本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑
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* q) x4 K' y6 b, s9 D% ~1 X今天晚上,我想结合上周二解析的当归四逆汤方,给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》 # p( h8 H7 t" R! q! e0 ?
1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述(家人代述):糖尿病,足部溃烂,加重一月。 刻诊症状:(家人代述)多年的糖尿病,冬天怕冷,手足冰,疲劳,极度乏力,困倦,卧床不起,腰痛,头痛,严重头晕,胸闷且天热或情绪激动时加重,食欲好,饭后胃脘部易饱胀,嗳气,泛酸,口渴,喝水少,吃饭喝水均喜凉,大便溏结不调,便溏时完谷不化(便溏时肛门无灼热感),便结时呈颗粒状,尿频,夜尿频,每次尿量少,已绝经,病变足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞,渗液,久不愈合。西医诊断:美尼尔综合征,糖尿病,并发足部溃疡,建议做患足截肢手术。脉象:(不清)舌象:(手机拍照)舌红少苔,舌面裂纹多 ' k6 ^: `! c: f, U* ?
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这个病人不是我们本县的,因为出门不方便,病情资料是通过家人收集的。
1 J* m9 g C$ j( I( B# `/ S当时她家人打电话问我,说妈妈糖尿病,脚溃烂了,不肯收口,市医院建议做截肢手术。
) r2 B) ~) F0 M8 {7 L截肢,不同于一般的,诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术,腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理?
& g* v" B( H2 f) v8 h" A当时我说,来试试中药吧。 , J, t+ i) J( I, Y0 g! i7 H2 M) H
然后我通过电话,由她家人转述,获得具体的病情。
0 H3 U% o' N: E$ A! p- v脚背打了红圈的地方,白白的点,是渗出的液体。
) o8 ]& x) T7 Q+ |: U下面给大家分析症状。 0 g3 N z9 |( `( K3 D
2.辨六纲,求病位和病理
7 w0 j M. w' Q8 a' h8 R大家也一同仔细看一遍症状。
5 m3 G2 f* @0 e! N& b0 T由“病人冬天怕冷,手足冰,疲劳,乏力,困倦,卧床不起,腰痛,头痛,病足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞,渗液,久不愈合”而知,病位在表,病性属寒属虚。 9 s* P7 H) ]" F& w- o6 r+ A
由“饭后胃脘部易饱胀,嗳气,泛酸,便结时呈颗粒状”,结合“食欲好,吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知,病位在里,病性偏温热。 & I, M( t$ l/ m2 h8 |+ a9 v5 k0 O
3.定五证,求寒热轻重 $ [ `% N" I$ q4 T& @4 P6 M
按照上述症状,五证属于寒热夹杂的痞证,并且是寒热夹杂,寒多热少的阴痞证,兼有瘀血不化的滞证。 & y" o. x- {* K; y. b
4.辨病理产物,求病本 : `$ u8 b. G& D3 i
“胃脘部易饱胀”是气滞;
5 A3 W9 T) E6 H9 s “病足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞”是瘀血;
7 c, V4 @5 W$ b! S) Y5 ? “大便溏结不调。便溏时完谷不化,便结时呈颗粒状”是食病。
( [9 `& Q! x+ g6 H# S) F1 ` “完谷不化”这个词,想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。 # _2 l# m" @$ C/ Q+ V5 x! @
“病足渗液,尿频尿少”是水饮。
2 M8 B) e* g4 B9 u渗液是卫气化为病理产物的水饮了。
- G, N% L: n, K, [$ H1 g病情算是挺复杂的。 4 y* C+ B+ n2 _2 q6 L6 S
另外,
% z% f! f; `+ F “冬天怕冷,疲劳,乏力,困倦,卧床不起,严重头晕,舌面裂纹多”,显示病人患有严重的津血亏虚之证,属于经方中医中的虚劳病,阴阳两虚。
* Z/ c3 B+ [) p5.知类方,确定选方范畴:
) o: m; S* I/ ^' C既然是病机是寒多热少的厥阴病,和寒多热少的阴痞证,选方就应该选用寒热同治,以温热药为主的方。
- { i5 z7 C1 O" F& o, Q6.抓主症,求君药 $ v3 L' G7 J! c8 ]/ D
此患者的主症是足部溃烂,久不收口,那么意味着病变部位营卫气血严重不和,才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。 1 q4 T# O0 t O/ b) u
7.立兼症,求臣药 ( K- d4 X* |! S5 W
此病案的兼症是寒瘀滞,足部的溃疡属于疮疡范畴,应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归,细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。 % C9 y& V# M3 w# t: u% `9 O
