本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑
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今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》 2 }. g- O- d% Y9 L9 s* f" I$ h9 d
1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。 刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多
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这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。 4 K% A8 d: o7 t/ e' d" `
当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。
% O2 Y( T5 G1 D$ }截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？
" c" g' d% o N+ i7 N" t当时我说，来试试中药吧。 ; k, {. r) X6 J$ ~7 \2 e
然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。
9 S- j5 k1 ]5 h2 c8 d7 A" ^脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。 * a+ H: T( @6 e# i* ]7 P- P
下面给大家分析症状。
9 z$ H4 i6 N) ?& F# ]% I9 Q3 g2.辨六纲，求病位和病理
, P1 p* K! M$ s- N, j8 E0 {大家也一同仔细看一遍症状。
9 W% ?1 V' O- Z; t) U y由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。
2 E5 a5 i1 H+ U, P3 V0 [由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。
% G8 {: H s5 Z& j3.定五证，求寒热轻重
& _. U8 o7 T* Z按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。
7 Y8 o2 I( |' z! x% V# ~4.辨病理产物，求病本
2 M. y* I% ?- } “胃脘部易饱胀”是气滞；
/ ^! O( u8 u5 Z% J! ?" X+ G “病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血； 0 K! ?5 W6 y* r& h) g. T
“大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。
+ h- z5 z0 r' P4 q; K4 r; M1 z “完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。
8 H3 y# K0 G0 P' Y. d* E T “病足渗液，尿频尿少”是水饮。 % V2 [) H; Q) K4 o; s
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。
. v3 i% j9 k1 \& b0 }9 ?8 n. u病情算是挺复杂的。
9 t+ x1 X [9 n& ?4 }9 v: a) d另外，
! K7 r9 Y. d4 o: e “冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。
# x' m. ~% F- R6 R; h7 y4 s& _1 c5.知类方，确定选方范畴：
}9 L* C; N; H: ]8 i) U: A9 D+ i既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。
0 r7 R# b3 r) X& J" C! p. O$ j6.抓主症，求君药 , p: [. c. b* l+ _
此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。
6 c) E3 y3 z4 R: [4 e8 m7.立兼症，求臣药
! z# I, W5 J4 b) [. ?此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。
: c g. r0 ?! f/ d8.固中气，求佐药 7 K5 i6 i% d1 |
固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。 / i. j p' ^& Q e0 l. O
9.夹杂症，求使药 夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。
& _) m- R# P7 Z, [! A ?2 @/ H$ R10.遴选对治方，求方证基本相应
6 T) |+ { H7 Z# t$ C根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。 ; |6 P) @* I9 V1 X
11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
* S/ |+ i/ x* s5 X. I3 g患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。 . l6 Q+ H+ r Q. ] G
患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。
' y9 B0 v( J9 ?/ Q0 x7 }患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。 3 x' ]. u* C) B
足部渗液，又给她用了土茯苓。
1 D" l% C8 r5 h' I% \12.确定处方，完成辨治。
; p3 ?% W p2 l5 L Z处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
1 c9 i4 _, K Y一天一剂，水煎服。
( U7 A% s# W1 \9 ]5 T1 t, X. |当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。
# k6 j8 a0 k/ L5 q& X+ r! c- o1 b% W黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。 , N. D3 l. {9 C( m
黄芪在此作为臣药。 ! v F' W$ R9 Y) n
交代一句，病人的足，很痛的。
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; Y, T5 T* {' D Q# Z* m生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。
- t' g; v: T5 Q! q7 ~$ \生地在此作为使药。 : [6 l7 N+ b! p9 l
土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。
1 ]- t; B C; h5 V( |山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 去湿、生津。 , d' W$ l: s6 N! d
另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。 ) }' t2 P; \- e% Q& c1 N1 c! ]
如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。
- w$ r( u! V3 w) m- m' {二诊（2017年6月13日）：
/ ~& u3 V7 O0 Q" I$ v) U. Q4 u桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。 5 o: r3 d7 U& D& h% |2 n. o
二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。
: x9 e4 f7 a! G, v1 O. H二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。
: _# @9 t- G. E: C- r三诊“2017年7月14日）： 一直到 六诊（2017年9月14日）： 一直守方治疗。 七诊（2017年10月10日）：
9 p/ b6 T3 J5 h. h桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。
0 m5 O1 E3 r0 ^/ G4 I' ]- [5 }从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。 + q) y2 X/ K4 Y; K' f
病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。
2 F5 e0 H, {" B' b: t! { P足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。
3 w1 p% c! A9 @& B! h. w [图片] : Q' W( ^6 p' K( _* k
经过治疗，渗液没有再出现。
0 g, W$ a5 l" I4 ~1 v5 n! U) Q关键是生活能够自理。
: R, T9 n" i9 |3 e" f+ r俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担，就是好的。
4 \/ ^; `+ j8 i, i不得不说：经方中医才是医中的仁术。 1 Q6 s; F8 t* m% b
医案讲完了。谢谢各位参与。 6 @7 z# [4 f. V+ c, O+ G
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狗仔卡
发表于 2017-10-19 12:26:50
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学习咯