2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
0 m* m* v+ h4 k8 k- L今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
0 w  |. k- d- k+ C  e  d* I 【前胡加芒硝汤】
+ T0 v4 _' a  G1 u) _    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
' C) Z/ L" H3 ~7 D. x+ a2 D1 l三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
+ [  ?( [8 `" M阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
1 |# b6 U( b& ?# o% v9 o臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
$ C2 S' n5 q, Z* _( U2 s使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
3 _! p) W) d' o, Z337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
8 E7 Z  V6 A- f0 D: M& e, H: ?这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
* H1 }0 n) u3 Z* q4 A" B+ h# P! |日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
3 h. R: c9 S- P3 I1 s+ e这是少阳阳明并病。
! ]% u+ o' F! C, k* S! J8 k% c“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
0 m' {5 a! o( g8 r) T$ }2 X3 W$ v% N这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
- @% Y" x4 n9 n* j$ o; ]前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
3 I) {# H1 `" k仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
5 D) a* Y! k: p+ e: @为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
1 g% l7 N1 X' B1 C( `/ J: A小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
8 B/ E/ G+ X7 h5 F, a是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
9 z$ v) k% [/ e少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
% K0 T4 h) t) i7 ?" X& E% X大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
# [% H2 Y$ J0 F* X% v+ v. c    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
2 Z7 O0 P: C4 W, ^& X4 y阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
4 W4 v% `" d% g' ~' z4 {阳性药：半夏 生姜
* A: i, K( H8 X& V5 s4 |# \5 L这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
4 `" P3 H' \* s8 ]6 `$ F2 h' b! q经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
0 K! `8 b( O9 O+ A看一下相关条文：
& M7 g! j9 {8 }0 B% z246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
9 m  A# C( v: x! u6 h8 g这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
8 L* H) X! D4 ^2 l; f太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
5 S0 b3 {- g0 y; V5 U5 p% V如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
# M8 I5 i: `* @  m呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
, K, `+ w& o9 m7 o  U3 m370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
, q0 l4 t1 U- V0 n1 h心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
6 r+ H- ^& P0 K) b从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
; S: ^- }+ T2 r! n, L" N6 C看一下药症
君：
$ j  g2 V; G- d前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
4 G& u- C8 f/ Y4 `5 U前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
: u! K& F/ q! F: Y臣：
% ~% z) M2 L- X+ @黄芩，寒，苦。
/ D, ~; G7 _( Q8 a2 f5 s0 R《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
0 G: N' n# V+ A3 y, Q2 ]8 }黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
' p# t6 }; z' d芍药，苦酸而凉。
2 h! F4 _: j. n9 `' s《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
- S/ l! d+ H! J" p4 A0 |9 G1 `! n. `赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
$ S) g7 l5 v% Z《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
% P! E3 d+ o8 |- X4 J7 K4 M6 `. ]《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
  P# O7 w1 E% c7 X9 U, P2 Y佐
* N! s% c$ C% ~+ j) [5 G( `大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
* `& J. U* M, x' D& {使
* |/ A5 N- G4 R0 c( Z+ W! k半夏，大温，辛甘淡。
7 m3 {2 Z* U$ X: s* X1 [《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
" c- C/ C8 ?+ m, U4 ^半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
. s1 Z# D, a/ D/ S- O2 |3 S" m1 z生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
% ~' L5 K+ D' A【前胡加龙骨牡蛎汤】
' c) d6 H" y& M+ j2 f6 @前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
# o( R5 J6 t  t3 n上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
3 O* j# D( z% s  [, `- w) [三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
+ T/ B" ?* c# c7 J' ^平性药：茯苓 大枣
3 H0 e- |5 R3 S; m阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
7 f- {9 m2 ~; t+ X( ~9 D% x总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
4 j2 x+ n5 ~. g& h. C四象解析法：
( F" |  f* w2 |) I5 b7 ^" ^君：前胡4   
  J/ Z! e$ m" E, h. T( q$ j' {# {) N臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
