2017年11月21号刘云舟老师讲承气汤化裁

当归

这节课我们讲承气汤化裁的最后几个方剂。

【大陷胸汤】
大黄（去皮，六两） 芒硝（一升） 甘遂（一钱匕）
. \. f+ X' l% o7 K" Z' n+ A- q& K& Y. z' O上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓；内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
刘志杰经方解析法
$ S) k- ~9 t0 `, c三才解析法
阳性药：无
; v! ^! W3 c. A5 m/ o2 D* Q平性药：无
阴性药：大黄 芒硝 甘遂（除燥）
, b4 E8 d3 e+ f四象解析法
& }' w& _7 D$ I" S/ |君药：芒硝（大寒，苦咸）
. y, l; ^5 Z, O4 x臣药：大黄（大寒，苦咸）
甘遂（寒，苦）
- b. U0 i' b& S! ]4 \佐药：无
使药：无
8 K$ v6 Q' i3 j" X) ?' U8 _药症：
0 i2 A: D3 \. C4 n! }芒硝 大寒 咸苦
1 k' k  h* W. x' P《本经》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
大黄 大寒 咸苦
4 ~! Q2 L3 \. J% N《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
甘遂 寒  苦  有毒
+ z' S! |+ p( j/ l/ p) U( @《本经》主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破症坚积聚，利水谷道。
5 C: ^2 i) X7 t1 w8 \
, a, `, K' g$ F芒硝一升，药量不小，软坚攻下的力度很大，因此为君。这个药，气、血、饮、食四大病理产物，无不能逐。能排空胃肠道。大黄六两，量也不小。
两味药，都有“推陈出新”的作用，能排除胃肠道宿结之物，使“垃圾”没有存留的余地。
( y* a1 r( a$ M' t  z/ W
) R& ]+ W0 b8 S" _( \甘遂的攻逐力量也很剧烈，要用生药，炮炙过的会失去疗效。用量一般2-3g为宜，而且有效成分难溶于水，只有以末冲服，在胃肠吸收才能充分发挥药效。取其峻下之力，攻逐痰瘀积聚。

* B- C; _+ l% q0 O) X  y( [从药量和药性来看，大陷胸汤三味寒性涌泻药，能直接针对阳明里实燥热证，峻下破结。

: B* v6 |" z+ L$ U) S  i学习过《伤寒论》的都知道，大陷胸汤是用来治疗结胸证的。
/ l+ K) u% M! ~  S  b2 C" n4 B
+ e. w2 f: Z" F; S大小承气汤是针对阳明里实，病理产物积于中下焦的情况。那么“结胸”，其实就是阳明病，病在中上焦。

既然病在中上焦的阳明里实证可以叫“结胸”，我们也可以称病在中下焦的阳明里实证，叫“结腹”，便于大家理解。
+ e2 [: S/ t  s4 o7 Z
' h, w- l; {. ]; v这次我们先来看一下汉传经方对大陷胸汤的临床指征总结：

1 M1 R& M" D0 F9 G# ]阳明病，三焦俱实。其人不大便五六日，舌上燥而渴，潮热汗出，短气躁烦，心中憹懊，从心下至少腹硬满而痛不可近者，此燥热结胸也，大陷胸汤主之。（《汉传经方法钥》）
) z6 l9 j# z, n
病在阳明燥热的结胸证，属于三焦俱实证。主要症状就是“从心下至少腹硬满而痛不可近”。

其实，病人胸中也会出现疼痛的。伴随的症状，主要有潮热汗出、口干舌燥而渴、短气不足以息、烦躁和心中懊憹等。
/ q% B9 U7 t  k) R9 m8 _
6 ~7 d* j, n* B! ]7 y9 Q: Y造成结胸证的原因，《外台秘要》说的明确：“此由病发于阳而早下之，热气乘虚而痞结不散也，按之痛，其脉寸口浮关上反自沉是也”。

病发于阳，就是指的太阳病说的，包括太阳本证和太阳外感证。病在外，攻下过早，容易外热病邪乘虚而内入，结聚于心胸，下至胃肠，津亏热燥，痰瘀阻滞，大便干燥不通，因而从心下至少腹硬满而痛，拒按而不可近。除此以外，也有内生燥热而热结三焦，出现结胸的。

