本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑
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7 N1 x5 x1 @, j% a6 m今天晚上,我想结合上周二解析的当归四逆汤方,给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》
' @( W* z) ?) h! l4 t5 H1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述(家人代述):糖尿病,足部溃烂,加重一月。 刻诊症状:(家人代述)多年的糖尿病,冬天怕冷,手足冰,疲劳,极度乏力,困倦,卧床不起,腰痛,头痛,严重头晕,胸闷且天热或情绪激动时加重,食欲好,饭后胃脘部易饱胀,嗳气,泛酸,口渴,喝水少,吃饭喝水均喜凉,大便溏结不调,便溏时完谷不化(便溏时肛门无灼热感),便结时呈颗粒状,尿频,夜尿频,每次尿量少,已绝经,病变足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞,渗液,久不愈合。西医诊断:美尼尔综合征,糖尿病,并发足部溃疡,建议做患足截肢手术。脉象:(不清)舌象:(手机拍照)舌红少苔,舌面裂纹多
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这个病人不是我们本县的,因为出门不方便,病情资料是通过家人收集的。
" F& S# ]- N+ h# e: x8 D$ R# ^当时她家人打电话问我,说妈妈糖尿病,脚溃烂了,不肯收口,市医院建议做截肢手术。 5 n& U* b w7 Y/ @- a; c
截肢,不同于一般的,诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术,腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理?
5 ~; v4 A5 x* w$ K! Z$ n. x4 H" e当时我说,来试试中药吧。 . p5 o& H% z( a v+ v. Z* D* f# e
然后我通过电话,由她家人转述,获得具体的病情。 ( q& I4 ?8 J4 P+ o" j' ?) a
脚背打了红圈的地方,白白的点,是渗出的液体。 8 w7 \9 r; p+ c4 a p; m6 t
下面给大家分析症状。
* N& F& S. S/ w4 A$ J2.辨六纲,求病位和病理 . Q$ G9 b- j; z2 _/ K
大家也一同仔细看一遍症状。
( x; q' o( o$ s4 [. v" I: j6 _( D, P由“病人冬天怕冷,手足冰,疲劳,乏力,困倦,卧床不起,腰痛,头痛,病足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞,渗液,久不愈合”而知,病位在表,病性属寒属虚。
. m- G4 a' I; q% W" A3 k, O由“饭后胃脘部易饱胀,嗳气,泛酸,便结时呈颗粒状”,结合“食欲好,吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知,病位在里,病性偏温热。
" ?* R; l( g8 d; W8 G7 E, A3.定五证,求寒热轻重
, U. D2 ~2 H7 B$ I5 H5 O按照上述症状,五证属于寒热夹杂的痞证,并且是寒热夹杂,寒多热少的阴痞证,兼有瘀血不化的滞证。
2 f) M+ G: @- K' O4 k9 U4.辨病理产物,求病本 1 c" E6 v% p2 a
“胃脘部易饱胀”是气滞;
* W& ]1 W: C, R& F8 n, Y “病足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞”是瘀血;
( j; N% R* k- f “大便溏结不调。便溏时完谷不化,便结时呈颗粒状”是食病。 $ k# W2 Z: B/ {( d; }+ t1 U
“完谷不化”这个词,想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。
' v4 o4 \2 B. Z' T. W# ?4 i; I “病足渗液,尿频尿少”是水饮。 & j J' s3 x: a
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。
3 E4 y" S* m" ~4 X+ l+ A; \+ l病情算是挺复杂的。 ( H: i# S$ F! B" o: m( U1 d
另外, 1 ?7 q7 h* b j2 O
“冬天怕冷,疲劳,乏力,困倦,卧床不起,严重头晕,舌面裂纹多”,显示病人患有严重的津血亏虚之证,属于经方中医中的虚劳病,阴阳两虚。
3 ^" ^; S+ r1 h5 K' ?3 t+ x$ t5.知类方,确定选方范畴:
5 b t5 s) o# `, O: I& m& I6 N既然是病机是寒多热少的厥阴病,和寒多热少的阴痞证,选方就应该选用寒热同治,以温热药为主的方。 # _! O& ^* t; ?* N
6.抓主症,求君药 ! ?1 u% O# L+ r# s0 _
此患者的主症是足部溃烂,久不收口,那么意味着病变部位营卫气血严重不和,才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。 + t1 a- {& {' {
7.立兼症,求臣药 2 a- ]! l* U: E: y8 N
此病案的兼症是寒瘀滞,足部的溃疡属于疮疡范畴,应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归,细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。 - [8 b+ s9 y* ]1 [7 h( T% X0 o
