r1 T+ Q( t, F2 V《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
8 q+ p* l- j& \) Y9 w% P9 O+ k/ H这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
1 A0 z$ e1 _5 [* c2 t; i代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
  I" \1 R" q7 ]赭石还可以通便泻热。
( x, m. x% c7 H8 f" Z3 k牡蛎 凉 咸
) E1 |! J7 j6 S# D; c' c《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
茯苓 平 甘淡
( B7 @7 j: G  b% J+ ~; c& q《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
8 J$ \0 ^: d( Y2 V/ Q1 H+ ?- z茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
" D4 g7 b9 B: ?大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
" C0 D2 }" z$ c* X8 z* j1 B  F生姜 大温 辛
7 T4 f/ P0 q# ?# r《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
$ Z5 Z/ v+ l3 |2 s% Z生姜温化水饮，解表祛寒湿。
. k" a) N8 n6 g8 N) L5 V桂枝 温 辛甘滋
# D, S" e+ F1 }5 y+ l" d, e1 V4 t" m刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
, Z- z" v9 ?" ~4 c半夏化痰饮，降逆气。
. B' ]+ U4 _% J- A% Z! o龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
* A+ d- V, D$ \2 z  {这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
' L% F. V) x+ Z: D从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
( D1 h& C* R! C5 C. y2 N( c前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
$ F7 Y2 z6 `  P% f1 V症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
8 g$ ?$ r( l: _  n7 l' P9 ?% R0 x第一个病案：咳嗽、气喘案
& v  E) [+ e4 U1 搜集全部症状和舌脉体征
2 _" S: ~  [1 V% _) B& F- k2 j主诉：咳嗽、气喘1月余。
' i! K4 z6 q$ ?" }& _* e现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
' o& j0 `8 P5 ?4 a  G2 辨六纲，求病位和病理
4 s1 q$ V  n* s病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
1 Q1 M& m1 x0 R+ U7 |+ h. {病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
- }: R0 ]5 t8 x* ~8 ~4 明病本，求病理产物
6 ]5 n5 R$ s& I  e) t$ T& W8 Q' G气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
' k0 c1 ]* Y5 x' }# p6 q5 知类方，确定选方范畴
" u1 g/ i- N9 z" D. b! u( H阳痞证、属少阳病——阴旦类方
5 f- ~4 Y( \' }3 V6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
# Z, w2 K6 m, c- N大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
3 ~4 D8 A' ~' K半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
4 V8 C) S7 M. u+ u6 e- x主症：
9 A9 X1 j+ m- {* `- U咳嗽，气喘，胸闷——前胡
5 I+ Q# Z! k# x( a# p6 I前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
% s# d" ^4 T: d' H* f. P5 @9 ]* |头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
8 h' o8 `# t$ \1 }黄芩，寒，苦。
) H$ S  D: h& {% Z1 n《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
- A1 n  S5 ~; l9 x大黄，苦咸而寒。
; R+ Q1 v, Y: ]/ E0 Z$ q' p《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
6 v0 J# a) l' J《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
# S* |2 @  W* e8 s* W0 i- w$ h' p9 固中气，求佐药
4 B( |5 v$ L2 D; W. c佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
  E! V+ x( v% \. I大枣 平 甘滋
7 K( R( r. ]6 u* v/ \5 X$ R7 P2 d《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
. j' _# R- y$ c- g7 q2 H. h% |5 M茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
- F$ z9 x2 J! E8 b: l0 y左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
" {; m5 S( o* ~+ g6 `% \8 C《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
! q/ A' q; i8 ~" Q5 r附子
) Y9 U! d1 p3 J  `4 N& `/ t《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
* w) e( J! b$ z: e, Q$ ]# z1 A《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
6 g! ^! o/ ]2 A& O! p桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
" y8 x0 H% u# F4 s" p《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
' ]% {& I, ?1 M8 ?3 d大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
& d' @6 S1 X8 G, ^4 Q; `; }12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
) a: R) s! e/ v0 y14付，水煎服。
4 U1 I, q8 _7 t, N8 d, f三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
2 P$ m+ Z' ?2 P# T舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
8 p+ q( X) G/ ~) l上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
- f7 }+ s3 W7 C" C/ |, _* O/ H处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
5 x: x/ p7 _( c* x) _5 L+ k四诊：2018年1月28日
$ Z& y& s+ J0 g刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
" u0 j5 T  F& w4 Z, b: L舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
, U! q' |' e9 V9 `8 C4 G. N去苦杏仁，加木香
  u; O5 s! x! D1 T$ k5 ^+ S处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
9 h- T' Y! \9 G$ m) U( V3 Z症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
( U$ o' }0 b- |' L2 t刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
# T0 a  u0 S- C+ \' M去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
8 K; |5 z2 A5 ]0 e& a6 e. z处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
- V& e4 o: G0 q  A0 D# H8 Y3 t. ]六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
+ g# [) |; i+ `, o* G1 p舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
' y" P, W4 d" v14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
2 |( [1 p& a0 s3 w症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
0 E+ X% l. j$ R1 t1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
- Q" J  l9 g. l& Y" ~舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
# G" D+ u/ ]" A7 M+ J病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
; C. V8 p* A" i六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
. o* c% q$ P& I$ h* `病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
' G0 L/ N# G0 s- D% g8 f: N五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
/ Q4 t" W2 w: A气滞、痰饮、血瘀
  I; P2 e1 U( e: J3 ^5 w# v6 ?5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
) j  ]3 f% W; X6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
5 C5 O' ^3 |6 H) e( y6 }前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
8 {0 R- F8 _* P) Z2 H' m主症：头痛，胸闷——前胡
" d& o" I% W6 _% T% s$ f前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
$ p* k; M' [3 H/ ]. e8 立兼症，求臣药
5 h5 e3 j/ y+ i" A4 l口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
* Q5 G9 _4 U9 s& P《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
4 P$ V* Y* j$ c) R: G) ]《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
赤芍 凉 酸苦
9 _, o4 A6 O' N/ e: N1 ~. i《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
$ v& }! m* }. r《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
  i3 A4 m! I7 d/ c: N' Q4 z9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
5 [( P& S* h9 g2 b8 x) e《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
: v1 G/ |6 o' a( E) J茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
# ^/ |" Q; [* W( G+ r4 A3 q# H心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
- V6 ], `! a6 p3 ]4 ^, H半夏
4 ^2 d4 L8 w  ^9 l/ b《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
/ l% F1 W2 I1 _: X/ p: @生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
) U6 O: }8 u7 z9 C( J8 e5 c桂枝 温 辛甘滋
3 Y/ X1 Q5 L/ X刘志杰：治伤寒中风。
0 f0 j, [% g2 w& U- b% z《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
# q5 ^- K/ Y$ {7 _, p前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
7 b* ^/ M. D) t前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
8 {3 {! f) }+ j/ ]8 {& A因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
* z, P6 o1 N) P5 H$ f舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
% O9 Q2 _: g8 [5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
2 f9 z. v8 l8 |1 [$ f& z4 V" V# _: B# T第一，病本有淤血
% E: q9 C8 i. u- ]+ F& T第二，口干口苦但是饮水多
0 L% |: I/ }2 _* w& n0 h% |& i第三，纳可
& C6 a8 D" ~/ W属少阳，证据确凿