典型脉象就是寸脉浮实，关脉沉。寸脉浮实，是上焦实热结聚，家父称之为“寸脉动”。关脉动，是病邪结于心下；那么，寸脉动，就是病邪结于心胸。关脉沉，是因为中焦闭塞，气机不通造成的。

; G/ @  t3 |5 W病人五六天以上不大便，并且满腹胀满硬痛，并且疼痛拒按，谓之“不可近”。这说明，里面结实的很严重。同时潮热汗出，烦躁、懊憹，证明里面有了实热结聚。口舌干燥而渴，是热燥津亏。
/ v3 a6 H) @5 R0 x1 _  ^- Z/ |" U( ^# ?  F
" [! T) u" v/ C2 h“短气”，是因为“胃中空虚，客气动膈”。胃中津亏而正气虚，实热之邪结聚而上逆，膈肌上移而胸腔空间小，肺活量不足，而造成短气。
我们通过《外台》又具体解释了一遍何谓结胸，现在大家明白了吧。大陷胸汤的这几个主要的应用指征，一定要记住。

这类需要攻下的病证，都叫做“热闭证”。也就是说，实热严重到极点，出现闭结不通，叫做“热闭证”。反之，虚寒到了极点，出现厥逆亡阳的，叫做“寒厥证”。
6 S( p# d* T) K! ~1 C$ _5 g$ i三焦俱热，有大陷胸汤；三焦俱寒证，有大半夏汤对治。实热亡阴的，有大承气汤；虚寒亡阳，有白通加猪胆汁汤。三阳有什么方证，三阴也要有相对方证，这样才合理，符合汉传中医辨治理论。

接下来看《伤寒论》条文：

134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中憹懊，（属栀子汤）。阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，（茵陈蒿汤主之）。（修正后条文）
6 e& {; w# B3 H7 I+ w
+ A! w+ M/ P2 m$ n# d( }% B/ S这条讲大陷胸汤证的形成以及表证误下形成热实结胸和发黄。
, v/ u2 `7 g; u8 y# l
太阳外感病表证未解，医生不去解表，错认为是里实热结而攻下。浮数有力的脉变为沉迟，心胸之内疼痛拒按，胃中津亏热燥，邪气上逆而短气烦躁，心中懊憹，热邪内入而结实，则心下因硬而结胸，用大陷胸汤治疗。
还要注意，是否有我们所说的结胸证中的其他症状。如果病人没有结胸的这些症状，只是头汗、齐颈而还，其它全身部位不出汗，并且小便赤涩不利，这是里热瘀结，不能外越，热结于肌肤中，必然会发生黄疸。这个时候，可以用栀子柏皮汤或者茵陈蒿汤等治疗。
/ T2 u& q2 t( E; F2 r
3 m4 C4 L: R2 O9 L135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
. [6 S' g" G9 Z, L9 t
外感伤寒，六七天后传入阳明，伤寒得解，但出现了结胸证，里热结实于三焦，脉沉而紧、心下痛、按之石硬者，用大陷胸汤。还是要注意是否有潮热汗出以及大便问题等。
) X) F0 S( M- t
* ^3 M. [6 |& x) a! I136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸也；但头微汗出，大陷胸汤主之。
太阳伤寒证，十多天后，传入少阳和阳明。热结在里，是阳明；往来寒热，是少阳。伤寒未解，还有太阳外感参与。这该是三阳合病，以少阳和阳明为主，用大柴胡汤治疗。

如果只是出现结胸证的心下及胸胁硬满疼痛，而无大热、潮热，腹部和大便等都无典型结实症状的，这是“水结在胸胁也”，根本不是结胸证了，而是十枣汤证才对。

这段话，一定不要错误理解，本义是讲结胸证的鉴别证而已。尤其最后一句，“但头微汗出者，大陷胸汤主之”。伤寒十余日，见到“但头微汗出”，就要用大陷胸汤治疗了？
# H( c2 w) ]+ b要理解成：“结胸证悉具，但头微汗出者，大陷胸汤主之”。

, _6 J8 S; Z3 I. Z. Q9 Z7 i  F3 g137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
; n% ]+ {; N" c/ G4 K5 P! M  q5 h: o% ?
0 t$ `/ a" e+ [4 V" \- ^这条基本症状完备，就不赘述了。
/ x8 k' z. Y' L4 z7 Z
( ?: {/ K8 q" l5 w% f149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

