2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

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2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
8 @1 ^+ N$ d' l, g6 @" g5 E本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。首先我们来回顾一个方子：
【苓甘五味姜辛汤】  
" G7 x) |$ C1 j3 s$ n冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。《金匮要略增补》
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
" q, I: d1 E2 ~. g% t) T在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。.
4 Q* m5 f0 q8 h三才解析法：: h1 t" Q9 T4 o, j9 A/ w- A
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）4 u( w# ?& I* F
" q0 m7 M2 t; E4 U" j阴性：无
四象解析法：0 N; V3 v3 a8 _% U" k: B
& e7 Y! r2 k7 E& ~# N% U9 O君药：干姜3# [6 T$ D9 z1 r; X' l( S$ S
臣药：细辛3  五味子2
" B! p% w8 X/ W" l  J佐药：茯苓4  甘草3) f. ]* A4 H9 w  V: M% D: R
" y3 Y  h: D. N5 Y6 Y使药：无
& C& F0 s/ b+ k. R" \此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。
我们今天，从它开始说起。它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。
【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
. E4 p+ n2 V# M: Z  ~2 v2 B+ c" U茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛） 干姜（热，辛）五味子（温，辛甘滋微苦）4 ;平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
) M* F* @' a. I' p* }/ f阴性：无9
6 |  X9 R  S3 E8 }6 E四象解析法：# p* c, t( M( x2 p
( E( @3 X2 a0 y- ]君药：干姜2 4 g/ H& \) I' j+ P
" ~% L1 {  Y8 v1 @2 v臣药：半夏4  细辛3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3+ g& d5 j& x' @! a
: A+ c5 M9 u% a7 ~9 z8 o+ Z9 l使药：无
顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。
  ~& U3 T. g* K; e  g4 N苓甘五味姜辛汤：1 l! }- }( W& H) e& p- O7 T
干姜3  细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：
8 I* {9 S0 R* t+ D" Z, U6 e6 @36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。 （《金匮要略增补》）
恩师说这条叙述上有问题。
$ c9 b  ]# `4 m4 V应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。一个是饮逆，一个是气逆。很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。
9 d( Q. |, U- E3 I0 B半夏 大温 辛甘淡
$ p+ @+ r  L, {《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。
【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖）上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
5 l; T8 O0 x/ P5 M* a' r三才解析法：
. x$ I0 i& z% S5 y% N! y7 b) N. m阳性：半夏（大温，辛） 细辛（大温，辛）杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛） 五味子（温，辛甘滋微苦）! x% V% F3 X9 M0 M5 a, e4 i7 P
( |8 h. N; \5 T平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无$
9 t# p5 q) R" \% Q四象解析法：
君药：干姜3, d8 L9 ?7 D. u' a# ^
臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2* Y4 n! P2 X$ ~3 ]- t
佐药：茯苓4  甘草3' o' D7 _# L! {: @! Q1 @
$ `0 `" K- n4 S: g* ~" P使药：无!
* g! Y5 s0 T# y4 j. d来比较一下：
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
4 H! ]& i- U. j2 E( L# j" C" @半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：; X/ U0 G6 v! h- L' v
# E" q4 G1 g2 S& o. T2 e" F半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
: U2 S: P6 u) D( l( Y- Y然后我们先来看条文：
37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。  （《金匮要略增补》）8
: l3 m4 Y! m7 V8 E吃药之后，呕吐眩晕都停止了。此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。他给加了个杏仁。不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。
1 E! x: t3 O! d7 ~. y: q+ ?4 q! x杏仁 温 微辛苦
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。性温，都是针对寒饮去的。再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】
3 o" K% U8 w6 F0 E# J3 }$ `! J茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两）上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
( b5 B5 ?! m! j) o来看组成：
  c# H& j  }" a1 N( m桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
" F7 g/ i2 S) z  @) h: m5 [6 z半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3:
, Z! j  d1 X1 E" |0 I/ M苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：' ~, k9 [1 l+ B( i) w* J
半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
7 s$ `7 q% q' e7 R4 E; ~4 ?- V; V( H半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5  大黄3
3 P6 H+ k- ]3 H! _$ h: Q又多了一味大黄。
三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）- Q1 j8 y! e0 ?9 H- k- n
. |( k8 W# k& D: I! I# Y$ I3 d平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）$ J$ ]1 U6 V) t0 a# l* l
阴性：大黄（大寒，咸苦）
四象解析法：
君药：干姜3
# k" f$ `% n& k9 z( P8 y, Z臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁21 f; R3 L4 a/ j4 n  c) |
6 I( {# K9 W- d% C" a2 S0 n& s佐药：茯苓4  甘草3
使药：大黄3
从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。
- O  H" t# z' ~$ a/ f. c* q整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。
! H0 G. {* i4 ~, ^7 T并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。 那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。
9 f7 Y9 f; l; O4 k( x8 X来看条文：38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。   （《金匮要略增补》）
/ W% p. G; P, c! F! @2 R& f2 N9 R接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。
这是因为热药的作用，导致阳明有热了。“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。我们使用的时候要注意辨证。
大黄 大寒 咸苦
& W. P/ f  v6 d5 \6 @5 N《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。
4 ?) `  d9 x0 m8 L9 a! K$ K" B最后我们看个小方子收尾。
/ m) ^; m' d  I: ^【茯苓杏仁甘草汤】
: Z, L, W; Y. L) v9 c茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
7 [% [4 J6 p4 B三才解析法：, n( e6 {! H$ u
. j- W2 W9 O# c9 J- G6 b阳性：杏仁（温，辛苦）. A5 T0 w( R) J5 g( k
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无6
四象解析法：5 k, T1 w1 h- H/ K) S: Q0 z
君药：杏仁1.5
臣药：无
( }$ \0 f4 g: a5 j# J! v佐药：茯苓3  甘草1
使药：无
5 }. f5 Z1 G6 M/ X来看条文：7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。（《金匮要略增补》）
“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。1条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。

YANGGANJU

光明世界

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wangjizhi

四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的

shiwenhu1981

讲的很系统，

a894818129

学习了