8.固中气,求佐药 % w8 p: h% r- n' _# |; M* ~& z. r
固中气、生津液,宜用甘草,有热者宜用人参。
; G/ W" n+ t; N" o0 b8 m* h: b9.夹杂症,求使药 夹杂一点热象,有时出现大便干结,芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹,木通能散痈肿疗恶疮金疮。
|4 Y+ v9 ?, t2 K4 W) M10.遴选对治方,求方证基本相应 3 {% @- m' e4 r; r: k
根据病机选方,少阴阳明太阴合病,选当归四逆汤。
* R4 Q9 F' f# `8 [3 } d. M11.按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
k5 i m2 A$ H& S患者虚劳,糖尿病足,足部肿,渗液,黄芪正好对症。 8 e# q7 ]3 E4 G/ C2 `
患者多年的糖尿病,津血俱虚,由“食欲好,吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知,存在一定的热象,地黄正好对症。 * d# K" L8 S" a# ~
患者时有完谷不化的便溏或腹泻,芍药还是不敢按照原方的量,而是减量用的,用山茱萸来代替了一部分。
& ~1 a/ I4 |4 S* p足部渗液,又给她用了土茯苓。
$ J& u- y2 \7 X- L$ F12.确定处方,完成辨治。
3 D$ f9 e4 r4 e- ]8 {3 r3 ]' \! @0 S处方:当归四逆汤,加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸,减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
3 g Q4 K% D% ]/ p8 @' O/ O# l一天一剂,水煎服。 , ^ } Q7 w+ ] H0 r, Z
当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了,不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。 1 Q/ \) ^, v% E
黄芪:《本草》微温,甘。主痈疽久败创,排脓止痛,大风,痢疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。
" N# o8 k# K+ G' |. t+ i黄芪在此作为臣药。
) T* y7 A% {# b1 {" q4 a1 B交代一句,病人的足,很痛的。 ' s3 R- ^% w& \- [7 L; N
: `* [, V4 B) v$ Y. P# Y4 Q生地黄:《本草》寒,甘、苦。主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤,除寒热积聚,除痹,生者尤良。 / @9 F$ _+ W/ ]" J: r! T
生地在此作为使药。
" _8 Z3 S- O: |* s/ X! ~ 土茯苓:治疗湿毒盛,疮疡。 1 h3 `2 N0 `: K7 j) N9 `( {
山茱萸:《本草》平,酸。主心下邪气,寒热,温中,逐寒湿痹,去三虫。 去湿、生津。 2 U% G" E9 P+ M. ^ Y
另外,为什么要减掉大枣——大枣糖分很高,患者是重症糖尿病。 ; ~. b8 I2 `- R
如果药味偏甜,病人心理上会排斥,影响治疗效果。 `8 i2 F' C B. n
二诊(2017年6月13日):
2 j2 ?; Y& V9 n7 C桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂,水煎服,一剂吃两天。 * e5 f# X) J" H) L. P: S. _% w% D. k
二诊时患者的家人反应,患者体质太弱,建议一剂药吃两天。
8 r9 {$ o9 @: Z二诊加入桑螵蛸后,小便次数正常了,量也正常了。 \3 P' s( R2 ~$ I; D. L
三诊“2017年7月14日): 一直到 六诊(2017年9月14日): 一直守方治疗。 七诊(2017年10月10日):
8 x% M2 Q. j* L9 h2 A! ?! Y桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂,一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好,把贵的药先去掉了。
4 m0 J$ N$ w4 q) Z从6月6日到10月10日,治疗下来,病人的胃口一直是好的,大便一直是通畅的,也没有出现过完谷不化现象。
7 Y' c9 Y2 @/ R病人早就已经可以自由活动,料理家务了。而且头也不晕了。 $ e' t* V! ?' R" |5 k4 u y
足部的情况,家人曾经给我发了两张照片。 : J# c0 X# K: A3 o
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经过治疗,渗液没有再出现。
) _" i7 z& L' H* W关键是生活能够自理。 # C7 [6 g0 x8 g
俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担,就是好的。
7 ~# t" ~: v+ V+ |4 i$ I& y# K5 R不得不说:经方中医才是医中的仁术。
+ f2 a" H2 H, g0 j3 ^医案讲完了。谢谢各位参与。 / r2 M! Z/ Y% j6 _# p
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