" D3 ?7 w$ t  c' G" B, F佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
$ `# z4 P- ]+ ]& x我们继续往下看条文，印证一下。
+ C1 v* S. X1 g9 d& s347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
  \, d, U# b5 F5 c+ e2 g; \* T" L我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
, F$ V" }9 s: L+ K  @一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
2 B& b6 e. b7 ^君药：
4 j  ~" b% n. u前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
4 ?3 e4 c7 b" R, C) n1 \) W前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
: `# m2 e. G  [臣药：
大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
/ h  J% j- y" M' Y/ x" t黄芩 寒 苦
) O( m( t5 u7 C$ a! B《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
5 o  J9 H* Z  K7 q. l7 l: q( N) p人参 凉 甘滋
2 N6 ?' D' h2 }, K2 X- W! M《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
9 Q  {+ J* V, ]5 k4 b& [《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
  e- h2 ]* [4 j& c& e% l; h6 }代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
" Y! ~7 T) S- W( J3 e赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
% Y3 K" L, T0 {# _《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
* r) W5 L3 Q( ?6 _* Q茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
; x% f0 A5 |+ l大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
/ E$ P$ Q' X! b$ B' m5 D生姜 大温 辛
) I0 p! \) E8 b* n% I) v" Q《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
) b3 ]) I5 f! e) l( F生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
4 x  q4 h1 Z( t《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
! E5 Y) ^+ J2 S. l% y, m2 x《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
9 S6 U" h- `3 k& \) c* x  b5 k1 x半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
$ E: K' s, j; {1 x《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
" J- \& S' ~! [: h7 h. d这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
8 O; X' i7 n( w4 \总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
7 X9 c- E) Z0 I$ E前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
+ u2 q- k) a* e9 [# A症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
' o0 d/ i% m/ O# H' L! ~下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
% ^* p0 V8 E4 C7 M& y. ?1 搜集全部症状和舌脉体征
* A( }) v) D4 @' P; ?& c* X主诉：咳嗽、气喘1月余。
/ @" H9 z8 Q: k+ _现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
- T9 I, e7 t) y! J- ?1 ^舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
; C3 f2 Z3 d2 _7 V3 L% T7 a: G2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
+ ]4 a: E* G  j- g# @六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
' t6 e! w* ^5 C4 \; U6 O7 o; V3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
: i! [" y( A! C! Q2 v大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
8 k% O& }1 E# a# R1 Y6 m上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
9 t( f; T. a& y8 G* m3 E# B6 V大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
: n# h2 `, K# Z9 E' E9 m& j9 s上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
7 O" r4 C/ m+ B- M+ N9 u% U半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
' |, M, |6 X+ |! b/ x( s  i上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
6 d5 |( `8 H9 }3 C9 J7 抓主症，求君药
$ v7 l2 `- T( j& F$ c8 S+ ?- n主症：
& f. `0 g0 ^) U& ~( E. E7 @! y咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
- b9 O3 S+ n7 y( T2 v. n黄芩，寒，苦。
) [0 l/ f6 s2 f" S7 `# P《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
( X, k1 {: T$ k! i& W大黄，苦咸而寒。
) [0 `# x4 Z$ Y9 Z; _8 c《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
; H& I7 p% J5 I《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
5 E- U# r/ ]9 Q3 }枳实，凉 酸微辛苦。
% t% \) D4 `; ]% W3 w$ e# g# J《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
8 s$ K9 {. j- p. b9 固中气，求佐药
8 {6 a# V* f$ S0 S1 j佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
  z2 T4 \9 l8 x0 }茯苓
8 E3 C3 ]. B, [; q! e+ U- I《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
- Z$ j2 O% i3 ^5 M- Z左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
4 ]- Z( i7 C. p& {8 Z4 B半夏 大温 辛甘淡
/ S% L) K1 Q1 m8 F( c( G: {4 w《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
5 G  `, e. w- x7 N, ~; _2 j: \) m《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
6 K/ j9 w. M  z# y桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
, h& g6 Q- i% R8 q; b" z% l: u- W7 ?杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