6 \" |5 @" F* r/ d$ e7 `# ?* O' l伤寒五六天，呕恶而发热，当理解为心烦喜呕，寒热往来。除此之外，还有胸胁苦满，默默不欲饮食，口苦咽干目眩等症状伴随，才能叫柴胡汤证具。原条文很多地方都易引起误会，所以一定要整体思考。

这种情况下，该用小柴胡汤治疗，但是，医生错误地用攻下法治疗了。如果柴胡汤证未变，病情没有传变，仍用柴胡汤治疗即可。
条文说，虽然错误的攻下了，但没有发生传变，即“不为逆”，反而会蒸蒸发热而出现战汗而愈。这是因为患者体质好，内不虚，有抗御外邪的力量。
未经攻下或者攻下后，出现心下满而硬痛，同时具备大陷胸汤其它主要症状的，为结胸证，可用大陷胸汤治疗。如果只是心下满胀而按之不痛的，同时出现寒热夹杂，呕逆而下利的，因为不符合柴胡汤证的指征，所以不能用柴胡汤，是半夏泻心汤证。
这些讲的都是方证的鉴别。
这节课我们先把方证应用指征列出，再讲《伤寒论》条文，这是为了告诉大家，不能因为条文过于简单的表述，而误用方证。

看下一个方剂：
% G5 k5 ?/ a$ S$ P  l6 ]2 {【大陷胸丸】
大黄（半斤） 葶苈子（熬，半升） 芒硝（半升） 杏仁（去皮尖，熬黑，半升）
  f' ]  b& ]' H7 F- n8 {7 b上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。

刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：杏仁（除滞）
平性药：白蜜（助阴）
* W. B3 m6 D( i5 }; U7 E$ q阴性药：大黄 甘遂 芒硝 葶苈子（除燥）
四象解析法
君药：大黄
% R8 w( ?- l4 d6 j+ a" u' t臣药：甘遂 芒硝 葶苈子
佐药：白蜜
使药：杏仁
药症：
葶苈 大寒 辛苦
《本经》主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道。
, D) e  g. e- j( Z' u蜜 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，诸惊痫痉，安五藏诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。久服强志轻身不饥不老。
: W6 z9 I% a) W; E5 s6 L杏仁 温 微辛苦
《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
: k& J1 |  y8 o; q& T7 T
《金匮》里的葶苈大枣泻肺汤，对治水热痰饮结于上焦的严重喘逆。葶苈主治病位也偏于上焦。葶苈子外皮不容易破，所以用时要炒一下，然后捣破，为的是“破壁”，水煎时药效才容易析出。
4 c4 s4 c( Z6 |% W! T+ v白蜜，护胃气，养津液而补虚，治疗津亏痉挛。杏仁，制约寒凉太过，降逆定惊，更能沟通阴阳。
条文：
- n( |4 j( O5 Q1 {2 n阳明病，热实结胸，其证缓，项强如柔痉，但头汗出，齐颈而还者，大陷胸丸主之。（《汉传经方法钥》）
阳明病，热实结胸，具备了大陷胸汤证，但是临床表现的没有大陷胸汤证那么紧急，症状比较和缓，或者病人身体相对虚弱的，用大陷胸丸。

, u$ z# ~+ y. U4 E, c总结一下大陷胸丸证：具有大陷胸汤证，头颈部汗多，全身其它部位无汗或汗少，颈项轻度痉挛僵硬如柔痉。
2 F5 w! T, x  p: x( T7 P8 w) ]; q+ Q
柔痉：颈项强直，甚则角弓反张。柔痉，就是热伤津液，肌肉不得濡养了，就要紧张痉挛。伴有汗出称柔痉，无汗称刚痉。

+ K; Y" b' A2 [2 r+ P7 e  O8 _它的痉挛不重，表现的相对柔缓，意识存在，就像那个癫痫的小发作一样，或者是肢体震颤，都属于这种。也有角弓反张的，但是不像刚痉那样严重。他说“如柔痉”，意思是类似柔痉，但是比柔痉还要轻些。这都是热伤津液造成的。
! _7 B9 r- B: w) L" l, H
: c) I, I4 t7 a$ `& _7 F, s2 B唯独头部汗出多，是因为上中下三焦俱实，内外气机闭塞，热不得发越，唯有上攻头颈而得外泻。再进一步发展下去，头部也影响到的话，就会昏迷抽搐，或意识不清而谵语。

