本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑 # i4 `" E: G1 m" G
Y( x8 f2 @3 t; T1 u1 H今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》 & Q, H+ t/ n- Y X4 B+ o. z- G, V; g
1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。 刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多
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这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。
' f6 v2 R' B) ~- F当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。
( D, R0 V6 c+ P: z截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？
* o2 l7 R! v4 n! ] W n4 Y; w e' N当时我说，来试试中药吧。 & ^2 B3 R0 d; b; |
然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。
( _4 F- F$ s0 [1 N8 s$ F# G6 @脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。 , p5 P7 b, w: m. z
下面给大家分析症状。
6 J' ]* {% K8 x. @" `# ?# a2.辨六纲，求病位和病理 3 J0 R! s* q, K8 u5 e) s' x3 k/ @1 l
大家也一同仔细看一遍症状。
4 Y- w5 c! }# Z L* Y7 f由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。
$ ?) b0 ]5 t0 E0 h由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。
% Z+ e' L; g5 J2 [, r3.定五证，求寒热轻重 % e H, d7 _" B
按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。
# l& Y% p3 w1 ?' W; c4.辨病理产物，求病本
( K, P. f0 R! D. R( ~- K, Q2 i( w “胃脘部易饱胀”是气滞；
0 U4 d. x# N' S “病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血； 5 X3 @- c% r8 C! ^0 l1 L+ M
“大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。 - |5 e5 z9 f0 V6 _2 u! c
“完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。
2 M% g( A" J, w1 k8 P: n “病足渗液，尿频尿少”是水饮。 V5 f( \5 Y1 v; d6 |# G
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。
9 R. g8 H4 z! a# @5 x2 e4 Y6 H病情算是挺复杂的。
8 ~& d$ d0 @/ V9 H/ y另外， ) q$ L; O/ {6 k" }
“冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。
" z+ C$ {" S# @6 W& T) o2 Q5.知类方，确定选方范畴：
9 I( q/ X% T% [" M既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。 1 \& r. W2 k- z: f& s& ]
6.抓主症，求君药 + d# ]5 ~5 r7 F5 K! ]3 A
此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。
5 h; E" H' \+ U3 \7.立兼症，求臣药 6 i. N/ |( t- @' p8 g# S/ q
此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。
6 H6 K! }, f. x# D/ e8.固中气，求佐药
P a/ k' J: P, N5 e固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。
p; { L7 }, h* c$ j9.夹杂症，求使药 夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。
/ |' K8 r1 ?/ ~6 `10.遴选对治方，求方证基本相应 ; M* f# M7 w, c1 c+ S- |
根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。 2 Q" ~" l9 K" k7 h# j
11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
+ ` C9 A3 u8 E1 R2 {. k' I2 a患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。
0 m% d7 J0 r- P患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。
3 H( Q8 u; M4 m: j2 m" w# ]患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。 : c8 @" W- G* ~
足部渗液，又给她用了土茯苓。 ! p; D& j+ n l1 n% f1 t; e: |+ @( p
12.确定处方，完成辨治。 # x/ v/ i4 g, z7 r# ^
处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
; g$ i; l3 q$ ?* B6 D2 w一天一剂，水煎服。 5 j- U& A% r- c5 S4 p$ h: ]* o
当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。
: ^0 E$ x: d2 m8 F黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。 8 j! S8 v& m j
黄芪在此作为臣药。
. z j& O2 ` q1 T" L交代一句，病人的足，很痛的。
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生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。
) \4 }* P& P( W: X7 W. J生地在此作为使药。
. y) j# h9 W2 z7 P! i- h+ t# o 土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。
8 w. i: R2 ?& g; O4 k) W山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 去湿、生津。 ) @" Q# n8 a3 C6 q c/ S4 [" A2 D
另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。 " Y9 b" G1 V1 [- K2 g% S: G6 j8 f
如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。 * K' o5 w* H+ B/ R/ M+ z4 R' |
二诊（2017年6月13日）：
, n+ g( M7 P; N3 y' |5 Y桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。 : n, \9 O3 Q& Z3 x/ q7 @, [
二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。 " Y8 r4 W: N# j& e
二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。
7 R! K/ j# P& ]0 y三诊“2017年7月14日）： 一直到 六诊（2017年9月14日）： 一直守方治疗。 七诊（2017年10月10日）：
8 L6 T B& K! d; |5 j7 g$ v, F1 T7 u桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。
8 U0 M, j8 l8 p# ?6 P从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。
& G$ i/ |0 D, R8 P" a% C. O病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。 5 U R( v7 C" @2 D
足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。 5 w, k* f7 X0 @
[图片] * ~' d# w* f* ^8 t7 h! y) O
经过治疗，渗液没有再出现。 0 Q, [: X8 c" V" R) P( l
关键是生活能够自理。
( Y* O9 D; B/ |2 Z7 U: P0 ^俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担，就是好的。
1 v9 B$ K) a- o' N9 s; s/ F5 f不得不说：经方中医才是医中的仁术。
3 c; ^( p0 w1 Z# Z医案讲完了。谢谢各位参与。 . ?3 V8 {1 x1 a H+ u
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狗仔卡
发表于 2017-10-19 12:26:50
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学习咯