5 T; @! a* m% g1 V$ y11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
+ c4 Y6 \& q3 `3 F" l8 d大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
* K% |/ l- f0 L  E% x4 ~12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
( U1 q) S% b0 s- E14付，水煎服。
% ^# _6 h2 F- y  F0 E' O处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
14付，水煎服。
* G2 b6 r3 ~, ?9 D三诊：2018年1月14日
7 l( t! Q8 E  A8 ~0 }$ C刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
0 O! _( g% P* y上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
) b$ k) Q- a( J9 D8 Z8 ]$ k14付，水煎服。
! B* l7 P: I- V: M, A2 g# R四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
8 E2 E2 H6 N. b# N舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
7 i$ ]5 x- i" {8 Y. S+ T去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
: V. `5 V" h# s4 M7 O! |14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
( J: E' J+ f) W, Z1 Q7 i舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
7 o6 J4 q/ [' {  d" X3 I处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
; C' [, k+ @" M: l六诊：2018年3月18日
( I2 O2 ^3 g( d) {9 a# n, y; z' ^& J刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
% C% Z& g. f* C1 O- o8 a舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
2 }4 U  T& W" J2 q$ @; I处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
: a* I7 n3 p" v7 b8 E1 K; x+ Y" l* ~' K14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
- K" C7 b- [; f" t, m  n症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
$ h0 o# B0 I8 @" g7 S6 I4 {王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
2 A# _9 U7 j: A9 `/ D  c现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
, x( W4 N) F# i4 _" z6 _) g舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
- P9 ?9 Q. x  {& z* {" n7 J病位：表里同病，以里为主
& `" m, t. W7 }5 l8 `) ^7 S病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
( u, J  [. z5 c/ ?六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
; D) H; R3 K+ ^  r3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
. t  Q0 n& M$ ~5 F. v1 b' e1 Y气滞、痰饮、血瘀
, m6 d# i1 o- n" ~5 知类方，确定选方范畴
, H3 e2 k: E7 B, J阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
8 [( x0 A' E8 N8 E4 D; f前胡加龙骨牡蛎汤
+ Z" y; U  n# E" `前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
/ H8 X4 Y$ ?8 P& d: v1 H9 i上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
/ j$ }& E3 ]& h9 E3 `7 p主症：头痛，胸闷——前胡
4 Q+ g( D" I3 r. `( v6 Z前胡，凉，辛苦。
" t0 x. s5 [  p《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
6 j: y3 X( }0 Y1 O/ B% L* |2 k8 立兼症，求臣药
- Q2 V' Z3 o5 `- o3 [2 ]口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
6 n4 V2 A9 ]) J( J! e《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
/ S& M2 U5 g4 g2 t2 R' `* I! }9 b赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
7 n; V! j, O7 ~! d牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
3 P8 L% T+ s" F1 S& v* k0 v9 固中气，求佐药
! c: \0 }" F; _3 ^7 {8 _# P* t佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
5 M2 m- |  ?1 y! h《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
% P$ I& Q, Y" P% y: P7 S' k大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
  E( q3 E& x( Z$ H茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
& c3 T% P8 b! F! I) G心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
  V  n9 P0 e( X' {5 T8 f. U0 ~桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
/ N! X! [( W" l《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
9 C+ U2 n0 U" S. J# y, W: {龙骨 温 甘淡
) Z/ W- L; q% {% I《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
4 `' `6 c4 p* r- v3 E9 w11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
% \$ Q, r2 ~) W: }12 确定处方，完成辨治
7 e3 w( j( H' X7 E! l& b1 X前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
) Q6 w% w3 K: |4 Z; z7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
' o2 z! k. _. s" R因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
: B6 Y8 J% b8 D服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
$ m" B1 A. m% j! L' b舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
/ i& \+ j0 b, V! M2 `后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
& W  m7 V! ~* I8 q* R; q  M今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
& R) L. ~& y1 q7 d3 A

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了
; u! ^  t1 h- q0 i3 D

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
7 D" p8 \: n- Y( Y- K属少阳，证据确凿