2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

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2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
: X( b6 o; _* F7 m本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。首先我们来回顾一个方子：
【苓甘五味姜辛汤】  
& x$ O: s) A; S; u冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。《金匮要略增补》
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。.
三才解析法：: h1 t" Q9 T4 o, j9 A/ w- A
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
7 u' B, n) I( S  o: Q' S平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）4 u( w# ?& I* F
阴性：无
9 p3 j) U' k' g四象解析法：0 N; V3 v3 a8 _% U" k: B
君药：干姜3# [6 T$ D9 z1 r; X' l( S$ S
臣药：细辛3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3) f. ]* A4 H9 w  V: M% D: R
使药：无
( F" {( C& H1 t) B2 M9 J5 g此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。
我们今天，从它开始说起。它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。
【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
. ?. d' W* T, p# {  r0 R) Y三才解析法：
; m6 s6 H. C2 ^; G阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛） 干姜（热，辛）五味子（温，辛甘滋微苦）4 ;平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
1 [8 B9 H% f  i, h5 J& f阴性：无9
8 Z6 W* g: ^: |9 k四象解析法：# p* c, t( M( x2 p
7 k7 y  W: q1 G+ f3 d君药：干姜2 4 g/ H& \) I' j+ P
臣药：半夏4  细辛3  五味子2
1 x& }$ t& g( p) L1 V! s( }1 d佐药：茯苓4  甘草3+ g& d5 j& x' @! a
使药：无
顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。
苓甘五味姜辛汤：1 l! }- }( W& H) e& p- O7 T
干姜3  细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
: Q; t, c& [0 R$ t刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：
8 n  N; l$ F, X" D- I- ^36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。 （《金匮要略增补》）
恩师说这条叙述上有问题。
( s0 M6 X, y4 C* \: a应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。一个是饮逆，一个是气逆。很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。
4 _& \; ~" S$ F+ \0 v; B半夏 大温 辛甘淡
0 i+ f3 s' e9 b) d《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
& d" d" M# D4 }半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。
7 b4 w$ O$ X3 D【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】
4 y6 n* M9 F# O! F  d+ z% E茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖）上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛） 细辛（大温，辛）杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛） 五味子（温，辛甘滋微苦）! x% V% F3 X9 M0 M5 a, e4 i7 P
6 N$ y3 H. v. R3 _; z平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
: L; J/ c8 f0 [9 v阴性：无$
四象解析法：
; a* ^4 [1 q/ G  G5 j/ f7 i: m君药：干姜3, d8 L9 ?7 D. u' a# ^
1 I, @. w9 X5 ^- \* x臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2* Y4 n! P2 X$ ~3 ]- t
. j8 C" ]1 d7 N  @+ f1 L佐药：茯苓4  甘草3' o' D7 _# L! {: @! Q1 @
* U7 J; u. f4 z! e( E$ |使药：无!
来比较一下：
5 {' M- |  J% {8 y; [: p7 T桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：; X/ U0 G6 v! h- L' v
3 J# B; D( G7 d4 _半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
然后我们先来看条文：
' z& M8 \( ~0 J* v2 t8 c" E+ V37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。  （《金匮要略增补》）8
2 d/ _. P' B8 U吃药之后，呕吐眩晕都停止了。此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。他给加了个杏仁。不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。
' `6 E( ?/ y2 Z( Z5 g5 O杏仁 温 微辛苦
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。性温，都是针对寒饮去的。再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两）上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
" ^; @3 e, Q4 e, E" }, A0 Z来看组成：
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
7 z- |& F2 z( l半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3:
3 F0 _5 s8 Y. G' G) x1 _2 {, m9 G7 x9 R) [6 I苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：' ~, k9 [1 l+ B( i) w* J
- X6 h4 N# m' k9 m" L半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
/ D0 Z9 J/ {9 {8 A苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
1 l: X, [5 E1 P2 ~$ u0 a半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5  大黄3
. B0 P: }* I1 E' G" N$ d又多了一味大黄。
" C4 K3 \$ h/ s' \7 P& s9 z三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）- Q1 j8 y! e0 ?9 H- k- n
+ h1 T  V3 E5 y, {: \/ ~* T# K平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）$ J$ ]1 U6 V) t0 a# l* l
阴性：大黄（大寒，咸苦）
3 t# Y  J  ^! Y4 c  s( J& W! t四象解析法：
君药：干姜3
' V* h7 A- g+ U# ^; C臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁21 f; R3 L4 a/ j4 n  c) |
! C$ b( D. ~7 \! @! t0 w0 \佐药：茯苓4  甘草3
* R9 k3 F! L$ n+ \1 W3 B" C2 s使药：大黄3
从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。
/ z0 F6 |5 z" z$ v4 ^整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。
9 ^8 c. c! B* Y5 ~1 G& @并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。 那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。
来看条文：38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。   （《金匮要略增补》）
接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。
' F8 R1 s9 [2 n1 d# L- S4 f这是因为热药的作用，导致阳明有热了。“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。我们使用的时候要注意辨证。
% H' T+ A$ \- t2 \7 U* f. G/ c大黄 大寒 咸苦
. w" _+ a% E. M3 x3 t+ @) h( J《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。
最后我们看个小方子收尾。
. N# g+ b! q) e1 g【茯苓杏仁甘草汤】
茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
% X* h- D: A* \; m0 c三才解析法：, n( e6 {! H$ u
: c: c$ B' c2 j阳性：杏仁（温，辛苦）. A5 T0 w( R) J5 g( k
- p- S  s+ c4 z0 S* {平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无6
四象解析法：5 k, T1 w1 h- H/ K) S: Q0 z
君药：杏仁1.5
臣药：无
; H9 R1 H* f) C0 g佐药：茯苓3  甘草1
使药：无
' R; a" X7 n2 b/ [# F: z3 k来看条文：7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。（《金匮要略增补》）
( V. E+ d% f) d: _1 y2 K" o0 {3 C' U“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。1条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。
7 @! {4 g8 i4 z' l/ j# k

YANGGANJU

光明世界

手机看，有很多乱码呢？

wangjizhi

四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的

shiwenhu1981

讲的很系统，

a894818129

学习了