8.固中气,求佐药
! _% H5 u9 k$ l" J! F4 B固中气、生津液,宜用甘草,有热者宜用人参。 % m% d; p0 p& u r8 k6 ?2 M( E+ f
9.夹杂症,求使药 夹杂一点热象,有时出现大便干结,芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹,木通能散痈肿疗恶疮金疮。 . k' ~# c) i* O: X) g% X* j
10.遴选对治方,求方证基本相应 B2 r, L: N: R5 j' s
根据病机选方,少阴阳明太阴合病,选当归四逆汤。
! F/ b0 Y/ v a4 \11.按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
$ c+ i: U* {* e2 S: ?0 v$ s患者虚劳,糖尿病足,足部肿,渗液,黄芪正好对症。
% Z' I. E/ X) U0 `0 l9 W0 t患者多年的糖尿病,津血俱虚,由“食欲好,吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知,存在一定的热象,地黄正好对症。 * f* g2 B4 c7 U5 `) a: d
患者时有完谷不化的便溏或腹泻,芍药还是不敢按照原方的量,而是减量用的,用山茱萸来代替了一部分。 7 K& J+ n2 w d( W0 N3 U' B: O4 Y
足部渗液,又给她用了土茯苓。 3 j9 J' l" F' b' v! i1 ^5 k) a
12.确定处方,完成辨治。 . T2 X/ x y# ?* U! ], P' v
处方:当归四逆汤,加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸,减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。 2 v/ W4 z# ]" W) o/ D5 v
一天一剂,水煎服。 , a# I6 W& `4 V) [
当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了,不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。
T( Z/ G. B8 d4 m- U5 T$ `' r3 v6 Y黄芪:《本草》微温,甘。主痈疽久败创,排脓止痛,大风,痢疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。 " t, h$ R* R3 S. [0 r
黄芪在此作为臣药。 ) \ a; ]; N* a! C( m& p
交代一句,病人的足,很痛的。
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生地黄:《本草》寒,甘、苦。主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤,除寒热积聚,除痹,生者尤良。
4 x1 A. a$ F2 S; s( G2 Z: G3 Q生地在此作为使药。
- p/ }- l, t7 N 土茯苓:治疗湿毒盛,疮疡。
& J4 }& O: n' T M z3 S- g山茱萸:《本草》平,酸。主心下邪气,寒热,温中,逐寒湿痹,去三虫。 去湿、生津。
& }. G# ^. H8 E另外,为什么要减掉大枣——大枣糖分很高,患者是重症糖尿病。
3 w3 r/ A& D$ \7 E, d. v& E如果药味偏甜,病人心理上会排斥,影响治疗效果。 + c& ?& Z+ v6 ]* d/ S8 H0 u! y
二诊(2017年6月13日): ; C3 E8 e [& E! z$ H
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂,水煎服,一剂吃两天。
, S ]' h7 m$ t% M) |* R% o/ ^二诊时患者的家人反应,患者体质太弱,建议一剂药吃两天。
/ y* t- k' `( K9 Z' n二诊加入桑螵蛸后,小便次数正常了,量也正常了。
+ k( Q$ b1 b$ P' d! d3 w3 ]三诊“2017年7月14日): 一直到 六诊(2017年9月14日): 一直守方治疗。 七诊(2017年10月10日): 3 p% p: x0 I+ P/ S5 g$ C8 r
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂,一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好,把贵的药先去掉了。 ) ?9 U2 R% A0 E; v1 ^; F$ S
从6月6日到10月10日,治疗下来,病人的胃口一直是好的,大便一直是通畅的,也没有出现过完谷不化现象。
% S- {' L! m8 b W/ h病人早就已经可以自由活动,料理家务了。而且头也不晕了。
! b# F" w: I( R% P2 z1 P足部的情况,家人曾经给我发了两张照片。
' J" o% u; \; q [图片] 7 R/ E p- a+ Y! A' M
经过治疗,渗液没有再出现。
8 F! g, l) ^1 ~6 _关键是生活能够自理。 6 ^' M7 m8 j. ]7 y) I7 q
俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担,就是好的。
& u" {% J E% s3 W不得不说:经方中医才是医中的仁术。 * N9 ^2 H J3 f# H" g2 _' C; `& f' L( G3 }
医案讲完了。谢谢各位参与。
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