0 `9 q1 R2 |+ ?" S' K( u结胸证，病情极重而体质好的，可用大陷胸汤。病情呈相对较慢性的，身体相对虚弱的，用大陷胸丸。这是两者运用上的区别。
/ b: t: E9 h2 C& k( A$ V/ l+ B
承气汤化裁加减课程中给大家展示的分析思路，通过这几节课也反复讲了很多遍了，只要大家仔细阅读这几节课程，心里都会打下这个分析学习思路的。
. n& f0 F* ]* Z
那么，承气汤化裁加减的最后两个方剂，便只把方剂、解析法和条文列给大家，不再详细地去分析，而是给大家留下一个自我思考的习题和空间，用承气汤化裁加减课程中学到的分析方式，试着自己去思考和总结，锻炼自己的分析能力。
- K) K6 u$ `; Y
【大黄牡丹汤】
% M, `9 y; U/ j5 G0 D肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。《宋本金匮》
大黄（四两） 牡丹（一两） 桃仁（五十个） 瓜子（半升） 芒硝（三合）
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，纳芒硝，再煎沸，顿服之。有脓当下，如无脓，当下血。
刘志杰经方解析法
三才解析法
& _! u: H  c( T3 ]( G0 S3 f阳性药：桃仁
) c" A2 T1 c9 c5 ]+ l平性药：无
7 D. }) K# D3 A% D5 R: C阴性药：大黄、芒硝、牡丹、冬瓜子
/ ~+ s$ O. v! T* [% q四象解析法
君药：大黄
臣药：芒硝、牡丹、冬瓜子
# n7 z. i2 I  U8 x2 o佐药：无
使药：桃仁
药症：
大黄 大寒 咸苦
5 v1 E0 F# v2 y《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
2 B; w' y3 M, n& e- j2 E, {  d8 Z丹皮  凉 辛苦
/ S8 r1 X4 l( I6 i( u- p1 Z《神农》主寒热中风，瘛疭痉，惊痫邪气，除癥坚，瘀血留舍肠胃，安五藏，疗痈疮。
冬瓜子  寒  甘
& i& |, `& _3 V) Z/ }) Q《本草述钩元》：主腹内结聚，破溃脓血，凡肠胃内壅，最为要药。
芒硝  大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
桃仁 温 辛苦
: W: y1 ^) G* Q8 ^$ k《神农》主瘀血，血闭，瘕,邪气，杀小虫。

. T, g) q6 E$ F  v/ c' l3 K9 C【大黄硝石汤】
$ B, r: A4 Y9 d# Y% i黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。《宋本金匮》
大黄 黄柏 硝石（各四两） 栀子（十五枚）
2 o9 {& v7 m0 B0 ~/ C右四味，以水六升，煮取二升，去滓，纳硝，更煮取一升，顿服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
$ m, r( J* ]7 A  J8 t! R* T5 l; y阳性药：无
/ ]1 a( G0 i8 @- c" R+ s平性药：无
/ C8 g! P% h: ~1 b阴性药：大黄、硝石、黄柏、栀子
0 |- B- f7 h; I$ H" ]四象解析法
君药：大黄
) `) ?$ S  F3 X0 i2 j' y臣药：硝石、黄柏、栀子
7 r" p( k! t  h# o8 u2 U2 k! [佐药：无
) P6 V$ N0 _7 R使药：无
  _) S" ^) L) _7 V# {药症：
6 L4 y4 Y' b* I5 G: K) T0 t大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
0 }+ y1 |4 e) h# c$ P) A黄柏 寒 苦
2 o  j" }/ ~' L- T: `$ b3 m+ z《神农》主五藏肠胃中结热，黄疸肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴伤蚀疮。
栀子 微寒 微酸苦
$ _# Y" A) d, e" q- e《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
芒硝 大寒 咸苦
《别录》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固，留癖，能化七十二种石。
0 l1 |2 z7 H+ c; J. U8 Z7 |硝石 大寒 咸苦
' I. t1 F" p' q  M1 f《神农》主五藏积热，胃胀闭，涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。
5 H. @( i* J7 X: V/ S( M这样，承气汤化裁课程到这里就结束了，谢谢大家。

wangjizhi

大陷胸汤，三焦具热。以前的片面想法，汉传给我纠正了，感恩

wangjizhi

感恩云舟老师的讲解

杏林小生

感恩汉传